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1、骨伤科手术学辽宁中医药大学 骨二科第一页，共三十三页。胡兴山原辽宁中医学院附属医院骨科主任、教授、硕士生导师、骨伤专业办公室主任、原中国中西医结合学会辽宁省分会(fn hu)中西医结合骨伤委员会主任委员、中国骨伤中医正骨中国中医骨伤科杂志编委中医骨伤科发展史 主编第二页，共三十三页。刘元禄主任医师 教授 硕士及博士生导师、全国著名中医专家、辽宁省中西医学会骨伤科分会主任委员(wiyun)、辽宁省中医药学会常务理事 中国中医药学会骨伤科分会理事、中国高等中医院校骨伤科教育研究会理事、辽宁省中医药学会理事、中医正骨、辽宁中医学院学报编委、辽宁省医疗事故鉴定委员会委员 第三页，共三十三页。第四页，共
2、三十三页。导导 言言一、概述一、概述（一）定义：研究人体脊柱、四肢骨与关节及软组织损（一）定义：研究人体脊柱、四肢骨与关节及软组织损 伤、筋伤、骨病的手术治疗的一门学科。伤、筋伤、骨病的手术治疗的一门学科。（二）内容（二）内容 17 章章 骨伤科手术学基础骨伤科手术学基础 814章章 特殊手术特殊手术 1319章章 四肢各部位及脊柱局部解剖、手术四肢各部位及脊柱局部解剖、手术 （三）特点（三）特点 1、实践性强、实践性强 切开、止血、结扎切开、止血、结扎(jiz)、缝合等基本操作多。、缝合等基本操作多。2、规律性强、规律性强 局解及入路。局解及入路。3、发、发 展展 快快 内固定材料及手术器械
3、。内固定材料及手术器械。第五页，共三十三页。春秋战国(chn qi zhn u)(chn qi zhn u)时代黄帝内经黄帝内经(hun d ni jn)截趾术截趾术-脱痈脱痈砭石、铍针砭石、铍针-疵痈疵痈 （化脓性膝关节炎）（化脓性膝关节炎）第六页，共三十三页。汉 代 麻沸散 曼曼陀陀罗罗花花1 1斤斤 生生草草乌乌、香香白白芷芷(b bi iz zh h)当当归归、川川芎芎各各4 4钱钱 南南天天星星1 1钱钱第七页，共三十三页。隋 代创口异物清除(qngch)(qngch)清创术用线缝连碎骨 骨折内固定术外伤性肠断裂 肠吻合术第八页，共三十三页。唐 代仙授理伤续断秘方仙授理伤续断秘方切开
4、复位手术治疗(zhlio)(zhlio)骨创伤第九页，共三十三页。元 代世医世医(shy)(shy)得效方载骨科手术器械：得效方载骨科手术器械：钳、凿、刀、钳、凿、刀、剪、桑白皮线。剪、桑白皮线。第十页，共三十三页。明 代对对脱脱疽疽的的手手术术，主主张张先先在在患患趾趾上上方方“拈拈线线缠缠扎扎”，继继用用“利利刀刀顺顺节节取取患患指指(趾趾)”；陈陈氏氏倡倡导导脓脓成成切切开开，位位置置宜宜下下，切切口口够够大大，腐腐肉肉不不脱脱(b b t tu u)则则割割，肉肉芽芽过过长长则则剪剪；善善于于应应用用刀刀针针手手术术及及腐腐蚀蚀药药；骨骨痈痈“化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎”的的临临床床(l
5、 l n n c ch hu u n n)表表现现-死死骨骨形形成成后后慢慢性性期期的的局局部部表表现现、死死骨骨出出尽尽才才能能愈愈切切开开清清除除死死骨骨的的手手术术疗疗法法。绳绳、绢绢袋袋作作止止血血带带，缚缚扎扎四四肢肢止止血血-肢肢体体创创伤伤大大出出血血的的止止血血方方法法。第十一页，共三十三页。清 代止血带应用止血带应用(yngyng)(yngyng)于截肢术于截肢术江考卿江考卿“即以别骨填接即以别骨填接”-植骨术植骨术第十二页，共三十三页。三、正确认识手术疗法（一）重要性：但非惟一手法。(二)损伤性：严格掌握(zhngw)手术指征“能中不 西，先中后西，中西结合。”（三）风险性
6、：麻醉；术中；术后。（四）集体性：第十三页，共三十三页。四、学习(xux)(xux)要求（一）掌握三基-基本理论、基本技能、基本操作（二）逐步积累-手术的适应症、术前准备、术中 注意事项、术后处理等（三）多看，多练，多实践附参考书临床骨科局部解剖学 郭世绂 天津科技出版社 2坎贝尔手术学 四版 实用(shyng)解剖图谱 骨科手术学王桂生人民卫生出版社第十四页，共三十三页。术前准备(zhnbi)(zhnbi)（以选择性手术为例）一.术前讨论手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲 方法 灭菌消毒：消毒，包
7、扎术区 备皮范围：脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线 胸:乳头到髂嵴 腰:腋窝到骶尾 四肢 上肢:肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线 肘:肩峰到腕 前臂:上臂中部到手 手部:肘到手指 下肢 髋:肋弓到膝,过中线 大腿(dtu):髋到小腿中部 小腿:腹股沟到踝 第十五页，共三十三页。术前准备(zhnbi)(zhnbi)（以选择性手术为例）一.术前讨论手术指征；手术方式(fngsh)；术前，术中注意事项；应急措施二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲 方法 灭菌消毒：消毒，包扎术区 备皮范围：脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线 胸:乳头到髂嵴
8、 腰:腋窝到骶尾 四肢 上肢:肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线 肘:肩峰到腕 前臂:上臂中部到手 手部:肘到手指 下肢 髋:肋弓到膝,过中线 大腿:髋到小腿中部 小腿:腹股沟到踝 第十六页，共三十三页。无菌操作(cozu)(cozu)一，消毒(皮肤灭菌)(1)区域:切口周围15cm的区域（普外）同备皮区域（骨科）（）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，酒精（）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒（）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端二，铺巾（）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。（2）巾的种类(zhngli)：刀巾，中单
9、，大单，孔巾（剖腹单）（3)常见部位三，保护切口（1）术肢套无菌棉织套或缝皮帕（2）切口部位贴无菌透明膜四，手术人员无菌操作规划第十七页，共三十三页。术后处理(chl)(chl)l一.全身l（一）观察生命体征至平稳（床旁监护仪）l（二）继续输液维持血容量l（三）常规应用止痛剂l（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸l（五）麻醉反应l二.局部l（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）l（二)观察患肢血循环及感觉运动功能l（三）及时拔出引流(ynli)条l（四）防止固定物压迫l（五）抬高患肢l三.术后医嘱（一）观察生命体征至平衡：测BP,P,R（二）度冷丁50mg肌注，必要时（三）液体及抗菌素（四）恢复进
10、食时间第十八页，共三十三页。1.开放性骨折(gzh)(gzh)的分类（Gustilo）三型分类法 1型 2型 3型ABC创口大小1cm以内1cm以内污染程度轻度中度严重污染软组织损伤轻度中度广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经骨折部可被覆盖骨折部需植皮覆盖损伤动脉需缝接皮肤压挫伤无轻度中度骨折类型横型短斜型粉碎骨折严重粉碎骨折第十九页，共三十三页。2.开放性骨折(gzh)(gzh)的三度分类法l1度：创口15cm软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤第二十页，共三十三页。清创术l一.损伤部位l1.上肢:手部及前臂较多见，上臂，肩部次之l2.下肢：足部及小腿多见，大腿次之l二.损伤类型l
11、1.碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染(wrn)重l2.穿破伤：断端多回缩，有潜在危险l3.撕脱伤：组织缺损，挛缩l4.切剖伤：伤口整齐，污染轻l三.术前检查l1.生命体征是否平稳l2.有无合并脏器损伤l3.有无多发性损伤l4.患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红l5.患肢远端感觉第二十一页，共三十三页。清创术四.手术步骤（一）.清洁创面 1.冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮 2.刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗3次 3.冲洗：23双氧水，NS冲洗（二）.清除创伤组织(zzh)重新洗手后，消毒铺巾 1.扩创：1型开放性骨折尤需注意 关节：非关节：沿纵轴 2.清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再
12、用双氧水，NS冲洗 3.缝合：（1）深筋膜：可不缝合 （2）皮肤：一期：伤后68H手术，污染轻 延期：污染重者，仅部分缝合，47日后炎症消退再缝 二期：污染重，超过10h手术，敞开创口，待炎症消退再缝 第二十二页，共三十三页。清创术五.手术要点1.彻底切除受创组织：如脂肪(zhfng)，肌肉2.尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经3.双氧水反复冲洗4.常规放置引流物5.无张力缝合6.根据清创时限，伤情确定缝合方式7.及时使用第二十三页，共三十三页。清创术六.术后处理1.固定骨折：石膏托2.抬高患肢3.更换敷料：术后第一日更换1次，然后(rnhu)至术后45日 更换。如敷料被分泌物浸透，应
13、立即更换。第二十四页，共三十三页。l七.AO组织治疗开放性骨折的四项原则l1.应用内固定或外固定一期稳定骨折端l2.强调分步清创和对伤口的充分灌洗l3.开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口l4.入院(r yun)后立即应用抗生素第二十五页，共三十三页。(二).AO理论与方法(fngf)(fngf)的进展：成立于成立于19581958年，由年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立（一）AO组织初期的目标，原则，技术1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复。西医原有的骨折治疗方法是在华琼“绝对静 止，广泛固定”的原则指导下，采用内固定 牢固(log)
14、的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢 体制动的时间长（36月），并发症（如关节 强直、肌萎、骨质疏松、压疮、功能恢复差等 骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈 合，功能未康复）第二十六页，共三十三页。(二).AO理论与方法(fngf)(fngf)的进展2.理论：（1）生命在于运动，运动即是生命。强调(qing dio)运动在创伤治疗中的重要性，可 视为生命的一部分（2）功能性康复。即骨折愈合时肢体功能即应恢复第二十七页，共三十三页。(二).AO理论与方法(fngf)(fngf)的进展3.原则：（1）骨折处严格的解剖复位（2）骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何 外固定）（3）伤肢早期无痛
15、性功能锻炼（4）骨折直接(zhji)愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂 新生骨充填骨折端间微小间隙内直接成骨 再塑形而形成与折端？第二十八页，共三十三页。(二).AO理论(lln)(lln)与方法的进展4.技术(jsh)：（1）直接复位切开复位 （2）断端间加压 偏心类的固定模式（加压钢板-机械加 压和动加压、功能锻炼加压）固定 轴心类的固定模式（加压交锁髓内钉）第二十九页，共三十三页。(二).AO理论与方法(fngf)(fngf)的进展5.弊端应力(yngl)遮挡，软组织外套血运破坏（1）钢板的骨皮质血运破坏严重（2）骨折愈合受影响（3）内固定取出发生再骨折第三十页，
16、共三十三页。AO理论与方法(fngf)(fngf)的进展：BO生物学固定1.理论和目标未变2.原则有修正和发展：（1）更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张 用钢丝捆扎折块）（2）从严格解剖复位(f wi)到维持长度，对线，控制旋转的转变（3）从追求直接愈合到间接愈合的改变（4）从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处 血运破坏和减少应力遮挡）（5）从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变第三十一页，共三十三页。AO理论与方法的进展(jnzhn)(jnzhn)：BO生物学固定3.技术方面（1）提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器
17、 等，少用钳夹，撬拨操作（2）生物学钢板 有限接触性动力加压钢板（LCDCP）仍是表面接触，仅面积减小为 点式接触（PCFix）：非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积 固定螺钉不穿过固定测皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱，尺，桡骨骨折（3）长骨(chngg)骨折广泛应用带锁髓内针为长骨(chngg)干骨折内固定的方向，有取代钢板 的可能。因为 1、高强度钢板应力遮挡，无法解决;2、“软”的弹性塑料板可消除应力遮挡，但与骨更加“贴附”，增加了板下方 骨皮质的破坏 髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大 髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好）第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结骨伤科手术学。骨科手术学王桂生人民卫生出版社。感染切口自周围向切口消毒。（）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体。（一）观察生命体征至平衡：测BP,P,R。（1）生命在于运动，运动即是生命。压和动加压、功能锻炼加压）固定。（3）从追求直接愈合到间接愈合的改变。非表面(biomin)接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积。（软组织套血运好）第三十三页，共三十三页。