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1、常见(chn jin)皮肤病 北京协和医院皮肤科朱 铁 山第一页，共四十九页。荨蔴疹荨蔴疹本病是一种常见的皮肤粘膜过敏性疾患特征(tzhng)表现为具有剧痒的一过性局限性水肿性发疹15%20%的人一生中至少发作一次形态学诊断第二页，共四十九页。病 因w复杂(fz)多样w常见病因 （一）外源性 1 食物：蛋白质类多见，少见的过敏原：水果 2 药物：药疹中的一型 3 吸入物：花粉，动物皮毛 4 物理因素：冷，热，机械因素：划痕，压迫，日光，5 昆虫叮咬第三页，共四十九页。病 因（二）内源性1 感染 细菌：急性扁桃体炎，咽炎 病毒：病毒性肝炎前驱期，传染性单核细胞增生症，柯萨奇病毒感染2 内科疾病：
2、SLE，类风湿关节炎，淋巴瘤 慢性病：慢性胃炎，胆囊炎3 精神因素，内分泌改变：精神紧张，感情冲动，月经(yujng)，妊娠4 遗传因素：家族性冷性荨蔴疹w有时病因很难确定，特别是慢性荨麻疹第四页，共四十九页。发病(f bng)机理w结局：血管扩张，通透性增加，血浆渗透到皮下或粘膜(zhn m)，形成风团w主要的化学介质：组胺第五页，共四十九页。发病(f bng)机理w变态反应性：A 主要是型变态反应，IgE抗体介导 B 输血引起的荨蔴疹为型变态反应，IgG介导 C血清病型荨蔴疹为型变态反应，免疫复合物 沉积w非变态反应性：其它引起体内(t ni)肥大细胞刺激，释放组胺，乙酰胆碱，5-羟色胺等
3、炎性介质所致,药物，昆虫毒素第六页，共四十九页。临床表现w皮肤表现：风团 A 瘙痒 B 突然出现(chxin)C 数小时消退，一般不超过24小时第七页，共四十九页。图片(tpin)第八页，共四十九页。临床表现w粘膜 喉头粘膜：呼吸困难，窒息 胃肠粘膜：腹通，绞痛：胃肠型荨蔴疹w全身症状(zhngzhung)：乏力，恶心，头晕，心率加快，脉率细速，少尿 第九页，共四十九页。分类(fn li)病期1月，反复迁延：慢性荨蔴疹第十页，共四十九页。特殊(tsh)类型w皮肤(p f)划痕症w寒冷性荨蔴疹w胆碱能性荨蔴疹第十一页，共四十九页。皮肤(p f)划痕症 患者对外来较弱的机械(jxi)刺激引起的生理
4、性反应增强，于皮肤产生风团皮疹，部分荨蔴疹患者阳性，或以此单独存在第十二页，共四十九页。寒冷(hnlng)性荨蔴疹w浸入冷水或接触寒冷处，数分钟内发生局部的水肿和风团，冰块实验阳性。w67%原发性w5%家族(jiz)性：家族(jiz)性寒冷性荨蔴疹：显性遗传病，w 继发性：冷球蛋白血症，冷纤维蛋白原血症，冷溶血素症，梅毒，结缔组织病第十三页，共四十九页。胆碱能性荨蔴疹 因运动，摄入热的食物，出汗及情绪激动(jdng)等使胆碱 能神经发生冲动而释放乙酰胆碱，促使嗜碱性白细胞和肥大细胞释放组胺所致的荨蔴疹，皮疹特点为泛发的1-3mm的小风团第十四页，共四十九页。实验室检查(jinch)w无特殊，伴
5、随其它疾病的相应实验室依据(yj)：冷球蛋白，冷纤维蛋白第十五页，共四十九页。治疗(zhlio)w原则(yunz)1详细询问病史，仔细寻找病因，2去除病因 3寻找原发疾病 4对症治疗第十六页，共四十九页。对症(du zhng)治疗wH1受体拮抗剂w拟交感神经药：肾上腺素w肾上腺糖皮质激素w辅助：钙制剂w 外用收敛(shulin)，止痒制剂第十七页，共四十九页。药药 疹疹药物反应：药物通过各种途径进入人体后，引起个器官和组织的各种类型的反应。药物引起的不良反应十分复杂，大致可分为：药物过量，不耐受性，特发性，副作用，继发作用，过敏反应药疹：药物通过内服，注射，使用栓剂或吸入等途径进入人体在皮肤(
6、p f)粘膜引起的炎症反应。第十八页，共四十九页。常见(chn jin)的致敏药物w1 抗生素类：青霉素w2磺胺类w3解热镇痛类：水杨酸类w4镇静安眠类：巴比妥类w5血清制剂(zhj)和疫苗第十九页，共四十九页。药物使用(shyng)的途径w口服w皮下注射w静脉通道(tngdo)w肌肉注射w粘膜：栓剂，舌下，眼结膜，鼻粘膜w皮肤第二十页，共四十九页。发病(f bng)机制（一）免疫性反应（二）非免疫性反应 1 过量反应 2 蓄积作用 3 光作用：光变态反应光变态反应：药物在光的作用下转变为抗原性的物质，引起变应性的药疹光毒性反应光毒性反应：光感性药物在吸收中波及长波(chngb)紫外线后，达到
7、一定的能量，产生对细胞的损伤第二十一页，共四十九页。变态反应(bin ti fn yng)临床表现 过敏性休克，荨蔴疹 溶血性贫血，粒细胞减少 血清病，血管炎 接触性皮炎，湿疹型药疹第二十二页，共四十九页。变应性药疹(yozhn)特点特点1只发生于少数对药物过敏者，多数人不发生反应2与药理作用无关，与剂量无一定的相关性3有潜伏期，初次用药需经440天，多数经78天。已致敏者，数分钟至24小时内即可发生4皮疹形态各异，不同时期可发生相同或不同类型的药疹5存在交叉(jioch)过敏和多价过敏w交叉过敏：使用与过敏药物化学结构相似的药物，常能诱发药疹w多价过敏：药疹高潮期，甚至一些结构不同的药物也能
8、诱发过敏6抗过敏药物治疗有效第二十三页，共四十九页。临床表现w皮肤表现(bioxin)w其它脏器损害w全身反应第二十四页，共四十九页。皮肤(p f)形态分类各种形态(xngti)皆可：固定性药疹 荨蔴疹型 湿疹型 麻疹样或猩红热样 多形红斑型 紫癜型第二十五页，共四十九页。皮肤(p f)形态分类大疱表皮松解型剥脱性皮炎或红皮病型痤疮样药疹(yozhn)光敏皮炎型扁平苔藓型血管炎型泛发性脓疱型第二十六页，共四十九页。重症药疹(yozhn)w大疱表皮(biop)松解型w剥脱性皮炎或红皮病型w重症多型红斑：Steven-Johnson syndrome第二十七页，共四十九页。固定性药疹(yozhn)
9、w皮疹(pzhn)特点是限局性圆形或椭圆形红斑w好发于皮肤粘膜交界处w每次服用同一药物后在同一部位发生w常见类型为磺胺类，解热镇痛类，巴比妥类图第二十八页，共四十九页。多型红斑型w皮损特点为豌豆至蚕豆(cndu)大小圆形或椭圆形水肿性红斑，中心呈紫红色，或有水疱，境界清楚，呈靶型损害w对称分布于四肢伸侧，躯干，口腔及口唇，有痛痒感w重症者，可伴高热，肝肾功能障碍及肺炎等，病情凶险，称为重症多型红斑（Steven-Johnson syndrome）第二十九页，共四十九页。大疱表皮(biop)松解型w皮疹特点：全身暗红色紫红色或暗红色斑片，在红斑基础上起大小不等的松弛性水疱(shupo)，稍一搓拉
10、即成糜烂面（Nikolsky征阳性）w发病迅速，14天遍布全身w全身状况重，高热，常合并肝，肾，胃肠道，心，脑损害第三十页，共四十九页。诊断(zhndun)w有明确的服药史w有一定的潜伏期w皮疹(pzhn)突然发生w一般多对称，瘙痒第三十一页，共四十九页。实验室检查(jinch)w目前为止没有理想(lxing)的方法来确定致敏药物第三十二页，共四十九页。治疗(zhlio)w原则 1 停用可疑(ky)药物 2促进药物排出 3抗过敏治疗第三十三页，共四十九页。治疗(zhlio)轻症药疹w H1受体拮抗剂w非特异抗过敏药：VitC，钙剂w恰当外用药重症药疹w早期足量激素(j s)w支持疗法w预防和治
11、疗并发症w恰当外用药第三十四页，共四十九页。银屑病 是一种常见的易复发(f f)的红斑鳞屑性慢性皮肤病第三十五页，共四十九页。发病(f bng)机制病因不清w遗传：HLAw感染：扁桃体炎w免疫(miny)：细胞免疫(miny)力偏低w精神因素w饮食第三十六页，共四十九页。临床表现w分类(fn li)寻常型 关节病型 脓疱型 红皮病型第三十七页，共四十九页。寻常(xnchng)型银屑病w皮疹特点：鳞屑性红斑，丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，刮去层层鳞屑，可出现半透明薄膜（薄膜现象），刮除此层鳞屑，可出现点状的出血点，称点状出血现象或Auspitz征，具有特征性。w皮疹可逐渐扩大，呈现钱币状，地图状，花
12、瓣状，甚至可遍及全身w好发于四肢(szh)伸侧，特别是膝肘部位第三十八页，共四十九页。寻常(xnchng)型银屑病w头皮，粘膜易侵犯w甲损害明显(mngxin)：可出现“顶针样”凹陷，严重者出现甲增厚变脆第三十九页，共四十九页。寻常(xnchng)型银屑病分期分期w 进行期：皮疹处于活动期，一些强烈的刺激，如针刺，搔抓，刺激性外用药，可在受损部位引起新的皮疹，称为同形反应（Koebner 征）w稳定期：病情稳定，发展缓慢w消退期：皮疹数目减少(jinsho)，炎症减轻第四十页，共四十九页。急性(jxng)点滴型银屑病w青少年多见w突然发病w皮疹为泛发性，0.5cm大小，点滴状w发病前数周有扁桃
13、体炎的病史(bn sh)，ASO可升高第四十一页，共四十九页。关节病型银屑病w见于寻常性银屑病反复多次发作或恶化后wHLA-B27常阳性w主要是非对称性外周小关节(gunji)炎，早期红肿疼痛，晚期变形，亦可出现中轴关节(gunji)的病变第四十二页，共四十九页。脓疱(nn po)型银屑病w皮疹特点：泛发的粟粒大小脓疱。早期出现(chxin)急性炎性红斑，在此基础上出现(chxin)针尖至粟粒大小脓疱。w常合并发热，血白细胞升高明显w常有诱因：A 寻常型银屑病患者，突然停用皮质激素或减药不当 B使用刺激性药物 C合并感染第四十三页，共四十九页。红皮(hn p)病型银屑病w皮疹特点：全身皮肤潮红
14、w发展：早期原有银屑病皮损部位出现潮红，迅速扩延成大片，最后全身出现弥漫性潮红，可见片状正常“皮岛”，急性期过后，每天有大量鳞屑脱落(tulu)，病程长w严重的全身症状w常有诱因第四十四页，共四十九页。组织(zzh)病理w表皮显著角化过度，角化不全，w可见Munro脓肿w棘层增厚，真皮乳头(rtu)上延，有毛细血管扩张w表皮突延长w真皮内淋巴细胞，组织细胞浸润第四十五页，共四十九页。治疗(zhlio)原则1整体性观念的原则2近期疗效和远期(yun q)疗效并重的原则3卫生经济学原则4治疗个体化原则第四十六页，共四十九页。治疗(zhlio)目标w1对慢性(mn xng)复发的寻常型银屑病：治疗目
15、的主要是提高患者的生活质量w2初发病例应争取长期缓解，即皮疹完全消退，并保持长期终生不再复发w3对于间歇性病例：应争取长期缓解w4对于长期反复发作的病例：应促进其缓解并延长缓解期，发作时减轻病情第四十七页，共四十九页。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结常见皮肤病。C 数小时消退，一般不超过24小时。3解热镇痛类：水杨酸类。1只发生于少数对药物过敏者，多数人不发生反应。2与药理作用无关，与剂量无一定的相关性。4皮疹形态各异，不同时期可发生相同或不同类型的药疹。5存在交叉过敏和多价过敏。多价过敏：药疹高潮期，甚至一些(yxi)结构不同的药物也能诱发过敏。麻疹样或猩红热样。甲损害明显：可出现“顶针样”凹陷，严重者出现甲增厚变脆。3对于间歇性病例：应争取长期缓解第四十九页，共四十九页。