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1、 呼吸机常见通气呼吸机常见通气(tng q)模式模式 武汉市中西医结合武汉市中西医结合(jih)医院医院ICU 范学朋范学朋第一页，共六十一页。机械机械(jxi)(jxi)通气的基本概通气的基本概念念一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者或氧合功能障碍的患者(hunzh)支持器械：呼吸机（支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间支持目的：是为治疗原发病争取时间第二页，共六十一页。呼吸机的基本(jbn)构造触发：吸气阀的开放触发：吸气阀的开放触发
2、机制：时间、压力触发机制：时间、压力(yl)、流速、流速第三页，共六十一页。n压力触发，探测到吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于110120msn流速触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于100ms，呼吸功耗较小。n设置(shzh)：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或13L/min。触发(chf)（trigger）第四页，共六十一页。呼吸机的基本(jbn)结构切换切换(qi hun)：吸气阀关闭，呼气阀开放：吸气阀关闭，呼气阀开放切换机制：时间、容量、流量、压力切换机制：时间、容量、流量、压力第五页，共六十一页。机械机械(jxi)(jxi)通气的方式通气的方式n有创
3、正压通气有创正压通气(tng q)（IPPV）n无创通气无创通气n正压通气（正压通气（NPPV）n负压通气负压通气第六页，共六十一页。正压通气正压通气(tng q)(tng q)的病理的病理-生理学效生理学效应应第七页，共六十一页。正压通气正压通气(tng q)(tng q)对通气对通气(tng q)(tng q)功能的功能的影响影响n减少呼吸功：减少氧耗减少呼吸功：减少氧耗/CO2/CO2产出量（产出量（VO2/VCO2VO2/VCO2）n克服阻力克服阻力,为镇静为镇静/肌松保驾肌松保驾n改善改善(gishn)(gishn)肺泡通气：增加分钟通气量肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/(VE)/
4、潮气量潮气量(VT)(VT)PACO2=0.863VCO2/（VT-VD）第八页，共六十一页。正压通气对换气正压通气对换气(hun q)(hun q)功能的影功能的影响响n改善氧合：提高改善氧合：提高PaOPaO2 2或或DODO2 2n减少氧耗：降低呼吸功和自主减少氧耗：降低呼吸功和自主(zzh)(zzh)分钟通气量分钟通气量n提高吸氧浓度提高吸氧浓度(FiO(FiO2 2)n呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)：增加呼气末肺容积（：增加呼气末肺容积（EELVEELV）n延长吸气时间延长吸气时间(T(TI I)：增加吸气末肺容积（：增加吸气末肺容积（EILVEILV）第九页，共六十一
5、页。对循环系统对循环系统(xnhun xtng)(xnhun xtng)的影响：心肺交互的影响：心肺交互作用作用n胸内压变化胸内压变化n静脉回流障碍：前负荷静脉回流障碍：前负荷n肺容积变化肺容积变化n心脏及大血管受压（类心包填塞心脏及大血管受压（类心包填塞(tin si)(tin si)）n肺血管受压，右心负荷增加肺血管受压，右心负荷增加 COCO，BPBP第十页，共六十一页。对循环系统的影响对循环系统的影响(yngxing)(yngxing)：心肺交互作用：心肺交互作用n气道压力气道压力n肺的力学性质肺的力学性质(xngzh)(xngzh)n前负荷前负荷 n心脏的功能状态心脏的功能状态p健康
6、心脏：主要与前负荷有关健康心脏：主要与前负荷有关 p心功能不全：心功能不全：?第十一页，共六十一页。正压通气正压通气(tng q)(tng q)对氧输送量（对氧输送量（DODO2 2）的影响）的影响DO2DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平由呼吸、循环和血红蛋白水平(shupng)(shupng)共同决共同决定定 DODO2 2 =CaO=CaO2 2 CO CO (CaO(CaO2 2=HbSaO=HbSaO2 21.34+PaO1.34+PaO2 20.0031)0.0031)DODO2 2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统兼顾呼吸与
7、循环系统第十二页，共六十一页。呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)(xinggun)肺损伤（肺损伤（VALIVALI）肺气压伤（肺气压伤（barotrauma）肺容积肺容积(rngj)伤（伤（volutrauma）气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关过大）有关肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（肺生物伤（biotrauma）第十三页，共六十一页。肺气压肺气压(qy)(qy)伤的表现形式：肺泡外气体伤的表现形式：肺泡外气体n肺间质气肿肺间质气肿(PIE)(PIE)n纵隔气肿纵隔气肿n皮下气肿皮下气肿n气胸气胸n其他：心包其他：心
8、包(xnbo)(xnbo)和腹膜后积气，气体栓塞和腹膜后积气，气体栓塞第十四页，共六十一页。发生发生(fshng)气压伤的高危因素气压伤的高危因素n患者相关因素患者相关因素(内因内因)n基础疾病基础疾病,病程病程,性别性别,年龄，年龄，n机械通气相关因素机械通气相关因素(外因外因(wiyn)(wiyn)n通气参数通气参数,模式模式,通气时间，通气时间，第十五页，共六十一页。发生气压发生气压(qy)伤的高危因素：伤的高危因素：ARDSn“小肺小肺”n不均一性不均一性第十六页，共六十一页。发生气压伤的高危因素发生气压伤的高危因素(yn s)：重症肺炎：重症肺炎 吸入性及细菌性吸入性及细菌性n病变不
9、均一病变不均一,小肺小肺n组织组织(zzh)(zzh)破坏破坏Chest 72:141144第十七页，共六十一页。发生气压伤的高危发生气压伤的高危(o wi)因素：通气相因素：通气相关关n肺过度膨胀（取决于肺过度膨胀（取决于跨肺压跨肺压）是形成气）是形成气压伤的主要原因压伤的主要原因(yunyn)(yunyn)n肺泡压肺泡压平台压平台压：PEEPPEEP与与VTVTn胸腔压：胸腔压：胸肺弹性胸肺弹性与与自主呼吸自主呼吸第十八页，共六十一页。发生气压伤的高危因素发生气压伤的高危因素(yn s)：高平台压：高平台压/大大VTnBousarsar总结总结1976年年-1999年与肺气压伤有关的年与肺
10、气压伤有关的224项研究项研究(ynji)n当当Pplat35cmH2O，肺气压伤，肺气压伤15，与，与Pplat无相无相关，与原发病有关关，与原发病有关n当当Pplat35cmH2O，肺气压伤，肺气压伤15，随，随Pplat升高，肺气压伤发生率增加升高，肺气压伤发生率增加Intensive Care Med(2002)28:406413第十九页，共六十一页。各种各种(zhn)(zhn)通气模式的定义及其特点通气模式的定义及其特点 机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通点：
11、由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。来切换。“触发触发”可由机器定时（控制通气）或有患可由机器定时（控制通气）或有患者用力者用力(yng l)来启动（辅助、支持或自主通气）。来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。（流量可变）来进行。“切换切换”一般是靠设置容量、一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓时间或流量来进行。所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不就是指令，辅
12、助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合同组合 第二十页，共六十一页。由机器和患者控制时相的变化特殊结合由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义来定义(dngy)呼吸类型呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令指令(zhlng)（控制）（控制）机器机器 机器机器 机机器器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者第二十一页，共六十一页。一、辅助一、辅助(fzh)通气（通气（Assisted Ventilation AV）n AVAV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力是在患者吸气用力时依靠气道
13、压的降低（压力是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变触发）或流量的改变触发）或流量的改变触发）或流量的改变(gibin)(gibin)（流量触发）来触发，触（流量触发）来触发，触（流量触发）来触发，触（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。吸气和呼气时间将气体传送给患者。吸气和呼气时间将气体传送给患者。吸气和呼气时间将气体传送给患者。第二十
14、二页，共六十一页。n 正确应用正确应用正确应用正确应用AVAV的关键是恰当预设潮气量和触发的关键是恰当预设潮气量和触发的关键是恰当预设潮气量和触发的关键是恰当预设潮气量和触发(chf)(chf)灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发通气过度。压力触发通气过度。压力触发通气过度。压力触发(chf)(chf)敏感度一般设置于敏感度一般设置于敏感度一般设置于敏感度一般设置于-0.5-0.5至至至至-1.5cmH1.5cmH2 2OO水平，
15、采用流量触发时设置触发敏感度水平，采用流量触发时设置触发敏感度水平，采用流量触发时设置触发敏感度水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min13L/min 。第二十三页，共六十一页。二、控制二、控制(kngzh)通气（通气（Controlled Ventilation CV）n CV又称指令通气，呼吸机以预设频率又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主机完全代替患者的自主(zzh)呼吸。换句话呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸量、吸呼
16、时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。第二十四页，共六十一页。无吸气触发，压力上升前无反向无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明间）一致，表明(biomng)为时间指令性为时间指令性通气。通气。控制控制(kngzh)通气通气CV第二十五页，共六十一页。n（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。n（2）
17、可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。n（3）为心肺功能储备差的患者提供为心肺功能储备差的患者提供(tgng)最大呼吸最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CV主要主要(zhyo)用用于：于：第二十六页，共六十一页。n（4）在实施在实施“非生理性非生理性”特殊通气方式，如反比特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采脑损伤时，为减少脑血流和降低
18、颅内压故意采用的过度通气等。用的过度通气等。n（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、应性、PEEPi、潮气末、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只浓度、呼吸功等，只有在有在CV控制通气时测定控制通气时测定(cdng)才准确可靠。才准确可靠。第二十七页，共六十一页。三、辅助三、辅助(fzh)控制通气（控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）n nA-CVA-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容模式大多以容量转换型通气来实行，应用容模式大多以容量转换型通气来实行，应用容模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换量转
19、换量转换量转换A-CVA-CV时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发敏感度、潮气量（V VT T）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。型。型。型。n n近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CVA-CV。此时需预设的呼吸机参数此时需预设的呼吸机参数此时需预设的呼吸机参数此时需预设的呼吸机参数(cnsh)
20、(cnsh)有：触发敏感度、有：触发敏感度、有：触发敏感度、有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（压力水平、吸气时间（压力水平、吸气时间（压力水平、吸气时间（TiTi）和通气频率（备用频率）和通气频率（备用频率）和通气频率（备用频率）和通气频率（备用频率）。第二十八页，共六十一页。在每次压力在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明明(shumng)每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（用流量触发（flow-by)，
21、可使负向拐弯波减小，说明，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。流量触发可减小患者的触发功。辅助辅助-控控制制(kngzh)通气通气 A-CV第二十九页，共六十一页。四、间歇四、间歇(jin xi)指令通气（指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）n n 大多数呼吸机的大多数呼吸机的大多数呼吸机的大多数呼吸机的IMVIMV模式，指令通气以容量切模式，指令通气以容量切模式，指令通气以容量切模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量换方式来实现，此时需预设：潮气量换方式来实现，此时需预设：潮气量换方式来实现，此时需预设：潮气
22、量（V VT T）、流、流、流、流速速速速(li s)(li s)或（和）吸气时间或（和）吸气时间或（和）吸气时间或（和）吸气时间（TiTi）、指令通气频率、指令通气频率、指令通气频率、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、来实行指令通气。此时需预设：压力水平、来实行指令通气。此时需预设：压力水平、来实行指令通气。此时需预设：压力水平、TiTi、指令通气频率及触发敏感度。指令通气频率及触发敏感度。指令通气频率及触发敏
23、感度。指令通气频率及触发敏感度。第三十页，共六十一页。呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力）呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的令通气的 输送不管患者的吸气用力输送不管患者的吸气用力(yng l)情况，故情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。正压代表呼气。间歇间歇间歇间歇(jin(jin xi)xi)指指指指令通令通令通令通气气
24、气气IMVIMV第三十一页，共六十一页。IMV的缺点的缺点(qudin)(qudin)n 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。回路阻力做功。回路阻力做功。回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应如果通过功能不佳的按需阀持久应如果通过功能不佳的按需阀持久应如果通过功能不佳的按需阀持久
25、应用用用用IMVIMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化环功能恶化环功能恶化环功能恶化(hu)(hu)。为了克服呼吸机回路的阻力，可加。为了克服呼吸机回路的阻力，可加。为了克服呼吸机回路的阻力，可加。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用用用用5cmH5cmH2 2OO的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。第三十二页，共六十一页。五、五、同步同步(tngb)间歇指令通气间歇指令通气（SIMV）第三十三页，共六十一页。SIMV时典型(dinx
26、ng)的压力图第三十四页，共六十一页。在进行在进行SIMV时，让指令通气的输时，让指令通气的输送与患者送与患者(hunzh)的吸气用力同步。故在的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者指令通气压力上升前常有患者(hunzh)吸吸气用力引起的负向拐弯波气用力引起的负向拐弯波同步间歇同步间歇(jin xi)指令通气指令通气SIMV第三十五页，共六十一页。SIMV的优点的优点(yudin)n降低平均气道压；降低平均气道压；n呼吸呼吸(hx)肌的连续应用，使呼吸肌的连续应用，使呼吸(hx)肌功能得到肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸维持和锻炼，避免呼吸(hx)肌萎缩，有利于适时脱肌萎缩，有利于适时脱
27、机；机；改善改善V/Q比例；比例；n应用应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；对镇静剂的需要；第三十六页，共六十一页。增加患者的舒适感；增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少能较好维持酸碱平衡，减少(jinsho)呼吸性碱呼吸性碱中毒的发生；中毒的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。具有预设指令通气水平的安全性。第三十七页，共六十一页。n 临床上应用临床上应用IMV和和SIMV，主要是在，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸
28、之间的过渡。此外吸之间的过渡。此外(cwi)，在很多情况，在很多情况下，下，IMV和和SIMV也已作为长期通气也已作为长期通气支持的标准技术。支持的标准技术。第三十八页，共六十一页。SIMV+ASBSIMV+ASBFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled第三十九页，共六十一页。六、指令六、指令(zhlng)每分钟通气（每分钟通气（Mandatory Minute Ventilation MMV）n 呼吸机按预定每分通气量给患者呼吸机按预定每分通气量给患者(hunzh)通气。如果患者通气。如果患者(
29、hunzh)自主呼吸低于预设自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。气不足的发生。第四十页，共六十一页。应用应用(yngyng)(yngyng)MMV的主要危险的主要危险n 有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不
30、能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧不足，从而导致缺氧(qu yn)和二氧化碳潴和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。第四十一页，共六十一页。七、持续七、持续(chx)(chx)气道正压（气道正压（CPAP）/呼气呼气末正压（末正压（PEEP）第四十二页，共六十一页。呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图水平。注意本图(bn t)中每次通气没有触发中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地波，通气压力逐渐上
31、升至峰压后成指数地降至降至PEEP水平，故图中显示的为容量控水平，故图中显示的为容量控制通加制通加PEEP。呼气呼气(h q)末正末正压压PEEP第四十三页，共六十一页。为自主呼吸患者提供持续气道正为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力形。向上的压力(yl)代表呼气。所有代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。呼吸周期均在正压范围内。持续持续(chx)气道正压气道正压CPAP第四十四页，共六十一页。CPAPn触发：与病人同步n送气目标(mbio)：不定，由病人控制n切换：由病人控制压力(yl)流速(li s)第四十五页，共六十一页。
32、CPAPCPAPTime(sec)Time(sec)CPAP levelFlowL/mPressurecm H2OVolumemL第四十六页，共六十一页。CPAP/PEEP的作用的作用(zuyng)：n增加肺泡内压和功能残气量，使增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减减少，有利于氧向血液内弥散；少，有利于氧向血液内弥散；n使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；的通畅；n对容量和血管外肺水的肺内分布产生对容量和血管外肺水的肺内分布产生(chnshng)有利有利影响；影响；n改善改善V/Q的比例；的比例；n增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺
33、应性，减少呼吸功。第四十七页，共六十一页。应用应用(yngyng)PEEP的副作用的副作用n 增加气道峰压和平均气道压，减少回增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加气道峰压增加VALI的危险。因为应用的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意适应证，并注意(zh y)选择最佳选择最佳PEEP水平。水平。第四十八页，共六十一页。最佳最佳(zu ji)PEEP的选择常用的方法的选择常用的方法n
34、n（1 1）先给先给先给先给35cmH35cmH2 2OO的的的的PEEPPEEP，以后，以后，以后，以后(yhu)(yhu)逐渐增逐渐增逐渐增逐渐增加，直至达加，直至达加，直至达加，直至达FiOFiO2 20.60.6时时时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的最时的最时的最时的最低低低低PEEPPEEP 。若。若。若。若PEEPPEEP达达达达15cmH15cmH2 2OO仍达不到目标值，仍达不到目标值，仍达不到目标值，仍达不到目标值，需再增加需再增加需再增加需再增加PEEPPEEP水平，即可能因过多降低心输出量而水平，即可能因过多降低心输出量而水平，即可能因过多降低心输出量而水
35、平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。n n（2 2）逐步增加逐步增加逐步增加逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的PEEPPEEP水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳PEEPPEEP；n n（3 3）对对对对ARDSARDS患者可应用患者可应用患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，加用略高于低曲线，加用略高于低曲线，加用略高于低曲线，
36、加用略高于低拐点的拐点的拐点的拐点的PEEP PEEP。第四十九页，共六十一页。八、压力支持八、压力支持(zhch)通气（通气（PSV）n 提供的气流方式可与患者的吸气流速提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整自主呼吸能力改变调整PS水平水平(shupng)，提，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。减少气压伤等机械通气的并发症。第五十页，共六十一页。PSVPSVTime(sec)流速
37、流速(li s)L/m压力压力(yl)cm H2O容量容量(rngling)mL设置压力设置压力设置压力设置压力病人触发，流速切换，压力限制病人触发，流速切换，压力限制流速切换第五十一页，共六十一页。PSV流速/时间(shjin)双切换Flow100%100%timetimeLeak35%35%25%25%压力支持通气的流速、时间双切换功能，彻底解决漏气等情况下出现的吸呼切换困难。时间切换点可调第五十二页，共六十一页。每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己正压，通气频率由患者自己(zj)决定，潮气量取决于压力决定，潮
38、气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。以后，成指数减至基线。压力压力支持支持(zhch)通气通气PSV第五十三页，共六十一页。PSV的主要的主要(zhyo)缺点缺点n 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加时，如不及时增加PS水平，就不能保证水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速病情在短期内可能迅速(
39、xn s)变化者应慎变化者应慎用用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用不稳定的患者也应避免应用PSV。第五十四页，共六十一页。九：Biphasic/APRVn两相压力分别称为 PH及 PLn两相压力相对(xingdu)应的时间称为 TH 和TLn高、低压的交替转换可与病人的呼吸同步n病人自主呼吸时进行同步触发n无自主呼吸时由双相压力定时设置来决定相关参数PT同步切换PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切换第五十五页，共六十一页。当高压相时间和低压相时间的设置与常规(chnggu)“I:E 比”一致时，称其为“Biphasic”或“BiPAP
40、”P第五十六页，共六十一页。当所设置的高压相时间远远大于低压(dy)相时间时，称其为“气道压力释放通气（APRV）”POxygenationCO2 Elimination第五十七页，共六十一页。十：PRVC：压力(yl)调节容量控制通气采用压力控制通气的送气方式(fngsh)兼顾容量控制通气的容量保证特点第五十八页，共六十一页。PRVCPRVC 试验呼吸(hx):n激活PRVC后的1st 呼吸以容量控制、减速波的方式通气，自动设置 40ms 吸气暂停。n由 40ms 平台期所测得的压力，即作为第二次送气的压力，设置容量即为目标容量.n压力调节每次不超过3cmH20.第五十九页，共六十一页。其它(qt)特殊模式nSIGNnAUTOFLOW第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结呼吸机常见通气模式。压力触发，探测到吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于110120ms。切换：吸气阀关闭，呼气阀开放。呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）。CO，BP。DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统。基础疾病,病程,性别(xngbi),年龄，。在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。AUTOFLOW第六十一页，共六十一页。