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1、背景提示发热是血液病常见的伴随症状，发热的原因有多种，按有无病原体侵入分为感染性发热和非感染性发热，其中非感染性又包括吸收热、变态反应性发热及中枢性发热等。对于血液病患者，除了常见的感染性发热外，输血相关性发热、肿瘤热等亦常见，此外中性粒细胞缺乏者亦可伴发热，如何判断血液病患者发热原因，以指导临床早期治疗很重要。近年来，大量临床研究发现，降钙素原作为一种新发现的物质对感染性发热有较好的提示作用。感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性辅助检查血常规白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况CRP敏感性高，特异性不够好，不能反映感染的
2、严重程度。胸部影像胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查“金标准”，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率罗氏罗氏Cobas e601Cobas e601型全自动型全自动电化学发光免疫分析系统电化学发光免疫分析系统医院急诊实验室PCT项目开展平台北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 临床类模板北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 临床类模板降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用指导抗生素使用的一盏明灯内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指标PC
3、T在血液科的应用有效指导抗生素使用且安全PCT临床应用推荐PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指标01在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统PCT 正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMller B.et al.,JCEM 2001PCT 降钙素原局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是，由于机体免疫功能的限制，这些PCT几乎不进入血液循环，因此血中PCT不/轻微升高只有当发生系统性细菌感染时，全身多器官组织生成PCT，此时免疫功能已
4、不能阻止PCT释放入血，此时，PCT会明显升高PCT是判断系统性（全身性）细菌感染的有力工具PCT的生物学特点正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，30PCT30或或4040，或者更高，或者更高，临床在床在经验性性选用抗生素用抗生素时应偏重考偏重考虑阴性菌感染。阴性菌感染。PCT与真菌感染菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症 单单一次一次PCTPCT检测不容易不容易鉴别细菌感染与真菌感染菌感染与真菌感染 连续监测PCTPCT浓度度变化，更容易看出真菌感染化，更容易看出真菌感染时的的变化化规律律PCT检测的假阳性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两
5、天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3（CD3单克隆抗体）,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期(6-12 小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎)PCT检测的影响因素受以下因素影响 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物肾功能严重肾功能受损者中水平较高(肌酐清除率25 mlmin)不受以下因素影响类固醇药物自身免疫性疾病年龄、性別免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染PCT在血液科的应用有效指导抗生素使用且安全02降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2012,21
6、2012,21（9 9）：）：944-951944-951降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951研究一：降钙素原和免疫炎性因子在粒细胞减少的恶性血液病菌血症患者中的临床应用价值对四川大学华西医院 2011 年 3 月 2012 年 10 月确诊为恶性血液病伴发热的 1253 例住院患者进行了回顾性分析，按照严格的纳入排除标准选取 297 例，以血培养作为金标准分为菌血症组和非菌血症组，分析数据，评价诊断效能，根据诊断效能分析(表 4)，PCT 的
7、曲线下面积(AUC)为 0.974(P 005)，明显优于CP(AUC=0681，P 005)、IL-6(AUC=0661，P 0 05)和 SAA(AUC=0605，P 005)，差异具有统计学意义。当 PCT 的 cut-off 值为 106ng/ml 时，灵敏度达 958%，特异度达 921%结论:在恶性血液病中性粒细胞减少合并细菌感染的患者中，血清 PCT 的诊断效能优于传统免疫炎性因子 CP、IL-6、SAA。PCT 可作为预测细菌感染的一个快速可靠的指标，为临床合理使用抗生素、降低死亡风险提供实验室依据。中国实验血液学杂志 Journal of Experimental Hemat
8、ology 2013;21(5):1296 1300研究一：PCT与传统免疫炎性因子 CP、IL-6 和 SAA 的诊断效能评价中国实验血液学杂志 Journal of Experimental Hematology 2013;21(5):1296 1300研究二：降钙素原在血液系统疾病合并发热中的意义方法：方法：分析分析 227 例血液病患者例血液病患者 289 次次发热病程中病程中 PCT 的的浓度特征，度特征，分分别比比较不同不同发热原因、原因、感染部位、感染部位、原原发病患者病患者 PCT 水平的差水平的差别，并分析并分析发热患者粒患者粒细胞水平胞水平对 PCT 的影响。的影响。结果：
9、果：289 次次热程中有明程中有明显感染合并感染合并发热者者 167 例次例次（占（占 56.9%），败血症血症组 PCT浓度度显著高于其他著高于其他组（普通感染（普通感染组、非感染性非感染性发热、不明原因不明原因发热组），普通感染），普通感染组 PCT 浓度又度又显著高于不明原因著高于不明原因发热组（P=0.031）；系系统性感染性感染（呼吸道及消化道感染（呼吸道及消化道感染组）PCT 浓度度显著高于非感染性著高于非感染性发热组；粒粒细胞缺乏胞缺乏组PCT 浓度度显著高于非粒著高于非粒细胞缺乏胞缺乏组（P=0.0368）；高高热组、中等度中等度发热组 PCT 水平与低水平与低热组存在存在显著
10、差著差别（P=0.024，P=0.031）。结论：PCT 浓度与感染度与感染严重程度呈正相关，重程度呈正相关，尤其尤其对于系于系统性感染，性感染，如如败血症等有血症等有较好的提示作用好的提示作用China Journal of Modern Medicine Vol.24 No.1 Jan.2014研究二：降钙素原在血液系统疾病合并发热中的意义China Journal of Modern Medicine Vol.24 No.1 Jan.2014注：P1 为低热组与各组的 P 值，P2 为中等度热组与高热组的 P值。注：P1 为败血症组与各组的 P 值，P2 为普通感染组与各组的 P值，P3
11、 为非感染性发热组与各组的 P 值China Journal of Modern Medicine Vol.24 No.1 Jan.2014败血症组、呼吸道感染组、败血症组、呼吸道感染组、消化道感染组消化道感染组 PCT 水平明显高于非感染性发热组和水平明显高于非感染性发热组和局部感染组，局部感染组，如皮肤软组织感染者；如皮肤软组织感染者；局部感染患者局部感染患者 PCT 水平与非感染病发热水平与非感染病发热组无明显差别组无明显差别研究二：降钙素原在血液系统疾病合并发热中的意义China Journal of Modern Medicine Vol.24 No.1 Jan.2014急性白血病组
12、急性白血病组 PCT 浓度明显高于淋巴瘤组及非感染性发热组，浓度明显高于淋巴瘤组及非感染性发热组，其他组间其他组间 PCT 浓度差异无显著性。浓度差异无显著性。研究二：降钙素原在血液系统疾病合并发热中的意义PCT临床应用推荐03国家指南Germany(德国)nSepsis 诊疗指南nLRTI 诊疗指南France(法国)n急性细菌性脑膜炎使用指南Sweden(瑞典)nSepsis 指南Spain(西班牙)nSEUP（西班牙儿科急诊协会）n把PCT 列入婴儿原因不明发热(FWS)诊断树中USA(美国)n发热评估指南2010-2013，研究证明PCT指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临
13、床应用国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。医院感染管理质量控制指标（2015年版）八、抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。