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1、白 血 病第一页，共一百八十四页。概述(i sh)是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同(b tn)阶段。第二页，共一百八十四页。血细胞分化、发育、成熟血细胞分化、发育、成熟(chngsh)演变规律示意图演变规律示意图第三页，共一百八十四页。特点特点(tdin)(tdin)：白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增植，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。临床表现：临床表现：贫血、出血、染感、浸润。第四页，共一百八十四页。从从1847年年德德国国病病理理学学家家鲁鲁道道夫夫魏魏尔尔啸啸(Rudolf Rudolf Virchow)Virch
2、ow)首首次次识识别别了了白白血血病病，关关于于白白血血病病的的诊诊断断(zhndun)、白白血血病病发发现现迄迄今今已已有有150 余余年历史。年历史。第五页，共一百八十四页。近近160年来年来,由于由于骨髓骨髓(su)穿刺技术穿刺技术的的应用应用,已使白血病不致漏诊或误诊已使白血病不致漏诊或误诊,形态形态学学依然依然是主要的是主要的诊断诊断依据。依据。白血病细胞的遗传学、免疫学白血病细胞的遗传学、免疫学、基、基因检测和细胞培养因检测和细胞培养的研究使我们对白血病的研究使我们对白血病性质有了更多的认识性质有了更多的认识,但这些方法如脱离但这些方法如脱离了形态学了形态学,至少在目前还起不到诊断
3、的作至少在目前还起不到诊断的作用。用。第六页，共一百八十四页。人类历史上第一种被攻克的白血病人类历史上第一种被攻克的白血病 中国科学院院士陈竺教授介绍，他参与的这一白白血血病病研究工作，将西医和中医的治疗理念结合在一起(yq)，采用维甲酸、砒霜、化疗三管齐下的治疗方案，在临床中已取得了对急性早幼粒细胞性白白血血病病的很高治愈率。据透露，这项成果的新药开发工作我我国国具具有完全自主知识产权。有完全自主知识产权。上海血液学研究所在国际上率先开展了维甲酸和三氧化二砷联合应用治疗早早幼幼粒粒细细胞胞白白血血病病的研究，取得了令人满意的效果，随访61例，30个月，无1例复发。(摘自健康报网)第七页，共一
4、百八十四页。王振义(1924_）血液学专家。1986年在国际上首先创导应用全反式维甲酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病，获得(hud)国际肿瘤研究奖五项，国家级奖七项，1994年当选为中国工程院院士。第八页，共一百八十四页。卫生部长卫生部长中科院士中科院士 陈竺陈竺 教授教授(jioshu)第九页，共一百八十四页。陈竺陈竺（1953年 中国科学院院士中国科学院院士，美国科学院外籍院士，欧洲(u zhu)艺术、科学和人文学院外籍院士，欧洲(u zhu)科学院外籍院士，第三世界科学院院士，法国科学院外籍院士，1981年获上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)硕士学位，1989年获法国巴黎第七大学
5、博士学位。现任中国卫生部部长，国际科学院协作组织主席陈赛娟陈赛娟（1951.5.21中国工程院院中国工程院院士，士，上海交通大学博士生导师，1981年获医学硕士学位，1989年获法国巴黎第七大学(dxu)科学博士。现任中国科协副主席，上海血液学研究所执行所长，医学基因组学国家重点实验室主任，十届全国人大代表。第十页，共一百八十四页。陆道陪道陪 中国科学院院士中国科学院院士,亚洲骨髓移植之父洲骨髓移植之父，北京大学北京大学(bi jn d xu)与与复旦大学教授，北复旦大学教授，北京、上海道培医院京、上海道培医院医学总监。医学总监。第十一页，共一百八十四页。【分类(fn li)】根据成熟程度及自
6、然病程根据成熟程度及自然病程 急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)白血病白血病(Acute Leukemia (Acute Leukemia AL)AL)慢性白血病慢性白血病(Chronic Leukemia(Chronic Leukemia CL)CL)第十二页，共一百八十四页。急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)白血病白血病 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL)(acute lymphocytic leukemia ALL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(acute (acu
7、te non-lymphocytic leukemia ANLL)non-lymphocytic leukemia ANLL)或急性髓性白血病或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)(acute myelogenous leukemia AML)第十三页，共一百八十四页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)白血病白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia CLL)(chronic lymphocytic leukemia CLL)慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白
8、血病 (chronic granulocytic leukemia CGL)(chronic granulocytic leukemia CGL)或慢性髓性白血病或慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia CML)(chronic myelogenous leukemia CML)其它其它:毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。第十四页，共一百八十四页。【发病(f bng)情况】q白血病年发病率白血病年发病率34/10万人口万人口,占癌总占癌总发病数的发病数的5%。q男多于女男多于女(1.18 1)q成人以成人以ANLL多见，儿童以
9、多见，儿童以ALL多见。多见。CML年龄中位数为年龄中位数为45岁。岁。q恶性肿瘤死亡率中，男性第恶性肿瘤死亡率中，男性第6位，女性位，女性(nxng)(nxng)第第8位，儿童及位，儿童及35岁以下成人为第一岁以下成人为第一位。位。第十五页，共一百八十四页。病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制etiology and pathogenesis多能多能(du nn)造血干细胞造血干细胞 定向造血干细胞定向造血干细胞pluripotential hematopoietic stem cell 各系原始细胞各系原始细胞 定向造血祖细胞定向造血祖细胞 第十六页，共一百八十四页。第十七页，共一百
10、八十四页。病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制病毒病毒(bngd)化学物质化学物质电离辐射电离辐射遗传因素遗传因素第十八页，共一百八十四页。病毒病毒(bngd)virusRNA病毒病毒(bngd)，也称逆转录病毒，也称逆转录病毒(bngd)，简称逆病，简称逆病毒毒(bngd)（retrovirus）DNA宿主宿主(szh)细胞细胞RNA病毒病毒RNA前病毒前病毒（provirus)第十九页，共一百八十四页。病病 毒毒 在大多数脊椎动物在大多数脊椎动物(jzhudngw)的细胞基因的细胞基因组内发现与病毒性瘤基因同源的基因，组内发现与病毒性瘤基因同源的基因，称为细胞性癌基因（称为细胞性癌基
11、因（cellular oncogenes,C-ONC），也称原癌基因），也称原癌基因（protooncogens）第二十页，共一百八十四页。病病 毒毒一般认为逆病毒感染在适当条件下能激一般认为逆病毒感染在适当条件下能激活活C-ONC，使其成为细胞恶变的基因，使其成为细胞恶变的基因(jyn)，导致靶细胞恶变，导致靶细胞恶变前病毒插入宿主细胞染色体前病毒插入宿主细胞染色体DNA，使抑，使抑癌基因失活，致癌基因激活癌基因失活，致癌基因激活第二十一页，共一百八十四页。病病 毒毒人类人类(rnli)T细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（HTLV-1）EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、病毒与儿童急性淋巴细胞白
12、血病、Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关关病毒是主要的致病因素病毒是主要的致病因素返回(fnhu)第二十二页，共一百八十四页。化学物质化学物质 chemicals苯和甲苯苯和甲苯(ji bn)细胞毒药：细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、苯烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲卡巴肼、亚硝基脲 乳腺癌乳腺癌化疗后化疗后AML乙双吗啉乙双吗啉氯霉素氯霉素保泰松、消炎痛保泰松、消炎痛第二十三页，共一百八十四页。化学物质致病特点化学物质致病特点(tdin)白血病发生在最初治疗后白血
13、病发生在最初治疗后45年年在白血病出现之前，常先有骨髓增生低在白血病出现之前，常先有骨髓增生低下及下及/或全血细胞减少，常被诊断为骨髓或全血细胞减少，常被诊断为骨髓增生异常增生异常(ychng)综合征综合征70%80%病例为急性髓细胞白血病病例为急性髓细胞白血病返回(fnhu)第二十四页，共一百八十四页。电离辐射电离辐射 radiation一定量的一定量的射线诱发射线诱发(yuf)急性白血病急性白血病原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍加数十倍放射治疗放射治疗100-500 cGY，白血病增加，白血病增加同位素同位素32P 照射使白血病发病率增加照射使白
14、血病发病率增加第二十五页，共一百八十四页。电离辐射致病特点电离辐射致病特点(tdin)DNA断裂断裂DNA重组重组(zhn z)DNA不完全修复不完全修复返回(fnhu)第二十六页，共一百八十四页。遗传遗传(ychun)因素因素 Genetical Factors单卵孪生比双卵孪生发病率高单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍倍染色体异常染色体异常(ychng)的先天性遗传病：的先天性遗传病：21三体综合征（三体综合征（Down综合征）综合征）20倍倍 先天性全血细胞减少症先天性全血细胞减少症 （Fanconi 综合征）综合征）先天性血管扩张红斑症（先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）综合征）第
15、二十七页，共一百八十四页。五、其他血液病：五、其他血液病：MDS、CML、真红、骨髓纤维化、真红、骨髓纤维化、PNH等最终等最终(zu zhn)(zu zhn)可发展为可发展为AL。第二十八页，共一百八十四页。白血病的发生白血病的发生(fshng)白血病的致病因素是多方面的白血病的致病因素是多方面的先天性先天性 遗传易感性遗传易感性后天外界环境因素（病毒、化学后天外界环境因素（病毒、化学(huxu)、放射）放射）致染色体畸变致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞胞最终导致白血病的发生最终导致白血病的发生第二十九页，共一百八十四页。第三十页，共一百八十
16、四页。急性急性(jxng)白血病白血病acute leukemia AL血液科血液科第三十一页，共一百八十四页。定义定义(dngy)definition 骨髓中原始与早期骨髓中原始与早期(zoq)幼稚血细胞急幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病剧增生的恶性克隆性疾病第三十二页，共一百八十四页。定义定义(dngy)definition 特点为体内有大量白血病细胞无控制特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，组织，产生发热、贫血、出血产生发热、贫血、出血(ch xi)和浸润等临和浸润等临床表现床表现第三十三页，共一百八十四页。【分类分
17、类】FAB分类法（分类法（1985，法、美、英协作组），法、美、英协作组）MICM分型分型髓系和淋巴髓系和淋巴(ln b)系肿瘤分类法（系肿瘤分类法（2001，WHO）第三十四页，共一百八十四页。急性急性(jxng)白血病白血病FAB分类分类classification急性急性(jxng)非淋巴细胞白血病非淋巴细胞白血病（acute nonlymphocytic leukemia,ANLL）或急性髓）或急性髓细胞性白血病细胞性白血病（acute myelogenous leukemia,AML）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia,ALL)
18、第三十五页，共一百八十四页。FAB分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3第三十六页，共一百八十四页。M0（急性髓细胞白血病微（急性髓细胞白血病微分化型）分化型）骨髓原始细胞骨髓原始细胞30无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer小体，小体，核仁明显核仁明显髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)及苏丹及苏丹黑黑B阳性细胞阳性细胞3电镜下电镜下MPO阳性阳性CD33
19、或或CD13等髓系标志可呈等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常阳性，淋巴系抗原通常(tngchng)为阴性，血小板抗原为阴性，血小板抗原阴性阴性第三十七页，共一百八十四页。M1（急性粒细胞白血病未（急性粒细胞白血病未分化型）分化型）原粒细胞（原粒细胞（型型型，原型，原粒细胞浆中无颗粒为粒细胞浆中无颗粒为型，出型，出现现(chxin)少数颗粒为少数颗粒为型）占型）占骨髓非红系有核细胞（骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的胞计数）的90以上以
20、上其中至少其中至少3以上的细胞为以上的细胞为MPO阳性阳性第三十八页，共一百八十四页。M2（急性粒细胞白血病部分（急性粒细胞白血病部分分化型）分化型）原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓NEC的的3089其他细胞其他细胞10单核细胞单核细胞20（我国将（我国将M2分为分为M2a和和M2b，M2a即即M2，M2b特点：骨髓中特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育有明显的核浆发育(fy)不平衡，不平衡，核仁常见，此类细胞核仁常见，此类细胞30）第三十九页，共一百八十四页。M3（急性早幼粒细胞（急性早幼粒细胞白血病
21、）白血病）骨髓骨髓(su)中以颗粒增多中以颗粒增多的的早幼粒细胞为主，此类早幼粒细胞为主，此类细胞在细胞在NEC中中30第四十页，共一百八十四页。M4（急性粒（急性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占骨髓中原始细胞占NEC的的30以上以上(yshng)各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占3080各阶段单核细胞各阶段单核细胞20M4Eo除上述特点外，嗜酸性粒细除上述特点外，嗜酸性粒细胞在胞在NEC中中5第四十一页，共一百八十四页。M5（急性单核细胞白（急性单核细胞白血病）血病）骨髓骨髓(su)NEC中原单核、中原单核、幼单核及单核细胞幼单核及单核细胞80原单核细胞原单核细胞80为为M5a
22、原单核细胞原单核细胞80为为M5b第四十二页，共一百八十四页。M6（红白血病）（红白血病）骨髓骨髓(su)中幼红细胞中幼红细胞50NEC中原始细胞（中原始细胞（型型型）型）30第四十三页，共一百八十四页。M7（急性巨核细胞白（急性巨核细胞白血病）血病）骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30血小板抗原阳性血小板抗原阳性(yngxng)血小板过氧化物酶阳性血小板过氧化物酶阳性第四十四页，共一百八十四页。L1原始和幼淋巴细胞以小原始和幼淋巴细胞以小细胞细胞(xbo)（直径（直径12m）为为主主第四十五页，共一百八十四页。L2原始原始(yunsh)和幼淋巴细胞和幼淋巴细胞以大以大细胞（直径细胞（直径
23、12m）为）为主主第四十六页，共一百八十四页。L3（Burkitt型）型）原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以大细胞大细胞(xbo)为主，大小较为主，大小较一一致，细胞内有明显空泡，致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。胞浆嗜碱性，染色深。第四十七页，共一百八十四页。急性急性(jxng)淋巴细胞淋巴细胞白血病分类白血病分类L1 细胞细胞(xbo)小，浆少，大小一致小，浆少，大小一致L2 细胞大，浆多，大小不一致细胞大，浆多，大小不一致L3 细胞大，浆多，大小一致，空泡细胞大，浆多，大小一致，空泡第四十八页，共一百八十四页。Smear of BM/常见常见(chn jin)血液病血液病AL第
24、四十九页，共一百八十四页。光镜下形态的观察+组化对细胞识别的能力有限(yuxin)，少数病例也难以准确分型，因此需采用单抗及染色体分析有助于白血病分型，为判断预后及指导治疗有意义。t(15、17)染色体异常约见于90%以上M3,故为M3特有的异常。急淋t(8、14)易位，预后差。第五十页，共一百八十四页。第五十一页，共一百八十四页。急性急性(jxng)白血病白血病MICM分分型型形态学分类形态学分类(fn li)morphology+cytochemistry免疫学分类免疫学分类 immunology细胞遗传学分类细胞遗传学分类 cytogenetics分子生物学分类分子生物学分类 molec
25、ular biology第五十二页，共一百八十四页。免疫免疫(miny)分型分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（出相应的单克隆抗体（MoAb）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(cluster designations)MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原细胞表面抗原已知的已知的CD数量数量(shling)已超过已超过200多个多个第五十三页，共一百八十四页。第三节第三节 WHO分型分型急性髓系白血病急性髓系白血病(A
26、ML)(AML)分类分类伴有重现(zhn xin)性遗传学异常AML：AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO)AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16)(p13;q22),(CBF/MYHII)APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及其变异型 AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系发育异常AML 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%第五十四页，共一百八十四页。治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制剂
27、相关型（某些可为淋巴细胞型）其他不另作分类的AML（FAB分类）微分化AML(M0)；无成熟迹象AML(M1)；有成熟迹象AML(M2)；急性(jxng)粒单核细胞白血病(M4)；急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)；急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)；急性巨核细胞白血病(M7)；急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)；急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化；粒细胞肉瘤；非单一系别急性白血病第五十五页，共一百八十四页。急性急性(jxng)(jxng)淋巴细胞性白血病淋巴细胞性白血病前体-B急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤（前体B-ALL/B-LBL）：细胞形态学
28、如L1或L2，免疫表型为B系，CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT。占ALL中的80-85。前体T-ALL/T-LBL：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系，CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TdT亦可。占ALL中的15-20。（WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中）第五十六页，共一百八十四页。WHOWHO分类的特点和与分类的特点和与FABFAB分类的区别：分类的区别：WHO 分类综合白血病生物学(形态学、免疫表型和遗传学)和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类成为具有不同实验(shyn)、临床、预后特点的特定病种；WHO 分类中诊断AML 的血或骨髓原始细胞下限从
29、30降为20，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入“伴有多系病态造血的AML”；第五十七页，共一百八十四页。3.当患者被证实当患者被证实(zhngsh)有克隆性重现性细胞遗传学有克隆性重现性细胞遗传学 异常异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或或 t(16;16)(p13;q22)以及以及t(15;17)(q22;q12)时，时，即使原始细胞即使原始细胞20%,也应诊断为也应诊断为AML。4.将伴有多细胞系病态造血的将伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性及治疗相关性AML和和MDS,分别单独划分为分别单独划分为WHO-AML分类分类(fn l
30、i)的一个独立亚型。的一个独立亚型。5第五十八页，共一百八十四页。伴有重现伴有重现(zhn xin)性遗传学异常性遗传学异常AML 约占约占AML的的30%伴伴t(8;21),inv(16)或或t(16;16),t(15;17)儿童、年轻成人多见；儿童、年轻成人多见；常为原发常为原发(无无MDS病史病史);细胞细胞(xbo)形态学和遗传学异常高度相关；形态学和遗传学异常高度相关；染色体核型：易位、倒位；染色体核型：易位、倒位；常有独特临床表现，治疗效果好。常有独特临床表现，治疗效果好。伴伴11q23(MLL)异常异常 细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；多为原发
31、，少数属治疗相关性多为原发，少数属治疗相关性(Topo抑制剂抑制剂)。6 第五十九页，共一百八十四页。PML-RARt(15;17)(q22;q21)98%M3患者患者继继t(15;17)之后，又先后发现之后，又先后发现4种种M3特异的累及特异的累及RAR的变异性染色体易位：的变异性染色体易位：t(11;17)(q23;q21)，t(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)以及以及(yj)dup(17)(q21.3;q23)，分别产生分别产生PLZF-RAR，NPM-RAR，NuMA-RAR和和STAT5b-RAR融合融合基因基因临床上，具有临床上，具有PLZF-RAR
32、或或STAT5b-RAR融合基融合基因患者对因患者对ATRA治疗不敏感，其余三种染色体易位治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经患者经ATRA治疗可获完全缓解治疗可获完全缓解 第六十页，共一百八十四页。PML-RARAPL累及的累及的RAR基因基因(jyn)及其伙伴基因及其伙伴基因(jyn)结构示意结构示意图图 第六十一页，共一百八十四页。PML-RAR由于由于PML基因断裂点基因断裂点不同产生不同产生3种不同种不同的的PML-RAR异构体异构体 约约55%的的M3患者为患者为L型，型，40%为为S型，型，5%为为V型，且每位患者只表达一种型，且每位患者只表达一种PML-RAR融合融合(rngh
33、)(rngh)蛋白蛋白形态学上形态学上S型白血病细胞常为低分化的型白血病细胞常为低分化的并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，V型型APL患者的白血病细胞体外对患者的白血病细胞体外对ATRA的敏感度低的敏感度低 第六十二页，共一百八十四页。PML-RARRT-PCR检测检测PML-RAR是敏感且特异是敏感且特异(ty)(ty)的的APL诊断方法，诊断方法，还能用于治疗后还能用于治疗后MRD监测。监测。PML-RAR阳性提示的分子阳性提示的分子复发常早于临床复发复发常早于临床复发3-63-6个月，个月，为临床采为临床采取进一步治疗措施提供了保障取进一步治疗措施提
34、供了保障 RQ-PCR能有效反映患者在发病、治疗、能有效反映患者在发病、治疗、缓解、复发缓解、复发整个过程的白血病细胞负荷，整个过程的白血病细胞负荷，在在MRD监测中比监测中比RT-PCR具有更高价值具有更高价值 第六十三页，共一百八十四页。伴有多系病态伴有多系病态(bngti)造血造血AML老年人多见；老年人多见；又分为又分为(fn wi)：有先期有先期MDS或或MDS/MPD;无先期无先期MDS或或MDS/MPD;诊断标准：诊断标准：a.治疗前血或骨髓原始细胞治疗前血或骨髓原始细胞20%；b.髓细胞系中至少两系髓细胞系中至少两系50%的细胞呈的细胞呈现病态造血；现病态造血；染色体核型：缺失
35、、复杂核型；染色体核型：缺失、复杂核型；治疗反应差。治疗反应差。7第六十四页，共一百八十四页。治疗治疗(zhlio)相关性相关性AML和和MDS发病年龄偏高发病年龄偏高又分：烷化剂相关性又分：烷化剂相关性接受致突变接受致突变(tbin)剂剂56年年内发病，内发病，患者患者2/3为为MDS(常为常为RCMD),1/3为有多系为有多系病态造血的病态造血的AML或或RAEB,细胞遗传学异常类似细胞遗传学异常类似MDS(5、7号异常多见号异常多见),预后很差。预后很差。Topo抑制剂相关性抑制剂相关性常常 在使用在使用 鬼臼毒鬼臼毒素、阿霉素者发生，素、阿霉素者发生，潜伏期潜伏期23年，通常无先期年，
36、通常无先期MDS阶段，阶段，细细 胞遗胞遗 传学有传学有 11q23 异常、异常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者相似。等，预后与原发病者相似。8第六十五页，共一百八十四页。不另做分类不另做分类(fn li)的的AML 包括包括不符合前述三种亚群中任一诊断标不符合前述三种亚群中任一诊断标 准的准的AML;无法获得遗传学结果的无法获得遗传学结果的AML。其多数亚型的定义、命名与其多数亚型的定义、命名与FAB分类的分类的 相应病种相同，但关于急性红白血病和急相应病种相同，但关于急性红白血病和急 性全髓增殖症伴骨髓性全髓增殖症伴骨髓(su)纤维化需做些说明。纤维化需
37、做些说明。9 第六十六页，共一百八十四页。急性急性(jxng)红白血病：分两型红白血病：分两型红系红系/粒单核系白血病粒单核系白血病 a.较多见，约占较多见，约占 AML的的56%；b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞50%(ANC),原粒或原单原粒或原单20%(NEC);c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血；红系细胞有明显的不成熟和病态造血；d.“伴多系病态造血伴多系病态造血AML,急性红系急性红系/粒单核系白血病粒单核系白血病”。纯红系白血病纯红系白血病(FAB无此型无此型)a.很少见；很少见；b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞80%(ANC),原粒或原单极少或缺如；原粒或原单极少或缺如
38、；c.红系形态红系形态(xngti)极原始，甚至难以鉴分系别。极原始，甚至难以鉴分系别。10 第六十七页，共一百八十四页。急性急性(jxng)全髓增殖症伴骨髓纤维化全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF)又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常骨髓增生异常(ychng)症伴骨髓纤维化。症伴骨髓纤维化。罕见，占罕见，占AL1-2%,预后极差，诊断困难；预后极差，诊断困难；急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度脾大，急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度脾大，进展迅速；进展迅速；粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著
39、增多，常伴多系病态造血；常伴多系病态造血；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。11第六十八页，共一百八十四页。骨髓中幼稚淋巴细胞25%时诊断采用急性(jxng)淋巴细胞白血病这一名称；幼稚淋巴细胞25%称为原始淋巴细胞淋巴瘤；FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对应，直接诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。第六十九页，共一百八十四页。BCR-ABLt(9;22)(q34;q11)1530%成人成人ALL及及35%儿童儿童ALL 9号染色体的断裂点与号染色体的断裂
40、点与CML相同，但相同，但22号染色体号染色体断裂点具有异质性断裂点具有异质性 此融合蛋白此融合蛋白p190刺激细胞增殖的能力比刺激细胞增殖的能力比p210要要强。在转基因试验中观察到强。在转基因试验中观察到p190诱发的白血病具诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特点有起病早、发展快和恶性程度高的特点(tdin)(tdin)BCR-ABL+ALL患者预后差，患者预后差，5年存活率年存活率20%，因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗 第七十页，共一百八十四页。BCR-ABL对于自体或异体移植对于自体或异体移植ALL患者，移植前患者，移植前后后BC
41、R-ABL的有无以及的有无以及BCR-ABL的转的转录本类型录本类型(lixng)与预后有关与预后有关 第七十一页，共一百八十四页。临床表现临床表现clinical manifestations发热、感染发热、感染贫血贫血(pnxu)出血出血器官和组织浸润器官和组织浸润第七十二页，共一百八十四页。发热发热(f r)、感染、感染febrile,infections肿瘤性发热，肿瘤性发热，T 38.5原因：原因：ANC10109/L为白细胞增多性白血病，高白细胞性白血病高白细胞性白血病高白细胞性白血病高白细胞性白血病 WBC100109/LWBC100109/L 少数30%,M3为异常早幼粒为主3
42、0%(NEC),M6为原红+幼红50%，NEC中原始细胞30%，AML可有裂孔现象，AML可见Auer小体。低增生性白血病：原始细胞仍20%。第九十页，共一百八十四页。Marrow findingsNormal bone marrow AML marrow 第九十一页，共一百八十四页。M3(急性急性(jxng)早幼粒细胞白血病，早幼粒细胞白血病，APL)特点特点:颗粒增多的早幼粒细胞颗粒增多的早幼粒细胞30%（NEC）分类分类(fn li)Classification第九十二页，共一百八十四页。第九十三页，共一百八十四页。原淋、原粒、原单形态(xngti)(xngti)鉴别原淋原粒原单第九十四
43、页，共一百八十四页。急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶（过氧化物酶（POX）（）（）分化差的原始细胞分化差的原始细胞（）（）（）（）分化好的原始细胞分化好的原始细胞（）（）（）（）（）（）（）（）糖原染色（糖原染色（PAS）（）（）成块或颗粒状成块或颗粒状（）或（），（）或（），弥漫性淡红色弥漫性淡红色（）或（），弥（）或（），弥漫性淡红色或颗粒状漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶非特异性酯酶（）（）（）或（），（）或（），NaF抑制抑制50（），（），NaF抑制抑制50中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加增加减少或（）减少或（
44、）正常或增加正常或增加细胞(xbo)化学第九十五页，共一百八十四页。AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制(yzh)第九十六页，共一百八十四页。五、细胞(xbo)免疫分型即细胞免疫标记检测(jin c)，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测(jin c)。常用：流式细胞仪（FCM）第九十七页，共一百八十四页。免疫学检查免疫学检查(jinch)单克隆抗体能区分单克隆抗体能区分(qfn)急淋与急非淋，并能区分急淋与急非淋，并能区分(qfn)急淋亚型急淋亚型急淋免疫分型亚型：急淋免疫分型亚型：早期前早期前 B细胞急淋细胞急
45、淋 前前B细细胞急淋胞急淋 B细胞急淋细胞急淋 T细胞急淋细胞急淋第九十八页，共一百八十四页。分值分值B系系T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分白血病免疫学积分(jfn)系统（系统（EGIL，1998）第九十九页，共一百八十四页。白细胞免疫白细胞免疫(miny)标记标记第一百页，共一百八十四页。四、免疫学检查(jinch)急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志分型与免疫标志亚型亚型 典型免
46、疫标记典型免疫标记 亚型亚型 典型免疫标记典型免疫标记MO CD34,CD33,CD13 M4 MPO,CD33,CD15,CD14 CD13M1 MPO,CD34,CD33,CD13 M5 MPO,CD33,CD14,CD13M2 MPO,CD33,CD15,CD13 M7 CD33,CD41,CD42b,CD61M3 MPO,CD33,CD13,HLA-DR阴性阴性 第一百零一页，共一百八十四页。急性急性(jxng)淋巴细胞白血病的亚型和分布淋巴细胞白血病的亚型和分布免疫表型免疫表型儿童（）儿童（）成人（）成人（）FAB分型分型B系系CD19+,HLA-DR+8876早前早前B-ALLCD
47、10-511L1,L2普通普通B-ALLCD10+6551L1,L2前前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟成熟B-ALLCD10,SIg+34L3T系系CyCD3+,CD7+1224前前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5,CD8,CD4 1117L1,L2第一百零二页，共一百八十四页。急性急性(jxng)白血病免疫学分型白血病免疫学分型分型分型条件条件急性未分化性白血病（急性未分化性白血病（AUL）髓系和髓系和T或或B系抗原积分均系抗原积分均2急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双克
48、隆白血病急性双系列白血病急性双系列白血病髓系和髓系和B或或T系抗原积分均系抗原积分均2伴有髓系抗原表达的伴有髓系抗原表达的ALL（MyALL）伴有淋巴系抗原表达的伴有淋巴系抗原表达的AML（LyAML）T或或B系积分系积分2，同时粒，同时粒-单系抗单系抗原表达，但积分原表达，但积分2髓系积分髓系积分2，同时淋巴系抗原表，同时淋巴系抗原表达，但积分达，但积分2单表型单表型AL表达淋巴系（表达淋巴系（T或或B）者髓系积分）者髓系积分为为0，表达髓系者淋巴系积分为，表达髓系者淋巴系积分为0第一百零三页，共一百八十四页。特别(tbi)提示：APL：CD13，CD33，CD9，CD68+，HLA-DR第
49、一百零四页，共一百八十四页。染色体检查染色体检查(jinch)80%85%白血病伴有染色体异常白血病伴有染色体异常(ychng)特异性染色体异常：特异性染色体异常：t(15;17)M3 t(8;21)M2b(部分）部分）t(8;14)B细胞急淋细胞急淋 16号染色体结构异常号染色体结构异常 M4Eo、M2第一百零五页，共一百八十四页。染色体和基因(jyn)改变染色体异常染色体异常受累基因受累基因常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARM3inv(16)(
50、p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常见白血病常见白血病常见白血病常见(chn(chn jin)jin)的染色体异常和受累基因的染色体异常和受累基因的染色体异常和受累基因的染色体异常和受累基因第一百零六页，共一百八十四页。APL患者患者(hunzh)染色体异常染色体异常t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)第一百