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1、第二十五章第二十五章利尿药及脱水利尿药及脱水(tu shu)药药（diuretics and osmotic diuretics）第一页，共二十页。教学教学(jio xu)目的与要求目的与要求p熟悉利尿药及脱水药的分类及各类的代表药熟悉利尿药及脱水药的分类及各类的代表药p掌握高效能掌握高效能(xionng)及中效能及中效能(xionng)利尿药的作用利尿药的作用机制、用途、不良反应。机制、用途、不良反应。p熟悉低效能利尿药及脱水药的作用、用途。熟悉低效能利尿药及脱水药的作用、用途。第二页，共二十页。第一节第一节 利尿药利尿药 是是一一类类选选择择性性作作用用于于肾肾脏脏，增增加加水水和和电电解
2、解质质的的排排泄泄，从从而而使使尿尿量量增增多多的的药药物物(yow)。临临床床主主要要用用于于治治疗疗各各种种原原因因引引起起的水肿。的水肿。第三页，共二十页。一、肾脏泌尿生理一、肾脏泌尿生理(shngl)及利尿药作用部位及利尿药作用部位（一）肾小球：滤过，生成原尿（血液（一）肾小球：滤过，生成原尿（血液(xuy)中除蛋中除蛋白质及细胞成分）。白质及细胞成分）。（二）肾小管和集合管：是（二）肾小管和集合管：是利尿药作用的部位利尿药作用的部位。1、近近曲曲小小管管：原原尿尿约约2/3的的Na+在在此此重重吸吸收收（Na+通通道道、H+-Na+交交换换、钠钠泵泵）。是是乙乙酰唑胺的作用部位。酰唑
3、胺的作用部位。第四页，共二十页。2、髓髓袢袢升升支支粗粗段段髓髓质质及及皮皮质质部部：原原尿尿约约1/3的的Na+在在此此重重吸吸收收（不不伴伴水水的的重重吸吸收收），是是高高效效能能利尿药的作用部位。利尿药的作用部位。3、远远曲曲小小管管及及集集合合管管：原原尿尿约约1/10的的Na+在在远远曲曲小小管管初初段段由由Na+-Cl-转转运运体体介介导导重重吸吸收收，是是噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药的的作作用用部部位位。远远曲曲小小管管后后段段及及集集合合管管重重吸吸收收原原尿尿约约1/20的的Na+（Na+-K+交交换换(jiohun)），是低），是低效能利尿药的作用部位。效能利尿药的作用部位。机
4、机制制：K+-Na+-2Cl-转转运运体体将将K+，Na+，2Cl-转转入入细细胞胞内内，其其中中Na+（由由Na+-K+-ATP酶酶）、Cl-（经经Cl-通通道道）进进一一步步转转运运至至细细胞胞间间液液，K+则则经经K+通通道道返返回回小小管管腔腔使使其其呈呈正正电电位位，从从而而(cng r)驱驱动动Ca2+、Mg2+重吸收。重吸收。第五页，共二十页。二、常用二、常用(chn yn)利尿药利尿药按效能和作用部位分为三类：按效能和作用部位分为三类：1.高高效效能能利利尿尿药药 主主要要作作用用于于髓髓袢袢升升支支粗粗段段髓髓质质部部和和皮皮质质(pzh)部部，排排钠钠量量占占肾肾小小球球滤
5、滤过过钠钠量量的的23%，如呋塞米等。，如呋塞米等。2.中中效效能能利利尿尿药药 主主要要作作用用于于远远曲曲小小管管初初段段（皮皮质质部部），排排钠钠量量占占肾肾小小球球滤滤过过钠钠量量的的8%，如如噻噻嗪嗪类等。类等。3.低低效效能能利利尿尿药药 主主要要作作用用于于远远曲曲小小管管后后段段和和集集合合管管，排排钠钠量量占占肾肾小小球球滤滤过过钠钠量量的的5%以以下下，如如螺螺内酯、氨苯蝶啶等。内酯、氨苯蝶啶等。第六页，共二十页。（一）高效（一）高效(o xio)利尿药利尿药药理药理1、利尿、利尿可逆结合可逆结合K+-Na+-2Cl-转运体转运体的的Cl-结合部位，结合部位，排出排出(pi
6、 ch)大量近似于等渗尿液及大量近似于等渗尿液及K+，Na+，Cl-，同时，同时，Ca2+、H+、Mg2+排泄增加。排泄增加。远曲小管及集合管部位由于远曲小管及集合管部位由于Na+，促使，促使Na+-K+交换，排交换，排K+。排。排Cl-排排Na+第七页，共二十页。（一）高效（一）高效(o xio)利尿药利尿药2、扩血管：、扩血管：1）扩扩肾肾血血管管增增加加肾肾血血流流量量，可可能能与与增增加加PGs合成合成(hchng)抑制其分解有关。抑制其分解有关。2）扩扩容容量量血血管管，前前负负荷荷（发发生生于于利利尿尿之之前前），降降低低肺肺毛毛细细血血管管通通透透性，利于急性左心衰肺水肿治疗。性
7、，利于急性左心衰肺水肿治疗。第八页，共二十页。（一）高效（一）高效(o xio)利尿药利尿药临床应用临床应用1、重度水肿：心、肝、肾疾病引起、重度水肿：心、肝、肾疾病引起(ynq)且其它药无且其它药无效者。效者。2、急性肺、脑水肿。、急性肺、脑水肿。3、急慢性肾衰。、急慢性肾衰。4、毒物、药物中毒。、毒物、药物中毒。5、高钙血症、高钾血症。、高钙血症、高钾血症。6、急进型高血压、高血压危象、急进型高血压、高血压危象第九页，共二十页。（一）高效（一）高效(o xio)利尿药利尿药不良反应不良反应1、水、电解质紊乱。、水、电解质紊乱。2、耳毒性、耳毒性(d xn)。3、高尿酸血症（重吸收增加所致）
8、。、高尿酸血症（重吸收增加所致）。4、口服出现、口服出现胃肠道反应。胃肠道反应。5、过敏反应。、过敏反应。用药护理要点用药护理要点见教材见教材第十页，共二十页。（二）中效利尿药（二）中效利尿药药理药理1、利尿、利尿 抑抑制制远远曲曲小小管管初初段段Na+-Cl-转转运运体体，排排Na+，Cl-。Na+-K+交换交换，排，排K+。2、抗利尿、抗利尿 排排Na+使使血血浆浆渗渗透透压压降降低低(jingd)而而减减轻轻渴渴感感，饮饮水水减减少少；另另外外，抑抑制制PDE，远远曲曲小小管管及及集集合合管管cAMP，从从而而对对水水的的通通透透性性，水水重重吸吸收收增增加加，排水排水。3、降血压。、降
9、血压。第十一页，共二十页。（二）中效利尿药（二）中效利尿药临床应用临床应用(yngyng)1、轻、中度水肿。、轻、中度水肿。2、尿崩症。、尿崩症。3、高血压。、高血压。4、肾（钙盐）结石。、肾（钙盐）结石。第十二页，共二十页。（二）中效利尿药二）中效利尿药不良反应不良反应1、水、电解质紊乱。、水、电解质紊乱。2、高尿酸及血中、高尿酸及血中BUN。高血糖、高血脂。高血糖、高血脂。3、口服出现、口服出现胃肠道反应。胃肠道反应。4、过敏反应。、过敏反应。用药护理要点用药护理要点(yodin)见教材见教材第十三页，共二十页。（三）低效利尿药（三）低效利尿药1、螺内酯、螺内酯 结构与醛固酮类似，竞争性结
10、合醛固酮受结构与醛固酮类似，竞争性结合醛固酮受体，抑制体，抑制Na+-K+交换，排交换，排Na+保保K+，发挥作，发挥作用依赖于醛固酮存在。用依赖于醛固酮存在。最适合肝硬化腹水、最适合肝硬化腹水、肾病综合症及心衰水肿肾病综合症及心衰水肿。2、氨苯蝶啶、阿米洛利、氨苯蝶啶、阿米洛利 排排Na+（阻滞远曲小管后段及集合管（阻滞远曲小管后段及集合管Na+通道通道(tngdo)，减少，减少Na+重吸收）增加，重吸收）增加，K+向管腔分泌向管腔分泌，排，排H+、Mg2+、Ca2+。第十四页，共二十页。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)药药 脱脱水水药药又又称称渗渗透透性性利利尿尿药药，常常用用药药有
11、有甘甘露露醇醇、山山梨梨醇醇、高高渗渗葡葡萄萄糖糖等等。该该类类药药应应具具备备如如下下特特点点：静静脉脉注注射射后后不不易易(b y)通通过过毛毛细细血血管管进进入入组组织织；易易经经肾肾小小球球滤滤过过；不不易易(b y)被被肾肾小小管管重吸收。重吸收。第十五页，共二十页。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)药药甘露醇甘露醇 Mannitol 临床主要用临床主要用20%的高渗溶液。的高渗溶液。药理药理1、脱脱水水作作用用：口口服服吸吸收收极极少少，产产生生渗渗透透性性腹腹泻泻(fxi)；静静脉脉注注射射后后提提高高了了血血浆浆渗渗透透压压，使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转移移
12、而而产产生生组组织织脱脱水水作作用用，可可降低颅内压和眼内压；降低颅内压和眼内压；2、利利尿尿作作用用：静静脉脉注注射射后后使使循循环环血血容容量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率增增加加，并并减减少少对对NaCl和和水水的的重重吸吸收收。同同时时还还能能扩扩张张肾肾血血管管、增增加加肾肾髓髓质质血血流流量量，使使髓髓质质间间液液Na+和和尿尿素素易易随随血血流流移移走走，降降低低髓髓质高渗区的渗透压而利尿。质高渗区的渗透压而利尿。第十六页，共二十页。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)药药临床应用临床应用1、用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼急
13、性发作或术前降眼压。急性发作或术前降眼压。2、用于急性肾功能衰竭的预防，改善急性肾衰早期的、用于急性肾功能衰竭的预防，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。血流动力学，保护肾小管免于坏死。3、促进毒物排泄（口服、静注）。、促进毒物排泄（口服、静注）。不良反应及应用注意不良反应及应用注意(zh y)见教材见教材第十七页，共二十页。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)药药山梨醇山梨醇 Sorbitol 是是甘甘露露醇醇的的同同分分异异构构体体。作作用用相相似似于于甘甘露露醇醇，但但较较弱弱。价价格格便便宜宜故故常常被被选选用用(xunyng)。葡萄糖葡萄糖 Glucose 临临床床常
14、常用用的的是是50%高高渗渗溶溶液液，由由于于易易被被代代谢谢，作作用用弱弱而而不不持持久久。主主要要用用于于脑脑水水肿肿和和急急性性肺肺水水肿肿的的抢抢救救，一一般般与与甘露醇合用。甘露醇合用。第十八页，共二十页。思考题思考题1、利尿药及脱水、利尿药及脱水(tu shu)药的分类及各类的药的分类及各类的代表药是什么？代表药是什么？2、比较速尿、氢氯噻嗪的作用、应用及不良、比较速尿、氢氯噻嗪的作用、应用及不良反应。反应。3、急性肺水肿用呋塞米治疗时，应如何、急性肺水肿用呋塞米治疗时，应如何使用？使用？第十九页，共二十页。内容(nirng)总结第二十五章利尿药及脱水药。掌握高效能及中效能利尿药的作用机制、用途、不良反应。排Cl-排Na+。1）扩肾血管增加肾血流量，可能与增加PGs合成抑制其分解有关。2、氨苯蝶啶、阿米洛利。脱水药又称渗透性利尿药，常用药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。静脉注射后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。3、促进毒物排泄(pixi)（口服、静注）。3、急性肺水肿用呋塞米治疗时，应如何使用第二十页，共二十页。