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1、儿科护理第六章新生儿与患病新生儿的护理第六章第六章新生儿与患病新新生儿与患病新生儿的护理生儿的护理学习目标1.掌握新生儿和早产儿的护理措施；新生儿特殊生理状态，新生儿常见疾病 的临床表现、护理诊断和护理措施。2.熟悉新生儿的分类、新生儿和早产儿的特点、新生儿常见疾病的治疗原则及 健康教育。3.了解新生儿常见疾病的病因、发病机制和辅助检查。护理情境患儿，出生6 h。胎膜早破4 h，羊水呈黄绿色、黏稠状。胎心率减慢，95次/分，剖宫产娩出，脐带绕颈 2 周。出生后 1 分钟 Apgar 评分为 5 分。体检：意识清楚，呼吸不规则，哭声低微，四肢青紫，肌张力低下。请思考：1.该患儿的主要护理诊断是什
2、么？2.应及时采取的护理措施是什么？新生儿是指从出生后脐带结扎到满 28 天内的婴儿。新生儿出生后，因为发育尚不成熟，免疫系 统发育不完善，易发生各种疾病，即新生儿疾病。CONTENTS13新生儿概述正常足月新生儿的特点及护理 早产儿的特点及护理 24新生儿窒息的护理 68新生儿颅内出血的护理 新生儿黄疸的护理 新生儿寒冷损伤综合征的护理79新生儿败血症的护理5新生儿缺氧缺血性脑病的护理 10新生儿低血糖的护理 11新生儿低钙血症的护理第 一 节新生儿概述一、新生儿的分类1.根据胎龄分类（1）足月儿：胎龄满 37 周至未满 42 周的新生儿。（2）早产儿：胎龄 37 周的新生儿。（3）过期产儿
3、：胎龄 42 周的新生儿。2.根据出生体重分类（1）正常体重儿：出生体重在 2 500 4 000 g 的新生儿。（2）低体重儿：出生体重 2 500 g 的新生儿。其中，出生体重 1 500 g 者称为极低体重儿，出生体重 1000 g 者称为超低体重儿。（3）巨大儿：出生体重 4 000 g 的新生儿。3.根据出生体重和胎龄关系分类（1）适于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重第 10 90 百分位的新生儿。（2）小于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重第 10 百分位以下的新生儿。胎龄已足月、出生体重 2 500 g 的新生儿称为足月小样儿，是小于胎龄儿中最常见的一种。（3）大于胎龄儿：
4、指出生体重在同胎龄儿平均体重第 90 百分位以上的新生儿。新生儿胎龄与出生体重的关系如图 6-1 所示。4.根据出生后周龄分类（1）早期新生儿：出生后 1 周以内的新生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加 强护理和监测。（2）晚期新生儿：出生后 2 4 周的新生儿。二、高危儿高危儿指已经发生或可能发生危重情况而需要密切监护的新生儿，包括以下几种情况。1.母亲有异常妊娠史者 母亲有糖尿病、妊娠期高血压综合征、阴道流血、感染、酗酒、吸烟史，母亲为 Rh 阴性血型，母亲有流产、死胎史等。2.异常分娩者 各种难产，如臀位娩出、胎头吸引、高位产钳等，分娩过程中使用镇静剂和止痛药物等。3.出生时
5、有异常者 出生时窒息、各种先天畸形等，以及早产儿、低体重儿、小于胎龄儿、多胎儿等。第 二 节正常足月新生儿的特点及护理正常足月新生儿（简称正常足月儿）是指胎龄在 37 42 周，出生体重在 2500 4000 g，身长 在 47 cm 以上，无任何畸形或疾病的活产婴儿。一、外观特点正常足月儿与早产儿的外观特征比较如表 6-1 所示。知识拓展外观特点正常足月儿胎龄37周和42周出生体重2500克3999克无畸形或疾病活产婴儿早产儿又称未成熟儿是指胎龄未满37周的活产新生儿，体重大多在2500g以下。231二、生理特点1.呼吸系统 新生儿的胸廓呈桶状，肋间肌较薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸
6、。新生儿的呼吸中 枢发育不完善，故呼吸较表浅，节律不规则；呼吸频率较快，安静时为 40 次/分左右。2.循环系统 胎儿出生后血液循环发生巨大变化，脐带结扎，肺血管阻力降低，卵圆孔和动脉导管在功能上闭合；新生儿的心率波动范围较大，一般在120 140 次/分，血压平均为 9.3/6.7 kPa（70/50 mmHg）。新生儿的血流多集中在内脏和躯干，而四肢较少，故四肢易发凉，出现青紫。3.消化系统 新生儿的胃呈水平位、容量小，贲门括约肌松弛，幽门括约肌较发达，易发生溢乳或呕吐；消 化道面积相对较大，通透性高，有利于营养物质的吸收，但也会使肠腔内毒素及消化不全产物进入 血液循环，引起中毒症状。新生
7、儿生后 24 h 内可排出黏稠、墨绿色的胎粪，3 4 天排完；对出生 后 24 h 仍未排胎粪者，应排除肛门闭锁等消化道畸形。4.泌尿系统 新生儿的肾小球滤过率低，肾小管浓缩功能较差，不能迅速、有效地排出过多的水和溶质，易 出现水肿或脱水症状；肾脏处理酸负荷能力差，易发生代谢性酸中毒；一般在生后 24 h 内开始排尿，如超过 48 h 无尿，应寻找原因。5.血液系统 新生儿出生时血液中的红细胞（5.0 7.0）1012/L 和血红蛋白（150 220 g/L）相对较多；白细胞在出生后第 1 天可达（15 20）109/L，5 天后约为 10109/L；血小板数与成人相似。由 于胎儿肝脏维生素
8、K 的储存量较少，凝血因子活性低，故新生儿出生后应常规注射维生素 K1。6.神经系统 新生儿的脑相对较大，大脑皮质功能发育不完善；脊髓相对较长，其末端位于第 3 4 腰椎水 平，故腰椎穿刺时应在第 4 5 腰椎间隙进针；出生时即具有觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握 持反射等原始神经反射，出生后 3 4 个月自然消失，新生儿期这些反射减弱或消失，或数月后仍 然存在，常提示神经系统疾病；新生儿腹壁反射、提睾反射可以引不出，但新生儿的凯尔尼格征、巴宾斯基征可呈阳性。知识拓展7.体温 新生儿的体温调节中枢功能不够完善，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，易于散热。由于新生 儿进食较少，产热主要依靠棕色脂肪氧
9、化代谢，故体温不稳定，在保暖不当时容易出现低体温；若 环境温度过高，蒸发散热增加 2 3 倍，可致脱水、血液浓缩而发热，称为脱水热。知识链接适 中 温 度 适中温度又称中性温度，是指能维持正常体核温度和皮肤温度的最适宜的环境温度。在此温度下，人的耗氧量最少，新陈代谢率最低，蒸发散热亦少。新生儿的适中温度与胎儿 成熟度及日龄有关。8.免疫系统 新生儿的非特异性免疫和特异性免疫功能均不成熟。新生儿的皮肤和黏膜薄嫩、脐部为开放性 伤口；血-脑屏障功能差；血清中补体含量低，调理素活性低；T 淋巴细胞对特异性抗原的应答能力 不足等。IgG 虽可通过胎盘，但与胎龄有关，胎龄越小，IgG 含量越低，而 Ig
10、M 和 sIgA 不能通过胎盘，易发生消化道和呼吸道感染，特别是革兰阴性杆菌感染。三、新生儿特殊生理状态1.生理性黄疸 50%60%的足月儿和 70%80%的早产儿在出生后可出现暂时性的高胆红素血症，称为生理 性黄疸。足月儿的生理性黄疸在57天消退，最迟不超过2周；早产儿的生理性黄疸在79天消退，最长可延迟到 4 周。2.生理性体重下降 新生儿出生后34天，因水分丢失较多及胎粪排出，体重可下降69，最多不超过10；出生后 10 天左右恢复至出生时的体重，一般情况良好。提早喂养可防止新生儿体重下降或减小体重下降的程度。3.生理性乳腺肿大 足月儿出生后 3 5 天，其乳腺可触到蚕豆至鸽子蛋大小的肿
11、块，此为母体雌激素突然中断所 致，多于 2 3 周自行消退，不需要处理，切忌挤压，以免发生感染。4.假月经 部分女婴于出生后 5 7 天可见阴道有少量血样分泌物流出，可持续 1 周，由来自母体的雌激 素突然中断所致，一般不需要处理。5.“马牙”和“螳螂嘴”新生儿上腭中线和齿龈切缘常有黄白色小斑点，由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物潴留所致，俗 称“马牙”或“上皮珠”，于出生后数周至数月自行消失。口腔两侧颊部的脂肪垫俗称“螳螂嘴”，有利于吸吮，不可挑割，以免发生感染。6.粟粒疹 新生儿出生后 3 周内，可在鼻尖、鼻翼、面颊部长出细小的、白色或黑色的、突出在皮肤表面 的皮疹，由新生儿皮脂腺功能未完全发育
12、成熟所致，多自行消退，一般不需要处理。知识拓展新生儿红斑生后1 2天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1 2天后自然消失四、护理诊断（1）有体温改变的危险：与体温调节中枢发育不完善等有关。（2）有窒息的危险：与呛奶、呕吐物吸入有关。（3）有感染的危险：与新生儿的免疫功能不完善及皮肤黏膜屏障功能差有关。知识拓展保持呼吸道通畅出生时,必须立即擦干婴儿，清除口、鼻、咽的粘液及羊水,以免引起吸入性肺炎。保持新生儿舒适的体位,如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰，俯卧时头侧向一侧。专人看护，经常检查鼻孔是否通畅,清除鼻孔内分泌物。五、护理措施1.保暖 新生儿室内应阳光充足，定期开窗换气，以保证空气清新，但
13、应避免空气直接对流。室温以 22 24，湿度以 55%65为宜。新生儿出生后应用温暖的消毒巾擦干身上的羊水，注意保暖。对体温过低者，护士可采用温箱、热水袋、电热毯等为其保暖，每 4 h 测体温一次，监测体温变化，使新生儿的体温处于耗氧量最少、新陈代谢率最低的适中温度。正常新生儿穿衣、包裹棉被、室温 维持在 24 便可达到适中温度的要求。2.喂养 出生后即可试哺母乳，最迟不超过 30 min。新生儿期应按需哺乳，喂奶后将其竖抱，轻拍背部，排出咽下的空气，防止发生溢乳，然后将新生儿放置于右侧卧位。3.预防感染（1）严格执行消毒隔离制度：医护人员进入新生儿室必须戴口罩、帽子，护理或检查新生儿时 应穿
14、隔离衣、洗手，避免交叉感染，如患传染病应暂时隔离。（2）皮肤、黏膜护理：新生儿头、颈、腋窝等皮肤皱褶处应保持清洁、干燥，以免糜烂；喂奶 前后喂温开水，以保持口腔清洁；每次大便后用温水清洗臀部，软毛巾蘸干，以防发生尿布皮炎；衣服、尿布应柔软而舒适，衣带不宜过紧。（3）保持脐部清洁、干燥：脐带未脱落前应保持干燥，避免污染，一般生后 3 7 天脐带残端 脱落，脱落后如有渗液或渗血，应用碘伏消毒或重新结扎；如有肉芽形成，可用 5%10%硝酸银溶 液烧灼局部；如有化脓性感染，可用过氧化氢溶液或碘伏消毒。（4）预防接种：新生儿出生后 2 3 天接种卡介苗；出生 1 天内注射乙肝疫苗（以后满 1 个月、6
15、个月各注射 1 次）。六、健康教育1.促进母婴感情建立 临床提倡母婴同室和母乳喂养。在母婴情况允许的前提下，护士应尽早将新生儿安放在母亲身 旁，进行皮肤接触，鼓励提早吸吮，促进感情交流，以利于新生儿的心理发展。2.宣传有关育儿保健知识 护士应教会家长新生儿的日常护理操作方法，如换尿布、穿衣、沐浴等；介绍新生儿日常观察 的内容和方法，如吃奶、大小便、面容、面色、手足肤色和温度等。护士应监测新生儿的体温、呼 吸、心音、心率、体重等，以便及时发现异常，及时处理；为新生儿建立健康登记卡，并转交当地 社区儿童保健机构，以便进行家庭访视。3.指导新生儿筛查 护士应指导家长带新生儿做先天性甲状腺功能减退症、
16、苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查，以便进行早期干预，避免患儿出现体格和智能发育异常。第 三 节早产儿的特点及护理早产儿是指胎龄不足 37 周，出生体重 2 500 g，身长 47 cm 的活产婴儿。其身体各器官尚未 发育成熟，故又称未成熟儿。一、护理评估1.健康史评估 由于早产儿各器官功能均不成熟，其生活能力、对外界环境的适应能力及抗病能力比足月儿更差。因此，胎龄越小，体重越低，发病率及死亡率越高。2.身体状况评估 1）外貌特点 早产儿出生时哭声低微，四肢肌张力低；皮肤薄嫩、多皱纹，发亮、有水肿，毳毛多；头发细软，乱如绒线；耳壳缺乏软骨，耳舟不清楚；指（趾）甲未达指（趾）端；足底纹理少；无乳
17、腺结节或 结节直径小于 4 mm；男婴睾丸未下降至阴囊，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。2）生理特点 早产儿各系统发育不成熟，调节功能差，表现为生活能力低下，易出现低体温、低血糖、低蛋 白血症和出血，有呼吸暂停现象（指呼吸停止 20 s 以上，伴心率减慢，低于每分钟 100 次，并出现 发绀），故应用监护仪监测其体温、脉搏、呼吸等生命体征。3.社会心理评估 由于孩子的早产，家长感到失望沮丧。孩子出生后由于需要特殊的监护和治疗，会使父母感到 恐惧和悲观，甚至对孩子能否存活、将来的健康状况而感到焦虑。同时，由于初做父母，家长缺乏 护理早产儿的经验和知识。护士应评估早产儿家长的心理状况。二、护理诊断（1）
18、体温调节无效：与体温调节功能不成熟、环境温度不良等有关。（2）不能维持自主呼吸：与呼吸中枢和肺发育不成熟有关。（3）喂养困难：与吸吮、吞咽能力弱和消化、吸收功能差有关。（4）有感染的危险：与免疫功能低下有关。（5）焦虑：与家长担心早产儿预后及缺乏护理经验有关。三、护理措施1.体温调节无效的护理（1）居室环境：早产儿所在病室的室温应保持在 24 26，相对湿度为 55 65。（2）保暖：根据早产儿的体重和成熟度，护士应采取不同的保暖措施，使其体温维持在 36.5 37.0。对体重小于 2 000 g 者，护士应尽早将其放入婴儿温箱中保暖，并应根据出生体重和胎龄调 节暖箱温度，待早产儿的体重增至
19、2 000 g 以上，体温能保持正常，吸吮良好后，即可出温箱。若无温箱设备，护士可采取其他保暖方法，如使用热水袋、热炕、电热毯等，但应防止发生烫伤。体重 大于 2 000 g、在箱外保暖者应戴帽保暖。（3）防止散热：为降低耗氧量和散热量，护理早产儿时，护士的双手必须温暖，各种操作应集 中进行，为早产儿更衣、换尿布前应先预热衣物；进行必要的医疗、护理操作需解包时，应在有远 红外线辐射床保暖的情况下进行，没有条件者应加强保暖，尽量缩短操作时间。（4）监测体温：及时调整适中温度。一般护士可每 4 h 为早产儿测体温一次，待其体温稳定后每 日测 2 次并记录。2.不能维持自主呼吸的护理（1）护士应及时
20、清除早产儿的呼吸道分泌物，保持其呼吸道通畅。（2）护士应给予有缺氧症状者低流量间断吸氧，吸氧浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定，使其经皮血氧饱和度维持在90%95%，症状一旦改善，立即停用，以防发生视网膜病变等氧疗并发症。（3）早产儿出现呼吸暂停时，护士可采用拍打足底、托背等方法帮助其恢复自主呼吸，条件允许 时可放置水囊床垫，利用水的振动减少呼吸暂停的发生，必要时静脉滴注氨茶碱或采取机械正压通气。此外，护士应备好氧气、吸痰器、新生儿呼吸复苏囊、直接喉镜、气管导管和急救药品等，发生异常情况时及时进行抢救。知识链接早产儿视网膜病变 早产儿的视网膜尚未发育完整，若处于高氧环境下，视网膜血管收缩、阻
21、塞，使局部 缺血、缺氧，可诱发视网膜血管异常增生。异常增生的视网膜血管穿过内界膜向视网膜表面 发展并伸入玻璃体内，由于渗出玻璃体内血管机化，其可在晶体后形成结缔组织膜而牵拉视 网膜，引起视网膜脱离。3.喂养困难的护理 早产儿的吸吮能力和吞咽反射弱，消化功能差，易呕吐和溢乳，故护士应指导家长耐心喂养，以保证营养供给。哺乳后，护士应指导家长使早产儿取右侧卧位，并注意观察有无溢乳及发绀等 发生。（1）新生儿出生后，应立即为其注射维生素K1 5 mg；4 天后加维生素 C 每日 50 100 mg；10 天后加维生素 A 每日 500 1 000 U 和维生素 D 每日 400 1 000 U；4 周
22、后添加铁剂，元素铁每 日 2 mg/kg，同时用维生素 E 25 U 和叶酸 2.5 mg（每周 2 次）。正常足月儿出生后 30 min 左右即可 开始吸吮母乳，鼓励按需哺乳；无法母乳喂养者可先试喂 10葡萄糖溶液 1 2 mL/kg，若无不良反应，可给予配方奶粉喂养。（2）早产儿应提早喂养，以免发生低血糖。通常开始先试喂糖水 1 2 mL，若无异常则开奶，最好采用母乳喂养。无法母乳喂养者可使用适合早产儿的配方乳，从 1 1（牛奶水）稀释乳逐渐增至 2 1、3 1、4 1，也可选择脱脂奶等。每次喂乳量及间隔时间应根据早产儿的出生体重、日龄及耐受力而定（表 6-2），以不发生胃潴留和呕吐为宜。
23、对吸吮能力差者，可用滴管或小勺喂奶，给予不会吞咽的早产儿胃管喂养或肠外营养。护士应每日为早产儿测量体重 1 次（每次测量前将磅 秤调至零点，确保测得体重的准确性），以判断早产儿的营养状况。早产儿出生后 4 天应添加维生素 C；2 周后给予维生素 D 每天 400 1 000 U、维生素 A 每天 500 1 000 U；4 周后补充维生素 E、叶酸及铁剂。4.有感染危险的护理 早产儿所在病室的室内空气最好进行净化，医护人员、早产儿母亲要强化洗手意识，严格执行 消毒隔离制度，并严格控制参观和示教人数。室内物品应定期更换、消毒，做好暖箱的日常清洁消 毒工作，每日更换氧气湿化瓶、吸引器、暖箱水槽中的
24、水，防止细菌滋生。早产儿的皮肤屏障功能 更差，因此应加强皮肤、脐带的护理，保持皮肤的完整性和清洁。四、健康教育（1）护士应鼓励早产儿的父母尽早探视及参与照顾早产儿，耐心地解答其提出的有关问题。（2）护士应指导并示范护理早产儿的方法，指导家长如何冲调奶粉、为早产儿沐浴、带早产儿 进行预防接种和门诊复查等；向家长阐明保暖、喂养及预防感染等护理措施的重要性及注意事项。第 四 节新生儿窒息的护理新生儿窒息是指产前、产时或产后的各种病因使胎儿缺氧而发生宫内窘迫，或在娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后 1 min 内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。
25、新生儿窒息是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确 处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。知识拓展概述是引起新生儿死亡和儿童伤残的主要原因之一也是出生后常见的一种紧急情况发病率5%10%多数新生儿窒息死亡和伤残可以通过出生后第一时间内复苏抢救而减少须积极抢救，以降低死亡率，预防后遗症！一、病因1.出生前的原因（1）母体疾病：如妊娠高血压、先兆子痫、子痫、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等。（2）子宫因素：如子宫过度膨胀、痉挛和出血，影响胎盘血液循环。（3）胎盘因素：如胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早剥等。（4）脐带因素：如脐带扭转、打结、绕颈、脱垂等。2.难产骨盆狭窄、头盆
26、不称、胎位异常、羊膜早破、助产术不顺利或处理不当，以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等所致难产均可引起新生儿窒息。3.胎儿因素 新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟，以及严重的中枢神经系统、心血管系统畸形和 膈疝等均可引起新生儿窒息。二、护理评估1.健康史评估 护士应了解孕母有无慢性病、妊娠合并症、胎盘和脐带异常；评估患儿有无畸形、胎粪和羊水吸入等；了解孕母分娩时是顺产还是难产，有无过度使用麻醉剂等经历。2.身体状况评估 1）临床表现 娩出后，患儿的面部与全身皮肤呈青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。患儿的呼吸表浅，不规律或 无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。患儿的心跳可规则，心率为80 120次/分；心
27、跳可不规则，心 率 80 次/分，且弱。患儿对外界刺激有反应、肌张力好或对外界刺激无反应、肌张力松弛。患儿 喉反射存在或消失。2）Apgar 评分（1）轻度窒息：新生儿的面部与全身皮肤青紫；呼吸表浅或不规律；心跳规则，强而有力，心率为 80 120 次/分；对外界刺激有反应，肌张力好；喉反射存在。具备以上表现者为轻度窒息，Apgar 评分为 4 7 分。（2）重度窒息：新生儿皮肤苍白，口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则，心 率 80 次/分，且弱；对外界刺激无反应，肌张力松弛；喉反射消失。具备以上表现者为重度窒息，Apgar 评分为 0 3 分。3.辅助检查 1）血气分析 血气分
28、析为新生儿窒息最主要的实验室检查项目。患儿进行呼吸治疗时必须测定动脉血氧分 压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和 pH。发病早期，PaO2 50 mmHg，PaCO2 60 mmHg，pH7.20，BE5.0 mmol/L，应考虑低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒，经吸氧或辅助 通气治疗无改善，可转为气管插管和呼吸机治疗，避免发生严重呼吸衰竭。一般在开始机械通气后 1 3 h，以及随后 2 3 天的每 12 24 h，需要检查动脉血气值，以判断病情转归和调节呼吸机参 数，以保持合适的通气量和氧供。2）血清电解质测定 临床可检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标，根据病情需
29、要还可选择性 测血糖、血钠、血钾、血钙等。早期患儿的血糖正常或增高，当缺氧持续时，可出现血糖下降，血 游离脂肪酸增加，导致低钙血症；间接胆红素增高，血钠降低。3）测定气道吸出液或出生后早期胃液 在肺不成熟的胎儿，如果卵磷脂/勒磷脂（L/S）、前列腺素（PG）、肺表面活性蛋白 A（SP-A）均很低，则其发生呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的危险性非常高。测定气道 吸出液或出生后早期胃液 L/S、PG、SP-A 的值可以辅助判断 RDS 的治疗效果及转归。有研究表明，应用显微镜微泡计数法有助于床旁快速判断 RDS 的程度和治疗效果。4）X 线检查
30、 患儿的胸部 X 线可表现为边缘不清、大小不等的斑状阴影，有时可见部分或全部肺不张、灶性 肺气肿，类似于肺炎改变，也可见胸腔积液等。5）心电图检查 患儿的心电图可见 PR 间期延长，QRS 波增宽，波幅降低，T 波升高，ST 段下降。6）头颅 B 超或 CT 检查 头颅 B 超或 CT 检查能发现颅内出血的部位和范围。7）羊膜镜检 对宫内缺氧的胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度。4.社会心理评估 患儿家长可因缺乏新生儿窒息的有关知识、担心发生不良后果而产生焦虑、恐惧等心理反应。护士应评估患儿家长的心理状态。三、治疗原则新生儿
31、窒息的复苏应由产科、儿科医生共同协作进行。出生后应立即评估患儿的呼吸、心率和肤色，以确定复苏措施。临床常用 ABCDE 复苏方案。（1）A：尽量吸净呼吸道黏液。（2）B：建立呼吸通道，增加通气量。（3）C：维持正常循环，保证足够心排血量。（4）D：药物治疗。（5）E：评价。其中，前 3 项最为重要，吸净呼吸道黏液是根本，通气是关键。四、护理诊断（1）自主呼吸受损：与羊水、气道分泌物吸入导致缺氧和酸中毒有关。（2）体温过低：与缺氧有关。（3）焦虑（家长）：与患儿病情危重及预后不良有关。五、护理措施1.最初复苏步骤（1）保暖：产房温度应设置为 25 28，胎儿娩出后即将其置于远红外辐射保温台或用其
32、他 方法预热的保暖台上。（2）减少散热：用温热的干毛巾揩干患儿的头部及全身，减少散热。（3）摆好体位：用布卷将患儿的肩部垫高 2.0 2.5 cm，使其颈部轻微仰伸。（4）吸净患儿的口、咽、鼻黏液：吸引时间不超过 10 s，先吸口、咽腔黏液，再吸鼻腔黏液。（5）触觉刺激：若婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底 2 次和摩擦婴儿背部来促使呼 吸出现。以上 5 个步骤要求在胎儿出生后 20 s 内完成。2.通气复苏步骤 经触觉刺激后，如患儿出现正常呼吸，心率 100 次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予以观 察。如患儿无自主呼吸、喘息和（或）心率 100 次/分，应立即用复苏器加压给氧；15 3
33、0 s 后 心率 100 次/分，出现自主呼吸者可予以观察；心率在 80 100 次/分，有增快趋势者宜继续用 复苏器加压给氧；如心率不增快或 80 次/分，应进行胸外心脏按压 30 s，无好转则行气管插管术，同时给予110 000肾上腺素静脉或气管内注入；如心率仍100次/分，则可根据病情酌情用纠酸、扩容剂，对有休克症状者可给予多巴胺或多巴酚丁胺；对其孕母在婴儿出生前 6 h 内曾用过麻醉药者，可在静脉或气管内注入纳洛酮。3.复苏后观察监护 复苏后观察监护的主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致的神经系统 症状；注意酸碱平衡失调、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养不当等问题
34、。六、健康教育（1）围生期保健：护士应指导孕妇加强围生期保健，及时处理高危妊娠。（2）胎儿监护：护士应指导孕妇加强胎儿监护，避免和及时纠正宫内缺氧。对宫内缺氧胎儿，护士可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以 估计宫内缺氧程度。PG 和 SP-A 在接近出生前偏低，或 L/S、PG、SP-A 均很低，发生 RDS 的危险 性非常高，须积极采取措施。（3）避免难产：护士应密切监测临产孕妇的情况，避免其发生难产。（4）熟练掌握复苏技术：培训接产人员熟练掌握复苏技术。（5）配备复苏设备：医院产房内需配备复苏设备，高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员 在场。
35、第 五 节新生儿缺氧缺血性脑病的护理新生儿缺氧缺血性脑病是围生期窒息后的严重并发症，主要是指窒息后引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要 原因之一。缺氧是脑损伤发生的基础，早产儿的发病率明显高于足月儿。一、病因和发病机制1.缺氧 围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病，如呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征等可 引起新生儿缺氧缺血性脑病。2.缺血 各种引起脑血流灌注减少或暂停的疾病，如心搏停止、心力衰竭、严重失血或贫血、休克等可 引起新生儿缺氧缺血性脑病。脑组织在缺氧缺血的情况下相继发生脑血流改变、脑血管自主调节功能障碍、脑
36、组织代谢改变，从而造成不同程度的脑水肿、脑细胞损害，甚至坏死。病变的范围和分布主要取决于损伤时脑的成 熟度、缺氧缺血的严重程度及持续时间。二、护理评估1.健康史评估 护士应详细了解胎儿在母体内的发育状况，有无胎动增加或减少的病史；分娩时有无产程延长、羊水污染的病史；患儿的出生情况，包括皮肤颜色、呼吸情况、心率、肌张力、对外界的刺激等。2.身体状况评估 新生儿的身体状况取决于缺氧持续时间和严重程度。根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，可将新生儿缺氧缺血性脑病分为轻、中、重 3 度（表 6-3）。3.辅助检查 1）血生化检查（1）通过血气分析了解患儿的缺氧程度。（2）脑组织受损
37、时血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）升高。（3）神经元受损时神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高。2）头颅影像学检查（1）超声检查：具有无创、方便和能进行动态监测的优点。（2）CT 检查：对了解颅内出血的范围和类型有一定的参考作用，最适检查时间为生后 4 7 天，但有放射损伤。（3）磁共振（MRI）、弥散加权磁共振（DWI）：对脑损伤的诊断更清晰、敏感。3）脑电生理检查 脑电生理检查用于评估疾病程度和判断预后，包括一般脑电图和振幅整合脑电图（aEEG）。4.社会心理评估 由于病情的轻重与预后有很大的相关性，有的家长会产生紧张、后悔、失望等心理反应，特别 是对恢复期的康复治疗信心不足，治疗积极
38、性不高，而延误早期的康复干预，影响预后。护士应评 估患儿家长的心理状态。三、治疗原则1.支持疗法（1）维持良好的通气功能是支持疗法的中心原则。（2）避免脑血流灌注过低或过高是支持疗法的关键措施。（3）为保持神经细胞代谢所需能源，血糖必须维持在正常高值。2.控制惊厥 控制惊厥首选苯巴比妥，并根据病情调整使用适当的抗惊厥药。3.治疗脑水肿 临床应注意避免输液过量，每日输入的液体总量不超过 80 mL/kg。颅内压增高时，首选利尿药 呋塞米，严重者可用 20甘露醇。一般不主张使用糖皮质激素。四、护理诊断（1）体温异常：与体温调节功能受损有关。（2）低效型呼吸：与气道阻塞，呼吸中枢受损有关。（3）潜在
39、并发症包括颅内压增高等。（4）焦虑（家长）：与患儿病情危重，预后不良有关。五、护理措施（1）维持体温稳定：护士应置患儿于重症监护室，可用辐射床、暖箱等为其保温，维持患儿的 体温在 36.5 左右。（2）维持有效呼吸：护士应让患儿采取正确体位，保持呼吸道通畅，定时为其翻身、拍背、体 位引流，根据缺氧程度选用有效的氧疗方法，保持 PaO2 60 mmHg，PCO2 和 pH 在正常范围内。（3）密切观察，降低颅内压：护士应使患儿保持安静，减少不必要的护理操作，将床头抬高 15 30，勿抬高患儿的双下肢，以保证脑的血流灌注；密切监护患儿的生命体征，注意观察患儿 的意识、瞳孔、前囟张力、肌张力变化和惊
40、厥等相关症状；遵医嘱给予患儿氧气吸入，应用镇静、脱水、脑代谢激活剂等。（4）早期康复干预：有功能障碍者，护士可将其肢体固定于功能位，早期进行功能训练和智能 开发，促进脑功能的恢复。第 六 节新生儿颅内出血的护理一、病因1.缺血缺氧（1）早产儿脑室管膜下的生发基质在缺氧时发生血管破裂出血。（2）缺血缺氧直接损伤毛细血管内皮细胞，导致其通透性增加或破裂出血，并可引起脑室内出血。2.产伤因素 产伤所致新生儿颅内出血以足月儿多见。胎头过大、胎位不正、急产、产程过长、使用高位产 钳和吸引器助产等均可使胎儿头部受挤压而引起颅内出血。3.其他因素 高渗液体输入过快、血压波动过大、机械通气不当均可引起新生儿颅
41、内出血。此外，一些出血性疾病或脑血管畸形也可引起新生儿颅内出血。二、护理评估1.健康史评估 护士应了解患儿母亲在妊娠期间有无异常情况；分娩过程中有无缺氧、产伤等；患儿有无意识 改变及出现的时间，有无肌张力低下、反射消失等症状；出生后有无输入高渗液体或机械通气史。2.身体状况评估 颅内出血的症状、体征与出血部位和出血量有关，一般在出生后 1 2 天出现。患儿常见的神 经系统表现如下：（1）颅内压增高：脑性尖叫、呕吐、前囟隆起、骨缝张开、惊厥、血压改变、角弓反张等。（2）呼吸系统症状：呼吸增快或减慢、节律不规则或呼吸暂停等。（3）意识改变：易激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等。（4）眼部症状：
42、双眼凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等。（5）瞳孔改变：不等大、对光反射减弱或消失。（6）肌张力改变：早期增高，以后减低。（7）其他：原始反射减弱或消失，有黄疸和贫血表现。3.辅助检查（1）脑脊液检查：急性期可见均匀的血性和皱缩红细胞。（2）CT 检查及 B 超扫描：可判断出血的部位及范围。4.社会心理评估 家长担心将来患儿智力落后、残疾，会产生焦虑、内疚、悲伤、失望，甚至愤怒的心理反 应。个别家长为摆脱自身的负担和痛苦而遗弃患儿。护士应评估家长的心理状态及其对患儿的支持情况。三、治疗原则1.支持疗法 注意维持液体平衡，保证能量供给；保持安静；维持血压，保持体温；合并感染时进行抗感染 治疗。
43、2.止血 应用新鲜冰冻血浆、维生素 K12、酚磺乙胺（止血敏）、巴曲酶（立止血）等。3.降低颅内压 可选用呋塞米（速尿）、白蛋白、地塞米松三联疗法；也可用 20甘露醇静脉注射。控制每日摄入的液体量在 60 80 mL/kg。4.控制惊厥 应用抗惊厥药物，如地西泮、苯巴比妥等控制惊厥。5.促进脑细胞代谢 选用胞磷胆碱、脑活素等促进脑细胞代谢。四、护理诊断（1）有窒息的危险：与惊厥、呕吐有关。（2）营养失调，低于机体需要量：与中枢神经受损不能进食及呕吐有关。（3）潜在并发症有脑疝等。五、护理措施1.减少刺激（1）护士应使患儿绝对卧床休息，减少噪声刺激。（2）护理操作要尽量集中完成，做到轻、稳、准，
44、尽量减少对患儿的移动和刺激。哺乳时不必 将患儿抱起。入院 3 天内除外必要的臀部护理，避免一切清洁护理。（3）静脉输液时选用留置针，避免反复穿刺，以免患儿因烦躁而引起缺氧和出血加重。2.维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅：护士可使患儿取侧卧位或头偏向一侧；备好吸痰用物，及时清除患儿的 呼吸道分泌物，改善其呼吸功能。（2）患儿出现呼吸暂停时，护士可刺激其足底或耳垂，必要时采取机械辅助呼吸。（3）合理用氧：护士应根据患儿缺氧的程度选择给氧的浓度和方式，以维持其PaO2 在 60 80 mmHg。待患儿病情好转后，护士应及时调整给氧浓度或停止给氧。3.维持体温稳定 患儿体温过低时，护士可将其置于远红外
45、辐射台上、暖箱内或用热水袋为其保暖。患儿体温过 高时，护士可采用物理降温方法为其降温。4.并发症观察 护士应每 4 h 为患儿测体温、脉搏、呼吸、血压并记录；严密观察患儿意识、瞳孔、呼吸、肌张 力及囟门的变化，及时发现颅内高压征象。5.耐心喂养 患儿宜少食多餐，护士应保证患儿能量及营养物质的供给。对不能进食者，护士应给予其鼻饲。6.遵照医嘱用药 护士应遵医嘱给予患儿镇静药、脱水药、止血药等。六、健康教育（1）相关部门应加强孕妇保健工作，预防早产，减少难产引起的产伤及窒息。（2）护士应为家长讲解新生儿颅内出血的严重性及可能出现的后遗症。（3）护士应给予患儿家长安慰，减轻其焦虑情绪，增强其战胜疾病
46、的信心。（4）护士应鼓励家长坚持带患儿治疗和复查。发现有后遗症时，尽早带患儿进行功能训练，遵 医嘱服用营养神经细胞的药物，协助恢复脑功能，减轻脑损伤带来的影响。第 七 节新生儿黄疸的护理新生儿黄疸（neonatal jaundice）是指新生儿时期血清胆红素浓度过高而导致皮肤、黏膜、巩膜 黄染的临床现象。新生儿黄疸可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。重者可导致胆红素脑病，常引 起不同程度的后遗症，甚至死亡。新 生 儿 为什 么 会 得黄疸？一、病因1.生理性黄疸 1）胆红素生成较多 胎儿时期处于相对缺氧的状态，红细胞代偿性增多，出生后血氧分压增高，过多的红细胞自行 破坏；新生儿红细胞的寿命较短，
47、为 80 100 天，且血红蛋白的分解速度是成人的 2 倍；其他来源 的胆红素产生较多。2）肝功能发育不成熟（1）新生儿刚出生时肝 Y 载体蛋白和 Z 载体蛋白的含量低，影响肝细胞对胆红素的摄取。（2）肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶不足且活性差，不能有效地形成结合胆红素。（3）肝排泄结合胆红素的功能差。3）胆红素的肠肝循环增加 新生儿肠道内的正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成尿胆原、粪胆原排出体外，加之新生儿肠道内-葡萄糖醛酸苷酶的活性较高，可将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红 素，后者再被肠壁吸收经门静脉到达肝，加重肝脏负担。当患儿饥饿、缺氧、便秘、脱水、酸中毒及颅内
48、出血时，更易发生黄疸或使黄疸加重。2.病理性黄疸 感染为病理性黄疸的第一位病因，溶血为第二位病因。（1）感染性因素：如新生儿败血症、新生儿肝炎等。（2）非感染性因素：新生儿溶血症（指因母婴血型不合而导致的同族免疫性溶血）、先天性胆 道闭锁、药物性黄疸（维生素 K、新霉素）、母乳性黄疸等。二、护理评估1.健康史评估 护士应评估患儿母亲有无不明原因的流产、死胎等病史；患儿出生胎龄，有无使用磺胺类、水 杨酸类等药物史；患儿出生后有无感染，胎便排出的时间、喂养情况等；母亲及患儿的血型是否相合；黄疸出现的时间及进展情况，有无其他伴随症状如发热、贫血、水肿、大便颜色变浅等。2.身体状况评估 1）生理性黄疸
49、的特点 60的足月儿和80以上的早产儿在出生后第2 3天出现黄疸，以第4 5天最明显，第 5 7 天消退，足月儿黄疸的消退时间最迟不超过 2 周，早产儿的黄疸可延至 3 4 周；足月儿的血 清胆红素 221 mol/L，早产儿的血清胆红素 257 mol/L；新生儿的一般情况良好，食欲正常。22）病理性黄疸的特点（1）黄疸出现早，持续时间长；黄疸于生后 24 h 内出现；足月儿黄疸的消退时间超过 2 周，早 产儿超过 4 周；黄疸退而复现。（2）黄疸程度重：血清胆红素迅速增高，足月儿的血清胆红素 221 mol/L，早产儿的血清胆 红素 257 mol/L。（3）黄疸进展快：血清胆红素每日上升
50、超过 85 mol/L。（4）血清结合胆红素 34 mol/L。具备以上任何一项即为病理性黄疸。3）两种特殊的病理性黄疸（1）母乳性黄疸：1母乳喂养的新生儿生后第二周生理性黄疸无减轻甚至加重，以未结合胆红 素增加为主，婴儿一般状况良好，黄疸于 4 12 周消退，未发现引起黄疸的其他原因（如溶血、感 染、产科因素、头颅血肿等所致黄疸），停哺母乳 3 4 天黄疸明显减轻，6 8 天恢复至正常。恢 复母乳喂养，黄疸稍回升或消退延迟，于 1 3 个月可自行消退，预后良好。（2）胆红素脑病：当血清胆红素 342 mol/L 时，未结合胆红素透过血-脑屏障，使大脑神经 核黄染，出现神经系统症状，称胆红素脑