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1、腹腔镜肝切除术的研究进展 Research progress of laparoscopic liver resection 1主要内容主要内容2第一部分第一部分 LLR的发展与开展情况的发展与开展情况第二部分第二部分 LLR技术观念的更新技术观念的更新第三部分第三部分 LLR与开腹肝切除在我院临床应用与开腹肝切除在我院临床应用腹腔镜肝切除的发展腹腔镜肝切除的发展3第一阶段第一阶段 起步摸索期（起步摸索期（19912003）第二阶段第二阶段 交流发展期（交流发展期（20042006）第三阶段第三阶段 推广应用期（推广应用期（2007之后）之后）朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志，20
2、11，41（3）：173-175腹腔镜肝切除的发展腹腔镜肝切除的发展1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例 腹腔镜肝切除术1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除 治疗肝癌1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹 腔镜下肝癌切除术1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜 左肝外叶切除术1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下 右半肝切除术2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS国际
3、腹腔镜肝切除共识会议国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on LLR(ICCLLR)1st2008年年,America Louisville宣言宣言,Ann Surg.2009;250:825830.国际上指导腹腔镜肝切除的指南。国际上指导腹腔镜肝切除的指南。2nd2014年年,Japan Morioka,Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014,Ann Surg.2015;261:619629.5腹腔镜肝切除的发展腹腔镜肝切除的发展Nguyen KT,et al.An
4、n Surg.2009 Nov;250(5):831-41.美国匹兹堡大学UPMC腹腔镜肝切除的发展腹腔镜肝切除的发展Nguyen KT,et al.Ann Surg.2009 Nov;250(5):831-41.美国匹兹堡大学UPMC腹腔镜肝切除的发展腹腔镜肝切除的发展8The technique of laparoscopic liver resection(LLR)has been greatly improved since the first internationalconsensus conference.Our aim was to evaluate the worldwide
5、 spread of LLR prior to the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection in Iwate,Japan(46 October 2014).The International Survey onTechnical Aspects of Laparoscopic Liver resection wasdesigned to assess dissemination of LLR,indications,andthe surgical techniques.The anonym
6、ous questionnaire wase-mailed to liver surgeons worldwide.A total of 448 liversurgeons responded to the survey.The peak age range ofsurgeons performing LLR was 4150 years.Japan had byfar the largest number of respondents(n=223),followed bythe US(n=38)and France(n=20).In Japan,the majorityof surgeons
7、 performing LLR belonged to community hospitals,where LLR has been increasingly used since its implementation in 2009 or later,comprising up to 40%of allliver resection cases.In contrast,in North America andEurope,LLR was mostly performed at academic medicalcenters.LLR has undergone global dissemina
8、tion after thefirst international consensus conference in 2008.Japan hasexperienced unparalleled,explosive diffusion characterizedby the adoption of LLR at middle-tier,regional institutions.J Hepatobiliary Pancreat Sci(2014)T.Hibi(*)O.Itano Y.KitagawaDepartment of Surgery,Keio University School of M
9、edicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo 160-8582,Japane-mail address:taizohibiz3.keio.jpD.CherquiHepatobiliary Center,Paul Brousse Hospital,Villejuif,FranceD.A.GellerLiver Cancer Center,University of Pittsburgh Medical Center,Pittsburgh,PA,USAG.WakabayashiDepartment of Surgery,Iwate Medical Univers
10、ity School ofMedicine,Iwate,JapanHepato-Pancreato-Biliary AssociationIHPBA:International Hepato-Pancreato-Biliary AssociationAHPBA:Americas Hepato-Pancreato-Biliary AssociationE-AHPBA:European-African Hepato-Pancreato-Biliary AssociationA-PHPBA:Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association9腹腔镜肝
11、切除的发展腹腔镜肝切除的发展A total of 448 liversurgeons responded to the surveyFig.2 Geographic distribution of the respondents11腹腔镜肝切除的发展腹腔镜肝切除的发展Fig.3 The number of respondents by country腹腔镜肝切除的发展腹腔镜肝切除的发展Fig.8 The year when laparoscopic liver resection was introduced.LLR,laparoscopic liver resection腹腔镜肝切除的发展腹
12、腔镜肝切除的发展 5年年完完成成LLR例例数数占占总总LR比例：比例：亚洲与欧洲分布情况接近亚洲与欧洲分布情况接近北美北美LLR比例最高比例最高 大大部部分分亚亚洲洲中中心心LLR比比例例介于总介于总LR的的10-40%Fig.11 The proportion of laparoscopic liver resectionsduring the past 5 years 20092013腹腔镜肝切除的手术方式腹腔镜肝切除的手术方式14n 解剖性肝切除解剖性肝切除 预先处理第一、二肝门部血管，再预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式行相应部分肝切除的术式n 非解剖性肝切除非解剖性
13、肝切除 肝楔形切除肝楔形切除 局部切除局部切除 病灶剜除病灶剜除u 小范围肝切除小范围肝切除(minor hepatectomy):3个肝段的个肝段的 肝切除肝切除u 大范围肝切除大范围肝切除(major hepatectomy):3个肝段的个肝段的 肝切除肝切除腹腔镜肝切除的类型腹腔镜肝切除的类型15 全腹腔镜肝脏切除术全腹腔镜肝脏切除术(Pure laparoscopic method):完全在腹腔镜下完成肝切除术完全在腹腔镜下完成肝切除术 手助腹腔镜肝脏切除术手助腹腔镜肝脏切除术(Hand-assisted laparoscopic method):将手通过特殊的腹壁切口伸人将手通过特殊
14、的腹壁切口伸人 腹腔，以辅助腹腔镜手术操作腹腔，以辅助腹腔镜手术操作 ，完成肝切除术，完成肝切除术 腹腔镜辅助肝脏切除术腹腔镜辅助肝脏切除术(Laparoscopy-assisted method):在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完 成肝切除术的部分操作，而肝成肝切除术的部分操作，而肝 切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。以上以上3种肝切除术均可在机器人手术系统辅助下完成。种肝切除术均可在机器人手术系统辅助下完成。腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症适应征适
15、应征:良性疾病包括有症状或最大径超过良性疾病包括有症状或最大径超过10 cm的海绵状血管瘤；的海绵状血管瘤；有症状的局灶性结节增生、腺瘤；有症状的局灶性结节增生、腺瘤；有症状或最大径超过有症状或最大径超过10 cm的肝囊肿；的肝囊肿；肝内胆管结石等；肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。性肿瘤。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症禁忌征禁忌征:除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括:不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；不能耐受气腹者；腹腔
16、内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。International Consensus Conference on LLR:The Louisville Statement,2008Ann Surg.2009 Nov;250(5):825-30.孤立病灶孤立病灶(Solitary lesions)5 cm(5 cm or less)位于位于 2 到到 6段段(
17、Liver segments 2 to 6)左外叶切除应当常规开展左外叶切除应当常规开展(lateral sectionectomy should be considered standard practice)腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症International Consensus Conference on LLR:The Morioka Statement,2014 Major Hepatectomies Extended Major Hepatectomies Central Hepatectomies Posterior Approach(lesions
18、 in deep segments 7,8)Single incision Laparoscopic Approaches腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症禁忌症禁忌症相对禁忌症相对禁忌症:中央肝段、靠近肝门区、大血管中央肝段、靠近肝门区、大血管腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症LLR技术观念的更新技术观念的更新Bleeding control What are the essentials of bleeding control in L
19、LR?1.Laparoscopic suturing skills are essential for LLR.良好的腹腔镜下缝合技术是良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备术中止血必备 技能技能 2.Low central venous pressure(5cmH2O)is recommended during LLR,as in OLR.低低CVP（5cmH2O）有助于减少术中出血）有助于减少术中出血 3.A temporary increase in CO2 pneumoperitoneum pressure(16-20mmHg)can be used to help control
20、 bleeding during LLR.暂时增加气腹压力至暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血可帮助止血LLR技术观念的更新技术观念的更新Technique for parenchymal transectionWhat is the best technique for parenchymal transection?推荐使用能量器械进行实质离断推荐使用能量器械进行实质离断 大的血管推荐使用切割闭合器大的血管推荐使用切割闭合器 能量器械的选择依照外科医生的个人习惯选择能量器械的选择依照外科医生的个人习惯选择Various energy devices appear to be e
21、quivalent and should be left to the surgeons preference and expertise,as in OLR.使用氩气刀有潜在的气体栓塞风险使用氩气刀有潜在的气体栓塞风险An argon beam coagulator,if used for hemostasis,requires caution to avoid potential gas embolism.LLR技术观念的更新技术观念的更新Anatomical LLRIs anatomical resection preferable for LLR？Anatomical resectio
22、n for HCC is recommended as in the open approach and require continued evaluation of their application to LLR.解剖性肝切除技术难度大，目前尚难以推广解剖性肝切除技术难度大，目前尚难以推广LLR技术观念的更新技术观念的更新Simulation,navigation What is the role of simulation and navigation in LLR？模拟导航在模拟导航在LLR的作用是怎样的作用是怎样?Preoperative simulation is useful
23、for measuring the remnant liver volume,visualizing the anatomy and tumor location,and planning the resection plane in selected cases 可以有选择的进行术前模拟可以有选择的进行术前模拟 对于评估残余肝体积，明确肿瘤位置、解剖关系、规划切除平面具有一定帮对于评估残余肝体积，明确肿瘤位置、解剖关系、规划切除平面具有一定帮助助推荐术中超声导航（建议术中常规使用超声）推荐术中超声导航（建议术中常规使用超声）LLR与开腹肝切除在我院临床应用与开腹肝切除在我院临床应用LLR与开
24、腹肝切除在我院临床应用与开腹肝切除在我院临床应用LLR与开腹肝切除在我院临床应用与开腹肝切除在我院临床应用LLR在我院临床应用在我院临床应用2015 年年 6月月-2016 年年 3月期间在我院实施区域血流阻断月期间在我院实施区域血流阻断全腹腔镜下解剖性肝切除术的全腹腔镜下解剖性肝切除术的12例患者的临床资料例患者的临床资料病种例数左侧肝内胆管结石10肝癌2手术类型例数左半肝（）9左肝外叶（）2右侧major()1手术时间(min)术中出血量(ml)肛门首次排气(d)术后住院时间(d)住院费用(rmb)并发症n210.7565.83296.67373.742.710.8413.925.9332
25、0048693.793n:胃瘫胃瘫1 胆漏胆漏1 肺部感染肺部感染1 中转例数中转例数0腹腔镜腹腔镜 vs.开腹开腹1.术中输血量术中输血量 少；少；2.术后并发症术后并发症 低；低；3.术后疼痛术后疼痛 轻；轻；4.围手术期死亡率围手术期死亡率 无统计学差异；无统计学差异；5.肝癌患者术后生存期无统计学差异。肝癌患者术后生存期无统计学差异。小结小结 LLR术者需具备充足的外科手术经验；术者需具备充足的外科手术经验；LLR在肝脏外科中的应用越来越广泛在肝脏外科中的应用越来越广泛；肝实质离断需要使用能量器械，术者应当熟悉器械的特肝实质离断需要使用能量器械，术者应当熟悉器械的特 点、原理，并根据自
26、身情况选择；点、原理，并根据自身情况选择；Glisson蒂横断式肝切除术适合于解剖性肝切除，能明显蒂横断式肝切除术适合于解剖性肝切除，能明显 减少手术时间，减少术中出血，但对术者要求较高；减少手术时间，减少术中出血，但对术者要求较高；腹腔镜下进行解剖性肝切除其手术方式尚需进一步标准腹腔镜下进行解剖性肝切除其手术方式尚需进一步标准 化以便推广化以便推广34Ann Surg杂志杂志Annals of Surgery，中文中文外科学年鉴外科学年鉴，英文简写，英文简写Ann Surg，是美国外科协会（是美国外科协会（American Surgical Association）、）、欧洲外科协会（欧洲外
27、科协会（European Surgical Association）、）、纽约外科学会和费城外科学会的官方纽约外科学会和费城外科学会的官方杂志，创刊于杂志，创刊于1885年，全年出版发行年，全年出版发行12期。期。2008年其年其影响因子（影响因子（Impact Factor，IF）已高达已高达8.460，近五，近五年来其年来其IF一直稳定在一直稳定在8.0左右，在左右，在SCI所收录的所收录的187种种外科学同类期刊中名列第一，也是全球被引频次最高外科学同类期刊中名列第一，也是全球被引频次最高的外科学杂志。的外科学杂志。35国际腹腔镜肝切除共识会议国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on LLR(ICCLLR)IHPBA:International Hepato-Pancreato-Biliary AssociationAHPBA:Americas Hepato-Pancreato-Biliary AssociationE-AHPBA:European-African Hepato-Pancreato-Biliary AssociationA-PHPBA:Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association36