《腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展.docx（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展 【关键词】 腹腔镜； 胆道损伤； 现状； 危害； 因素； 预防； 诊断； 治疗 目前，腹腔镜胆囊切除术已逐步成为治疗胆囊良性病变的“金标准”术式1。在共享LC带来的“创伤小、苦痛小、复原快、疗效好”等优点的同时，胆道损伤始终是困扰腹腔镜工作者的一大难题。LC导致胆道损伤是腹腔镜手术最严峻的并发症之一，一旦发生可造成严峻的后果，因此重在预防。为降低LC导致胆道损伤的风险，术者须要有足够阅历，处理胆囊动脉和胆囊管时有十足把握，细致辨清胆囊三角解剖结构。发生胆道损伤，能术中刚好发觉并实行最合适的治疗方式，避开给患者带来更为严峻的并发症，只有这样才可以提高患者术后
2、生活质量，减轻患者经济负担。通过复习相关文献，现将LC致胆道损伤的探讨进展作一综述。 1 LC胆道损伤的现状及危害 1.1 LC导致胆道损伤的现状 11017年，Philipe Mouret完成了世界上第1例LC，并渐渐发展成为胆囊良性疾病“金标准”术式。然而，由于胆囊疾病严峻程度、解剖变异及术者对腹腔镜的理解及驾驭程度等因素，LC导致胆道损伤发生率总体上要高于开腹胆囊切除术2。随着LC的增多，胆道损伤率也随之上升到0.4%0.7%3。尽管LC技术进步，器械更新及专业腹腔镜外科医生的正规培训，LC导致胆道损伤率渐渐降低，但是胆道损伤仍旧是一个不容忽视的课题，阅历丰富的腹腔镜医生也会发生这样的并
3、发症。降低胆道损伤发生率，改善患者的长期预后是腹部外科领域持续挑战性的难题。 1.2 LC导致胆道损伤对人体的危害 早期危害是引起患者早期死亡的主要缘由，表现为破坏胆肠间正常通道，导致消化、汲取障碍；流入腹腔的胆汁导致腹膜炎，形成腹腔脓肿，发生脓毒血症，并发MODS；大流量的胆漏造成水电解质、酸碱平衡紊乱；引流不畅，反复发生化脓性胆管炎。后期危害表现为术后不同程度胆道狭窄和反复发作的胆道感染，若处理不当，最终发展为胆汁性肝硬化、门脉高压甚至肝衰竭。胆道损伤是LC的严峻并发症，患者面临死亡风险较健康者增加23倍7，而且处理麻烦、医疗费用增加、住院时间延长，影响患者生活质量，简单引起医疗诉讼。 2
4、 LC导致胆道损伤的因素及预防 2.1 LC导致胆道损伤的因素 理论上，LC导致胆道损伤发生的因素可分为术者因素、患者因素、器械因素和助手因素。术者因素指操作不当，责任心不强，麻痹大意等，术中误判和误伤是最常见因素；患者因素指肝门及Calot三角解剖不清、胆囊炎症重、解剖变异等；器械因素指非人为缘由造成的镜头模糊，器械失灵，钛夹或生物夹的质量不合格等；助手因素指不能主动协作，调焦不到位，导致视野模糊、图像位置错误等。以上因素都增加了LC的困难性和危急性。每一种因素不是孤立的，单纯的认为某一因素的轻重之分，会导致思想上的疏忽，出现严峻的后果。 2.2 LC导致胆道损伤的预防 依据胆道损伤的危急因
5、素，预防主要体现在解剖和技术等层面。解剖性错误会导致胆总管等其他肝外胆道被误认为胆囊管而夹闭或横断。技术性错误包括胆囊管夹闭不全、解剖胆囊床过深、盲目止血、过度牵拉胆囊造成成角甚至撕裂等。实行相应措施，避开这些错误，绝大多数胆道损伤是可以预防的。最好的预防就是精准的推断，包括解剖上的推断和对自己的推断。术前熟识、预料可能会出现的解剖变异或解剖不清，可行MRCP、ERCP、PTC等检查，了解胆道树的状况，明确有无Mirizzi综合征及副肝管。必要时行术中胆道造影。蔡秀军等10探讨显示，施行IOC的LC胆道损伤率为0.17%，未施行的为0.46%。不少文献报道医师阅历和胆道损伤率并无关系，胆道损伤
6、不能归因于学习曲线11。有探讨也表明，LC存在明显的技术依靠性，大部分胆道损伤发生在前101例手术中12，损伤率与手术例数成反比13。针对这些问题，可实行相应的措施来预防，建立健全专科医师培训体系及手术准入制度，术前熟识简单造成胆道损伤的因素，定期检查更换腹腔镜器械，术中遵守操作规范，避开过度牵拉胆囊；合理运用器械，避开盲目止血，主动主动请示阅历丰富的医师指导，必要时中转开腹14。对手术医生而言，患者的平安是思索和处理问题的动身点，把问题解决在没有出现损失之前。在临床工作中，应主动探寻一种科学的模式，做到一切为了患者，为了患者的一切。 3 LC导致胆道损伤的诊断 LC导致胆道损伤的诊断包括术中
7、诊断和术后诊断，30%的胆道损伤可在术中发觉16。出现下列状况时应怀疑胆道损伤：术野胆汁溢出，切除的胆囊发觉变异管腔，切除胆囊的“胆囊管”残端异样黏膜块附着，“胆囊管”残端被明显地拉向十二指肠17。1934年Mirizzi领先进行了IOC，胆囊切除术并发症的发生率有了很大程度降低18。IOC较为困难且有损伤胆道的可能，多数认为常规行IOC不能显著削减胆道损伤发生率，但对胆道损伤的明确诊断具有重要作用14，19。王宏等20术中诊断率约占68%，与文献报道的相差较大，可能与术者发觉胆囊炎症重或解剖变异时，更加当心，必要时中转开腹有关。可见术者的细心不仅能削减胆道损伤，而且还能提高胆道损伤的术中诊断
8、率。 术后的诊断分为早期和远期诊断。早期诊断对患者的预后同样有重要的意义。术后留意对患者症状体征的视察分析，必要时动态监测血常规及肝功，采纳超声等检查评估有无腹腔积液和胆道扩张。假如留置引流管，可通过引流液的状况推断有无胆道损伤。无液体引出，但患者出现腹痛、高热等腹腔感染症状和体征，也应高度怀疑胆道损伤。远期出院的患者，有发热、黄疸及腹膜炎体征，应提高警惕，应明确是否与LC有关。7例LC术后迟发性胆漏中有6例为热电效应引起组织延迟性坏死进而造成胆道迟发穿孔，术中和术后无任何异样，出院后突发猛烈腹痛，腹膜刺激征明显21。早期MRCP检查有助于胆道损伤的诊断，可以明确肝内外胆道树的状态，显示钛夹夹
9、闭程度、胆道截断及扩张状况，为后期治疗供应指导。相较于ERCP仅能显示损伤远端胆道及有创性的不足，MRCP更加适合LC术后胆道损伤的诊断。Van Gulik等23通过PTCD导管送入前哨激光纤维灯来辨别狭窄前端的胆道，显露了狭窄位点，避开了不必要的解剖。由此可见影像学在诊断中的重要性，外科医生必需加强对影像学的了解，用好自己的“第三只眼睛”14。 4 LC导致胆道损伤的治疗 复原胆道的生理性完整是胆道外科的终极追求14。胆道损伤的治疗原则是在充分引流的基础上进行个体化的治疗，包括微创治疗和传统手术治疗。 4.1 微创治疗 微创治疗包括内镜和介入治疗，具有创伤小、可重复操作等优点，主要治疗胆漏和
10、胆道狭窄，胆漏多在6周内愈合，胆道狭窄的治疗满足度可达90%95%24。然而，Misra等25报道51例放置支架的资料，远期满足率仅为60%，表明内镜或介入治疗仅某些状况下可以作为选择方法。在ERCP无法实施、实施失败或有副肝管的患者中可运用PTC。传统手术治疗应在ERCP或PTC失败后进行。 4.2 传统手术治疗 LC导致稍微胆道损伤可以尝试一期修复，复原胆道的生理完整。假如腹腔感染很重或反复出现胆管炎，应行胆道重建。依据详细状况选择有效的修复方式。然而，一期行端端吻合存在较大争议，有报道其术后胆道狭窄的发生率为73%80%，有相对较高的二次修复率27。目前，Roux-en-Y吻合术被认为是
11、胆道损伤修复中最常用、效果最好的术式。尽管其术后反流性胆管炎的发生率在6%14%28，但只要把吻合口建立在狭窄订正、胆道成形的基础上，大多可获得良好的效果。须要留意损伤近端胆道的结构、血运等状况，保证吻合处胆道为正常胆道，避开吻合口狭窄。胆道修补或重建后是否放置“T”管，目前也颇具争议。一般认为胆道损伤必需放置“T”管，起到引流胆汁、胆道减压和支撑的作用，并还可行T管造影了解胆道修复状况。但从肝移植的阅历来看，胆道对端吻合处放置“T”管后胆道狭窄发生率明显增加。故有学者认为，在未扩张损伤胆道内放置异物应谨慎对待，对胆道部分损伤者，最好的选择是用行原位缝合修补，肝下放置引流管12。Mercado
12、等31提出一期胆道修补后放或不放T管都可能出现肯定的并发症，因此在治疗中应严格驾驭指征，遵循个体化治疗的原则。手术修复时机一般认为在损伤3个月后，待狭窄近端胆道充分扩张，损伤胆道及四周炎症趋于稳定后实施。然而，狭窄近段肝胆管未必能扩张至要求的范围，并且疾病可造成全身状况恶化，失去手术机会。有文献报道术后3个月内修复的患者，其疗效优于3个月后修复者32。高志清等33认为对没有腹腔感染的患者，发觉后即可行早期定性手术。有效限制腹腔感染可为手术创建良机32，对条件合适的病例，早期修复可以取得满足的效果，延期修复的效果可因持续演进的肝胆病理变更而受到制约。术中发觉胆道损伤，由阅历丰富的胆道专科医师马上
13、进行修复是最好的选择。 综上所述，胆道损伤是LC的严峻并发症，重在预防，一旦发生术中能刚好发觉并有阅历丰富的胆道专科医师进行一期修复是最志向的。目前对于胆道损伤修复方式和时机还存在争议。以后临床科研工作中，应加强同质大宗病例的比照探讨和长期随访回顾探讨，运用合适的科研方法，得出精确的科研结果，为临床工作供应指导。将来的外科手术应当是循证决策，精准手术。 参考文献 1 Lau W Y， Lai E C， Lau S H. Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy： a reviewJ. ANZ J Surg
14、，2022，80：75-81. 2 刘允怡.胆道损伤J.中国微创外科杂志，2004，4：447-448. 3 梁力建.医源性胆管损伤的现状和展望J.中国好用外科杂志，2022，31：554-557. 4 Zha Y， Chen X R， Luo D， et al. The prevention of major bile duct injures in laparoscopic cholecystectomy： the experience with 13，000 patients in a single centerJ. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，
15、2022，20：378-383. 5 Harrison V L， Dolan J P， Pham T H， et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs： is there a difference？J. Surg Endosc，2022，25：1969-11014. 6 董家鸿，曾建平.重视胆管损伤的预防和处理J.肝胆外科杂志，2022，19：161-163. 7 Flum D R， Dellinger E
16、 P， Cheadle A， et al. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomyJ. JAMA，2003，289：1639-1644. 8 Andersson R， Eriksson K， Blind P J， et al. Iatrogenic bile duct injury-a cost analysisJ. HPB ，2022，10：416-419. 9 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆管损伤的预防与治疗指南J.中华消化外科杂志，2022，7
17、：260-266. 10 蔡秀军，陈继达，周振旭，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危急因素分析J.中华一般外科杂志，2022，20：347-349. 11 Morgenstern L， Mcgrath M F， Carroll B J， et al. Continuing hazards of the learning curve in laparoscopic cholecystectomyJ. Am Surg，11015，61：914-918. 12 Connor S， Garden O J. Bile duct injury in the era of laparoscopic chole
18、cystectomyJ. Br J Surg，2022，93：158-168. 13 谭毓铨，王贵民.重视胆囊切除术所致胆道损伤J.中华肝胆外科杂志，2022，11：150-152. 14 黄志强.微创外科时代的胆道外科胆囊切除术尚非安然无恙J.中国好用外科杂志，2022，31：1-3. 15 刘建祥.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤9例分析J.中外医学探讨，2022，8：23-24. 16 Ichiya T， Maguchi H， Takahashi K， et al. Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated
19、bile duct injuriesJ. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2022，18：81-86. 17 Luo D， Chen X R， Li S H， et al. Non-image diagnosis of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomyJ. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2002，1：106-110. 18 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学M.军事医学科学出版社，2000：68-73. 19 吴志明.腹腔镜胆道损伤的防治进展J.中国微创外科
20、杂志，2022，11：769-773. 20 王宏，罗建管，梁鹏，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤危急因素分析J.中国好用外科杂志，2022，31：591-593. 21 黄知果，孙维佳，张阳德.急诊腹腔镜胆囊切除术中困难状况处理的探讨J.中国内镜杂志，2022，13：353-355. 22 李昱骥，孔凡民.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的诊断与处理J.中国临床医生，2022，40：33-35. 23 Van Gulik T， Beek J， de Reuver P， et al. Laser-guided repair of complex bile duct stricturesJ. Dig Su
21、rg，2022，26：358-363. 24 黄志强，黄晓强，周宁新.损伤性胆管狭窄外科治疗J.消化外科，2003，2：1-8. 25 Misra S， Melton G B， Geschwind J F， et al. Percutaneous management of bile duct strictures and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy： a decade of experienceJ. J Am Coll Surg，2004，1101：218-226. 26 胡宝东.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的临床分析
22、J.中外医疗，2022，29：96. 27 De Reuver P R， Busch O R， Rauws E A， et al. Long-term results of a primary end-to-end anastomosis in peroperative detected bile duct injuryJ. J Gastrointest Surg，2022，11：296-302. 28 刘颖斌，彭淑牖.胆肠吻合术后再次或多次手术的缘由和处理J.中国好用外科杂志，2022，26：165-167. 29 张天政，刘昌，张小弟，等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的防治J.临
23、床和试验医学杂志，2022，9：55-56. 30 Thethy S， Thomson B， Pleass H， et al. Management of biliary tract complications after orthotopic liver transplantationJ. Clin Transplant，2004，18：647-653. 31 Mercado M A， Chan C， Orozco H， et al. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury： a di
24、lemma not answered？J. Arch Surg，2002，137：60-63. 32 De Reuver P R， Grossmann I， Busch O R， et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injuryJ. Ann Surg，2022，245：763-773. 33 高志清，付由池，刘正才.医源性胆管损伤的严峻后果J.中华肝胆外科杂志，2022，12：793-795. 第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页