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1、宫颈癌筛查宫颈癌筛查 广西医科大学第一广西医科大学第一(dy)(dy)附属医院妇科附属医院妇科 况况 燕燕第一页，共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容宫颈癌筛查的流程宫颈癌筛查的流程(lichng)(lichng)宫颈癌筛查的意义宫颈癌筛查的意义(yy)(yy)宫颈癌筛查的方法宫颈癌筛查的方法1 12 23 3第二页，共六十六页。o我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划(guhu)纲要20042010）o WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤宫颈癌筛查宫颈癌筛查第三页，共六十六页。宫颈癌筛查的必要性宫颈癌筛查的必要性o女性第二大常见恶性肿瘤o全世界每年新病例数为56.5万o发展中国家宫颈
2、癌的发生率为发达国家6倍，有50%的病例发生在中国和印度o中国每年新病例为18.15万o中国每年有3万多的妇女死于宫颈癌o发病增加(zngji)及年轻化趋势第四页，共六十六页。第五页，共六十六页。宫颈癌可以宫颈癌可以(ky)预防和治愈吗？预防和治愈吗？第六页，共六十六页。l“子宫颈癌是第一个有望可以(ky)预防的妇科癌肿(WHO/IARC)”l“我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌”宫颈癌预防宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性和治愈的可行性第七页，共六十六页。宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性o病因学的进展o具备典型的相对缓慢的病理发展过程(guchng)o检查相对方便o宫
3、颈癌筛查、早诊早治方法的进展第八页，共六十六页。宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性1、病因学的进展 1977年,Laverty首先在电镜中观察(gunch)到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒 ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒 宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗第九页，共六十六页。第十页，共六十六页。宫颈病变与HPV感染有什么(shn me)关系？第十一页，共六十六页。第十二页，共六十六页。HPVHPV致宫颈癌机理致宫颈癌机理(j l)(j l)图图HPVHPV感染感染(gnrn)(gnrn
4、)持续持续(chx)(chx)HPVHPV感染感染细胞分化细胞分化异常异常CINCIN高度高度CINCIN宫颈癌宫颈癌辅助致癌剂辅助致癌剂免疫因素免疫因素第十三页，共六十六页。宫颈病变与宫颈病变与HPVHPV感染感染(gnrn)(gnrn)的关系的关系 HPVHPV感染是宫颈癌发生的必要条件，感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对其相对(xingdu)(xingdu)危险度或危险度比值比高达危险度或危险度比值比高达250250。归因危险百分比。归因危险百分比超过超过95%95%；HPVHPV阴性者几乎不会发生宫颈癌阴性者几乎不会发生宫颈癌第十四页，共六十六页。HPV HPV 病毒学的基础知识病毒学
5、的基础知识 1.小环状双链DNA 病毒(bngd)2.直径50-55nm 3.癌基因E6 E7第十五页，共六十六页。HPV16nL1:主主要要衣衣 壳壳 蛋蛋 白白(dnbi)，是是 疫疫 苗苗 的的主要成分主要成分 L2:次次要要衣衣壳壳蛋蛋白白(dnbi)，是是市市售售抗抗体体的的主主要要识识别位点别位点E4：结合：结合(jih)并破坏细胞角蛋白网，形成并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观挖空细胞的外观E2：负负性性调调节节E6和和E7，维维持持凋凋亡亡和和细细胞周期的调控。胞周期的调控。通通常常在在病病毒毒发发生生整整合合（病病毒毒整整合合时时会会破破坏坏E2基基因因的的结结构构）时失
6、活时失活HPV 的主要致癌基因的主要致癌基因n E6 通过抑制通过抑制 p53而阻断凋亡而阻断凋亡n E7 通过抑制通过抑制pRB使细胞周期失控使细胞周期失控X第十六页，共六十六页。HPV HPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 目前世界目前世界(shji)(shji)上已发现的上已发现的110 110 余种余种HPV,HPV,大约大约35 35 种型别涉及生殖道感染，种型别涉及生殖道感染，约约2020种与肿瘤有关种与肿瘤有关。根据不同型别。根据不同型别HPV HPV 与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2 2 种。种。危险性危险性型别型别引起疾病引起
7、疾病高危型高危型高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等等高度子宫颈上高度子宫颈上皮内瘤样变皮内瘤样变(CIN、)和宫颈癌和宫颈癌低危型低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等等生殖道尤其是生殖道尤其是阴道下部及肛阴道下部及肛周皮肤的湿疣周皮肤的湿疣类病变和低度类病变和低度子宫颈上皮内子宫颈上皮内瘤样变瘤样变(CIN)第十七页，共六十六页。o性接触传播:丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈 受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以(ky)在性伴侣中检出，与此相反，处女通常检测不到HP
8、V感染。o直接皮肤接触:也被认为是主要的传播方式 o母婴传播:母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中 HPV HPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识第十八页，共六十六页。HPV HPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国FDA批准上市。它包括已净化并且未激活的来自4种最常见(chn jin)的HPV类型的蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。第十九页，共六十六页。下生殖道下生殖道HPVHPV感染感染(gnrn)(gnrn)的干预治疗的干预治疗 HPVHPV的感染是非系统性感染，的感染是非系统性感染，只
9、局限于最初的感染的只局限于最初的感染的部位部位(bwi)(bwi)，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和巨噬细胞和NKNK细胞。细胞。增强生殖道局部免疫力，可加速对增强生殖道局部免疫力，可加速对HPVHPV的清除的清除 用避孕套控制用避孕套控制HPVHPV在性伴间传播是有效和必要的在性伴间传播是有效和必要的 第二十页，共六十六页。宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性1、病因学的进展 1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈
10、癌组织中HPV病毒颗粒 ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒 宫颈癌疫苗(ymio)是人类开发出的第一种癌症疫苗(ymio)第二十一页，共六十六页。宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性o病因学的进展o典型的相对缓慢的病理发展过程 o检查相对方便(fngbin)o宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展第二十二页，共六十六页。HPVHPV致宫颈癌进展致宫颈癌进展(jnzhn)(jnzhn)示意图示意图810年（100%治愈(zh y)）25年（死亡(swng)）正常低度病变高度病变原位癌侵润癌第二十三页，
11、共六十六页。宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性o病因学的进展o具备典型的相对缓慢的病理发展过程 o检查相对方便o宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展 细胞病理学领域 阴道镜分流技术 HPV检测:第二代杂交(zjio)捕获试验(HC一II)第二十四页，共六十六页。细胞细胞(xbo)病理学领域进展病理学领域进展 (1)TBS的回报方式 (2)新柏氏薄层液基细胞学(TCT)1941年巴氏涂片(t pin)法（Pap)90年代液基细胞学技术(LBC)LBC已取代取代Pap 第二十五页，共六十六页。怎样能早期怎样能早期(zoq)(zoq)发现癌前病变发现癌前病变 怎样能早期怎样能早期(zoq)(zoq)发现
12、子宫颈癌发现子宫颈癌第二十六页，共六十六页。宫颈癌防癌普查宫颈癌防癌普查(p ch)(p ch)（宫颈癌筛查）（宫颈癌筛查）第二十七页，共六十六页。细胞学细胞学+HPV+HPV(初筛）初筛）阴道镜（助诊）阴道镜（助诊）三阶梯三阶梯(jit)筛查筛查123组织学确诊组织学确诊(quzhn)宫颈癌筛查宫颈癌筛查第二十八页，共六十六页。宫颈癌筛查方法宫颈癌筛查方法(fngf)1、细胞学检查(jinch)敏感度低，特异度高2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低3、VIAVILI第二十九页，共六十六页。宫颈癌筛查方法宫颈癌筛查方法(fngf)(fngf)o膜式液基薄层膜式液基薄层(bo cn)(b
13、o cn)细胞学（细胞学（TCTTCT）lTCT将检出率提高了60%左右l目前(mqin)全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一l被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一第三十页，共六十六页。采样(ciyn)漂洗(piox)拧紧记录(jl)标本的采集标本的采集第三十一页，共六十六页。液液 基基 薄薄 层层 细细 胞胞 学学TCTTCT第三十二页，共六十六页。传传统统(chuntng)涂涂片片新新柏柏氏氏涂涂片片(tpin)第三十三页，共六十六页。宫颈癌筛查方法宫颈癌筛查方法(fngf)1、细胞学检查 敏感度低，特异(ty)度高2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低3、
14、VIAVILI第三十四页，共六十六页。oHPV-DNAHPV-DNA检测检测 HC-II HC-II（核酸（核酸(h sun)(h sun)杂交检测）杂交检测）宫颈癌筛查方法宫颈癌筛查方法(fngf)原理：在分子水平采用(ciyng)基因杂交-化学发光-信号放 大的检测技术l 高危型：13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型l 低危型：5种：6、11、42、43、44型唯一获美国FDA认证可用于临床的HPV DNA检测技术,已获欧洲CE及中国SDA认证第三十五页，共六十六页。HC2-HPVHC2-HPV检测检测(jin c)(jin c)(jin
15、c)(jin c)的特点的特点l 检测方法简单且效率高：高危HPV检测敏感度高（98%），阴性预测值高（99%）如HPV DNA检测阴性，该妇女在510年内患宫颈癌的机会几乎为零 有统一的临床判定标准（1.0pg/ml为阳性）,重复性好 操作不受采集(cij)样本的影响，不受操作环境的误差影响 l 检测范围：可同时检测13种高危型第三十六页，共六十六页。HPVHPV分型检测分型检测(jin c)(jin c)应用应用o筛查筛查o阴道镜适应征阴道镜适应征oASCUSASCUS分层分层o残留的预测残留的预测o指导疫苗指导疫苗(ymio)(ymio)的使用的使用第三十七页，共六十六页。1.1.欧洲妇
16、产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行(jnxng)大规模评估。2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。3.南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。HPVHPV分型检测分型检测(jin c)(jin c)应用应用(1)-(1)-筛查筛查第三十八页，共六十六页。HPVHPV分型检测分型检测(jin c)(jin c)应用应用o筛查筛查o阴道镜适应征阴道镜适应征oASCUSASCUS分层分层o残留的预测残留的预测o指导指导(zhdo)
17、(zhdo)疫苗的使用疫苗的使用第三十九页，共六十六页。HPVHPV分型检测应用分型检测应用(yngyng)(yngyng)(2)-(2)-阴道镜适应阴道镜适应征征3030妇女妇女(fn)(fn)，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16HPV16，18(+)18(+)建议阴道镜检查。建议阴道镜检查。第四十页，共六十六页。HPVHPV分型检测分型检测(jin c)(jin c)应用应用o筛查筛查o阴道镜适应征阴道镜适应征oASCUSASCUS分层分层o残留的预测残留的预测o指导指导(zhdo)(zhdo)疫苗的使用疫苗的使用第四十一页，共六十六页。HPVHPV
18、分型检测分型检测(jin c)(jin c)应用（应用（3 3）-ASCUS-ASCUS分层分层ASC-USASC-US病例病例(bngl)的管理的管理 6-126-12月后重复细胞学检查月后重复细胞学检查月后重复细胞学检查月后重复细胞学检查(ji(ji nch)nch)阴道镜检查（阴道镜检查（阴道镜检查（阴道镜检查（40-60%40-60%）HPV-DNAHPV-DNA检测分层处理检测分层处理检测分层处理检测分层处理 第四十二页，共六十六页。HPVHPV分型检测分型检测(jin c)(jin c)应用应用o筛查筛查o阴道镜适应征阴道镜适应征oASCUSASCUS分层分层o残留残留(cnli)
19、(cnli)的预测的预测o指导疫苗的使用指导疫苗的使用第四十三页，共六十六页。Houfflin De bange V et alLEEPLEEP治疗治疗205205例例CIN2CIN2或或3 3的患者的患者(hunzh)(hunzh)术前：术前：HPVHPV阳性阳性 94.1%94.1%术后：术后：HPVHPV阳性阳性 34.6%34.6%提示：治疗后提示：治疗后HPVHPV仍为阳性，复发的可能性大仍为阳性，复发的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92HPVHPV分型检测应用（分型检测应用（4 4）-残留残留(cnli)(cnli)的预测的预测第四十四页，共六
20、十六页。HPVHPV分型检测分型检测(jin c)(jin c)应用应用o筛查筛查o阴道镜适应征阴道镜适应征oASCUSASCUS分层分层o残留的预测残留的预测o指导指导(zhdo)(zhdo)疫苗的使用疫苗的使用第四十五页，共六十六页。北京市正常人群：北京市正常人群：HPV-DNAHPV-DNA（+）23.9%23.9%HR-HPV HR-HPV（+）19.5%;19.5%;LR-HPV LR-HPV（+）4.4%;4.4%;Mixed-HPV Mixed-HPV（+）2.0%2.0%分布前分布前1010位的亚型位的亚型:1616、5858、5252、6868、CP8304CP8304、31
21、31、33 33、5959、18and 1118and 11。国家国家(guji)十五科技攻关项目十五科技攻关项目HPVHPV分型检测分型检测(jin c)(jin c)应用（应用（5 5）-指导疫苗的使指导疫苗的使用用第四十六页，共六十六页。面临面临(minlng)(minlng)的挑战的挑战 合理有效的筛查方案？合理有效的筛查方案？第四十七页，共六十六页。我国宫颈癌筛查指南性建议筛查对象:三年以上性行为或 21岁以上有性行为的妇女 筛查起始时间：经济发达地区2530岁 经济欠发达地区3540岁 高危人群(rnqn)适当提前终止时间：65岁宫颈癌筛查方案宫颈癌筛查方案(fng n)第四十八页
22、，共六十六页。高危妇女人群：高危妇女人群：有多个性伴侣、性生活过早、HIV感染、HPV感染、免疫功能低下(dxi)、卫生条件差、性保健知识缺乏宫颈癌筛查方案宫颈癌筛查方案(fng n)第四十九页，共六十六页。医生取材医生取材(qci)(qci)HPVHPV检测检测 液基细胞学检查（液基细胞学检查（TBSTBS分级）分级）最佳筛查方案最佳筛查方案(fng n)(fng n)我国经济发达地区和或经济条件较好妇女我国经济发达地区和或经济条件较好妇女宫颈癌筛查方案宫颈癌筛查方案(fng n)第五十页，共六十六页。医生取材医生取材(qci)(qci)HPVHPV检测传统巴氏涂片（检测传统巴氏涂片（TBS
23、TBS分级）分级）一般筛查方案一般筛查方案我国中等我国中等(zhngdng)(zhngdng)发展地区妇女发展地区妇女宫颈癌筛查方案宫颈癌筛查方案(fng n)第五十一页，共六十六页。醋酸醋酸(c sun)(c sun)或碘染色后肉眼观察或碘染色后肉眼观察 （VIA/VILIVIA/VILI）基本筛查方案基本筛查方案 贫穷落后、卫生资源缺乏贫穷落后、卫生资源缺乏(quf)(quf)的地区的地区宫颈癌筛查方案宫颈癌筛查方案(fng n)第五十二页，共六十六页。常用常用(chn yn)初筛流程初筛流程正常人群正常人群HPV-DNA+HPV-DNA+细胞学细胞学非非HPV16/18(+)HPV16/
24、18(+)细胞学（细胞学（-）双阴双阴HPV16/18(+)HPV16/18(+)细细胞胞学（学（-）或）或(+)(+)非非HPV16/18(+)HPV16/18(+)细胞学（细胞学（+）定期复查定期复查1 1年复查年复查阴道镜检查并活检阴道镜检查并活检第五十三页，共六十六页。液基细胞学联合HRHPV检测细胞学阴性HRHPV阴性细胞学阴性HRHPV阳性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阳性细胞学ASC-USHRHPV阴/阳常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HRHPV检测12个月重复细胞学阴道镜检查阴道镜检查细胞学阴性HRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞
25、学ASC-USHRHPV阴性细胞学阴性/阳性HRHPV阴性常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HRHPV检测阴道镜检查阴道镜检查第五十四页，共六十六页。筛查后异常结果筛查后异常结果(ji gu)处理处理 1、阴道镜检查下宫颈活检 有创操作，诊断工具，不是筛查 美国癌症协会2002年指南(zhnn)中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。SaslowD，CA Cancer J Clin，2002，52(6)：342362第五十五页，共六十六页。阴道镜检查阴道镜检查(jinch)的适应症的适应症 细胞学异常(ychng)HPV
26、异常 VIAVILI（+）第五十六页，共六十六页。筛查后异常结果筛查后异常结果(ji gu)处理处理o 必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至宫颈锥切o病理学的结果(ji gu)是诊断的金标准第五十七页，共六十六页。宫颈癌初筛异常宫颈癌初筛异常(ychng)(ychng)处理流程处理流程 第五十八页，共六十六页。第五十九页，共六十六页。第六十页，共六十六页。第六十一页，共六十六页。第六十二页，共六十六页。细胞学细胞学+HPV+HPV(初筛）初筛）阴道镜（助诊）阴道镜（助诊）三阶梯三阶梯(jit)筛查筛查123组织学确诊组织学确诊(quzhn)宫颈癌筛查宫颈癌筛查第六十三页，共六十六页。HPVHP
27、V是人类癌瘤发病中唯一是人类癌瘤发病中唯一(wi y)(wi y)可以完全确认的可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：预防预防HPVHPV感染就可以预防宫颈癌，感染就可以预防宫颈癌，没有没有HPVHPV感染就可以不罹患宫颈癌感染就可以不罹患宫颈癌。小小 结结第六十四页，共六十六页。Thank you for your attendance!第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结宫颈癌筛查。我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要20042010）。宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗。L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分。E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观。通常在病毒发生整合（病毒整合时会(sh hu)破坏E2基因的结构）时失活。目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一。我国经济发达地区和或经济条件较好妇女第六十六页，共六十六页。