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1、第1页/共65页目的要求熟悉凝血机制及有关概念掌握DIC的概念、原因与机制及其DIC时的功能代谢改变。熟悉DIC的诱发因素、DIC的发生发展过程。了解DIC的处理原则。第2页/共65页第一节 概述血液凝固血液凝固 定义：定义：血液由流动的液体状态变成不能流动血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。的凝胶状态的过程。一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应第3页/共65页一、机体的凝血功能一、机体的凝血功能（一）凝血系统及其功能（一）凝血系统及其功能第4页/共65页XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTI
2、XaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第5页/共65页血液凝结机制第7页/共65页（1 1）丝氨酸蛋白酶抑制物）丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶抗凝血酶III :III :由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种糖蛋白。由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种糖蛋白。抗凝血酶抗凝血酶IIIIII可以与可以与FIXaFIXa、FXaFXa、FXIaFXIa、FXIIa FXIIa 和和 凝血酶分子中的丝氨酸凝血酶分子中的丝氨酸残基结合，使凝血因子和凝血酶活性中心失活。肝素辅助因子。残基结合，使凝血因子和凝血酶活性中心失活。肝素辅助因子。第11页/共65页肝素肝素
3、：由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的一种粘多糖。由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的一种粘多糖。抗凝机制：抗凝机制：a.a.可与抗凝血酶可与抗凝血酶IIIIII结合，增强抗凝血酶结合，增强抗凝血酶 IIIIII的抗凝作用。的抗凝作用。b.b.还可刺激血管内皮细胞释放组织因子抑还可刺激血管内皮细胞释放组织因子抑 制物和其他抗凝物质来抑制凝血过程。制物和其他抗凝物质来抑制凝血过程。第12页/共65页（2 2）血栓调节蛋白蛋白质）血栓调节蛋白蛋白质C C系统系统PCPC是在肝脏合成，凝血酶使其分解为一个是在肝脏合成，凝血酶使其分解为一个1212个氨基酸组成的活个氨基酸组成的活性肽性肽APCAPC。它可分解。它
4、可分解FVaFVa、FVIIIaFVIIIa，使其灭活。，使其灭活。TMTM是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。结合凝血酶而降低其活性，是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。结合凝血酶而降低其活性，同时大大加强了其激活同时大大加强了其激活PCPC的作用。的作用。第13页/共65页蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的作用与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纤溶刺激纤溶酶原激活酶原激活物的释放物的释放内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶阻碍凝血因子阻碍凝血因子与血小板磷脂与血小板磷脂的结合的结合灭活某些凝血灭活某些凝血因子因子第1
5、4页/共65页（3 3）组织因子途径抑制物）组织因子途径抑制物TFPITFPI（Tissue factor pathway inhibitorTissue factor pathway inhibitor），一种新发现的依赖的），一种新发现的依赖的组织因子复合物的抑制组织因子复合物的抑制物物。由由VECVEC产生，主要作用是抑制产生，主要作用是抑制XaXa、VIIaVIIa。给动物。给动物TFPITFPI，可防止，可防止TFTF和大肠杆菌引起的和大肠杆菌引起的DICDIC。第15页/共65页纤溶系统作用机制纤溶系统作用机制使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅。XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放
6、酶tPAtPA、uPAuPA纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物（FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶各种组织各种组织 ECEC肾脏肾脏内源性凝血系统内源性凝血系统第17页/共65页正常内皮细胞正常内皮细胞分泌抗凝纤溶物质分泌抗凝纤溶物质抗凝作用抗凝作用内皮细胞受损内皮细胞受损分泌组织因子、分泌组织因子、凝血因子等凝血因子等促凝作用促凝作用四、血管内皮细胞在凝血、抗凝中的作用血管内皮细胞在凝血、抗凝中的作用第18页/共65页VECVEC的调节（双重作用）的调节（双重作用）1.VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT-和TM。
7、2.VEC的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子。3.VEC对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤溶。4.VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管。第19页/共65页第二节 凝血与抗凝血功能紊乱一、血栓形成(自学)VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。二、止、凝血功能障碍（自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。三、弥散性血管内凝血第20页/共65页第三节 DICDisseminated intravascular coagulation 由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和凝血因子和血小板被激活血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶，大量促凝物质入血
8、，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的增加，进而微循环中形成广泛的微血栓微血栓。微。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血出血、休克休克、器官功能障碍器官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等等临床表现。是临床常见的临床表现。是临床常见的病理过程病理过程。第21页/共65页DIC常见病因疾病类型 发生例数 百分数 感染性疾病 61 32.1产科意外 34 17.9急性白血病 29 15.3创伤手术 18 9.5肝脏疾病 18 9.5恶性肿瘤 17 8.9其他 13 6.8 第22页
9、/共65页感染性疾病细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病理性心肌炎第23页/共65页肿瘤性疾病消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统白血病泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎第24页/共65页妇产科疾病流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术第25页/共65页创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等第26页/共65页发病机制凝血和抗凝平衡破坏!第27页/共65页XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrin
10、ogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第28页/共65页XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第29页/共65页(一一)组织损伤，激活外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统Tissue Factor组织含量（/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量第30页/共65页XPLTVaXaVThrombinProthr
11、ombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第31页/共65页（二）血管内皮细胞损伤（二）血管内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍 a 胶 原固相激活（内源性凝血系统激活）第32页/共65页内皮细胞损伤为什么会导致内皮细胞损伤为什么会导致DICDIC？感染、内毒素血感染、内毒素血症、症、Ag-AbAg-Ab复合复合物、持续缺血缺物、持续缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和释放反聚集和释放
12、反应，使凝血反应，使凝血反应加剧。应加剧。单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、PMNPMN和和(或或)T)T淋淋巴细胞巴细胞TNFTNF、IL-1IL-1、IFNIFN、PAFPAF、补、补体成分体成分C3aC3a、C5aC5a和和Q2Q2胶原胶原暴露暴露第33页/共65页PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原纤维蛋白原Or vWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/I
13、Ia(11)血小板粘附、聚集的分子机制第34页/共65页第35页/共65页血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板第36页/共65页XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第37页/共65页（三）血细胞大量破坏，血小板激活（三）血细胞大量破坏，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子第38页/共65页XPLTVaXaVThrombinP
14、rothrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第39页/共65页（四）促凝物质入血（四）促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶第40页/共65页第41页/共65页诱发因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病 血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低第42页/共65页单核吞噬细胞功能受损q清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTF的细胞的细胞碎片、碎片、Ag-AbAg-Ab复合物。复合物。q吞噬清除活化了的吞噬清除
15、活化了的凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞碎片等。碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病反复感染或严重肝病第43页/共65页严重肝功能疾病q引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-AbAg-Ab复合复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。物和某些药物等可引起凝血系统激活。q急性肝坏死时可释放大量急性肝坏死时可释放大量TFTF和溶酶体酶和溶酶体酶q（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝
16、的平机体凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。第44页/共65页血液高凝状态q原发性高凝状态原发性高凝状态见于遗传性见于遗传性ATAT、PCPC缺乏症等；缺乏症等；q继发性高凝状态继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。q妊娠后期或老年妊娠后期或老年生理性高凝状态。生理性高凝状态。q酸中毒酸中毒可使可使ECEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍如循环功能障碍)时引时引起血液高凝状态的重要原因。起血液高凝状态的重要原因。第45页/共65页微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时
17、，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。第46页/共65页机体纤溶系统功能降低q高龄高龄吸烟吸烟妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者q临床上不恰当临床上不恰当地使用纤溶功地使用纤溶功能抑制药物能抑制药物第47页/共65页分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板
18、消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液凝固血液凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长3P3P试验阳性试验阳性血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳性试验阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长第48页/共65页临床表现出血器官功能障碍休克贫血第49页/共65页出血广泛、多个部位广泛、多个部位出血，不能用原出血，不能用原发疾病解释；发疾病解释；常伴有常伴有DICDIC的其它的其它临床表现，如休临床表现，
19、如休克等；克等；常规的止血药无常规的止血药无效。效。第50页/共65页DIC出血的发生机制凝血物质被消耗而减少；继发性纤溶亢进；FDP 的形成；血管壁损伤。第51页/共65页器官功能障碍 DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓微血栓形成！形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现累及脏器不同，可有不同的临床表现第52页/共65页心肌心肌第53页/共65页肝肝第54页/共65页肺肺第55页/共65页肾脏肾脏第56页/共65页脑脑第57页/共65页休克回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低第58页/共65页DIC微循环灌流不足休 克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII
20、激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加瘀血激肽释放酶增多激肽增多血浆渗出第59页/共65页微血管病性溶血性贫血microangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemia这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、），其
21、外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。第60页/共65页发生机制第61页/共65页RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）第62页/共65页 DIC血象（裂体细胞）第63页/共65页六、防治原则六、防治原则1、消除病因，治疗原发病2、改善微循环3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4、重建凝血和纤溶 间的动态平衡第64页/共65页感谢您的观看。第65页/共65页