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1、 第第26章章 利尿利尿药药及及脱脱水水药药 第一节 利尿药定义定义:利尿药是直接作用利尿药是直接作用于肾脏于肾脏,增加电解质及水排泄增加电解质及水排泄,使尿量增多的药物。使尿量增多的药物。主要用于治疗主要用于治疗水肿水肿。也可用于高也可用于高血压血压、心衰、肾结石、尿崩症的、心衰、肾结石、尿崩症的治疗治疗。肾小球滤过的液体（原尿）成人每天约180L，但每日排出的终尿仅为12L，可见99%以上的原尿被肾小管和集合管重吸收。凡能增加肾小球滤过率凡能增加肾小球滤过率的药物，均可增加原尿，但的药物，均可增加原尿，但由于球由于球-管平衡（管平衡（近球小管的定比重吸收），终尿并不），终尿并不明显增加，利
2、尿作用很微弱。明显增加，利尿作用很微弱。一、利尿药的分类及作用部位一、利尿药的分类及作用部位（一）肾脏泌尿生理（一）肾脏泌尿生理 吸收吸收65%65%70%Na70%Na+CACACACA+CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CANaNa+在近在近曲小管曲小管主要通主要通过过H+-Na+交换交换被重吸被重吸收收近曲小管的重吸收与近曲小管的重吸收与乙酰唑胺作用（强还是弱）乙酰唑胺作用（强还是弱）髓袢升支粗段对NaCl的再吸收(占35%)在尿液的稀释和稀释和浓缩浓缩机制中具有重要意义。Na+-K+-2CL-共同转运系统共同转运系统Na+Na+、K+、CL-通过通过Na+-K+-2CL-共同转运系共
3、同转运系统完成重吸收统完成重吸收K+髓袢升枝粗段的重吸收机制髓袢升枝粗段的重吸收机制肾肾小小管管腔腔Ca2+2+Mg+2+2远曲小管近端重吸收远曲小管近端重吸收Na+(占占10%)：Na+-Cl-同向转运体同向转运体远曲小管远端和集合管重吸收远曲小管远端和集合管重吸收Na+(占占2%-5%)1、H+-Na+交换。交换。2、Na+-K+交换交换,受受醛固酮醛固酮的调节的调节CACA螺螺螺螺CACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的肾小管的重吸收与重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位按效能分三类按效能分
4、三类按效能分三类按效能分三类 高效能利尿药：高效能利尿药：高效能利尿药：高效能利尿药：呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米 中效能利尿药：中效能利尿药：中效能利尿药：中效能利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 低效能利尿药：低效能利尿药：低效能利尿药：低效能利尿药：安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通按作用部位分四类按作用部位分四类按作用部位分四类按作用部位分四类按按按按K KK K的排泄分两类的排泄分两类的排泄分两类的排泄分两类二、利尿药分类二、利尿药分类三、常用利尿药三、常用利尿药(一一一一)高效利尿药高效利尿药高效利尿药高效利尿药 呋塞米呋塞米(呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸,速尿速尿,furosemide)
5、【药代学药代学】口服迅速口服迅速,生物利用度为生物利用度为50-70%,2030min起效起效,2h达高峰达高峰,维持维持6-8h。静脉注射。静脉注射2-5min起效。起效。30min达高峰达高峰,维持维持4-6h,半衰期为半衰期为1h。【药理作用药理作用】1 1 利尿作用利尿作用 (1)(1)利尿特点利尿特点:作用强且迅速。作用强且迅速。尿中排出大量的尿中排出大量的ClCl-、NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+、HCOHCO3 3-。（2 2）利尿机制）利尿机制:与与ClCl-竞争髓袢升支粗段竞争髓袢升支粗段K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运载体蛋
6、白的载体蛋白的ClCl-结结合部位合部位,使原尿中使原尿中K K+、NaNa+、ClCl-重吸收减少。重吸收减少。2 2 扩张扩张血管血管 扩张肾扩张肾血管血管血管血管,增加增加肾肾血流量血流量 机制机制:促促进进前列腺素合成前列腺素合成【临床应用临床应用】1.1.严重水肿严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人其他利尿药无效的严重水肿病人急性肺水肿急性肺水肿(首选首选)，脑水肿脑水肿2.2.防治急性肾衰防治急性肾衰 扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量。扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量。强大利尿，冲洗肾小管强大利尿，冲洗肾小管,防止肾小管坏死。防止肾小管坏死。3.3.高钙血症高钙血症 增加钙离
7、子的排泄增加钙离子的排泄4.4.促进毒物排出促进毒物排出 巴比妥巴比妥,水杨酸中毒水杨酸中毒,利尿排毒利尿排毒。【不良反应不良反应】1 1、水电解质紊乱、水电解质紊乱：过剧利尿引起：过剧利尿引起低血容量低血容量,低血低血NaNa+,低血低血K K+,低低 血血CaCa2+2+,低镁低镁,低氯性碱中毒。低氯性碱中毒。2 2、耳毒性耳毒性：大量静脉注射时易发生：大量静脉注射时易发生,两对神经症状均有，两对神经症状均有，与内与内耳淋巴液电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关耳淋巴液电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与忌与氨基甙类抗生素合用。氨基甙类抗生素合用。3 3、胃肠道反应胃肠道
8、反应 4 4、高尿酸血症高尿酸血症:与尿酸竞争排泄与尿酸竞争排泄 5.5.高血糖、血脂异常高血糖、血脂异常(二二)中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类 氯噻酮氯噻酮 【药理作用药理作用】1 1、利尿作用、利尿作用:（1 1）作用特点：温和持久。）作用特点：温和持久。（2 2）作用机制：抑制远曲小管近段）作用机制：抑制远曲小管近段NaNa+-CLCL-共转运子，抑制共转运子，抑制 NaCINaCI的重吸收。的重吸收。2、降压作用、降压作用 3 3、抗利尿作用、抗利尿作用:机制：机制：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内远曲小管和集合管内cAMPcAMP 水透性水透性 水吸收水吸收 排排N
9、aNa+降低血钠浓度降低血钠浓度血浆渗透压血浆渗透压尿崩症患尿崩症患 者口渴感者口渴感饮水、尿量饮水、尿量。【临床应用临床应用】1 1 各种水肿各种水肿 2 2 高血压高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合 用，增强疗效，减少不良反应。用，增强疗效，减少不良反应。3 3 尿崩症尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。【不良反应不良反应】1 1 电解质紊乱：电解质紊乱：低血低血K K+，血血MgMg2+2+，低血，低血NaNa+;2 2 高尿酸血症：高尿酸血症：原因同高效利尿药原因同
10、高效利尿药 3 3 代谢障碍代谢障碍 高血糖症高血糖症:抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎糖尿病人慎 用用。高脂血症高脂血症:血清甘油三脂及低密度脂蛋白血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇胆固醇,高密度高密度 脂蛋脂蛋 高血脂症者慎用。高血脂症者慎用。4 4 其它：其它：光敏性皮炎。光敏性皮炎。(三三)低效利尿药低效利尿药 螺内酯（螺内酯（amtisterone,amtisterone,安体舒通安体舒通,antisterone,antisterone）1 1 利尿特点：利尿特点：弱弱,慢慢,久。久。螺内酯螺内酯醛固酮醛固酮 2 2 利尿机制利尿机制：竞争：竞争
11、远曲小管和集合管远曲小管和集合管醛固酮受体醛固酮受体,拮拮 抗醛固酮的作用。抗醛固酮的作用。3 3 用途用途：用于醛固酮增多的水肿用于醛固酮增多的水肿 4 4 不良反应不良反应：高血钾：高血钾,性激素样副作用性激素样副作用,胃肠道反应胃肠道反应,中枢神经系统反应等。中枢神经系统反应等。氨苯喋啶氨苯喋啶 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 1 1、利尿机制：、利尿机制：直接作用远曲小管和集合管直接作用远曲小管和集合管,抑制抑制 K K+-Na-Na+交换。交换。2 2、应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。、应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。3 3、减少排、减少排K K+4 4、禁用于高血钾。、禁
12、用于高血钾。第二节第二节 脱水药脱水药（渗透性利尿药渗透性利尿药）osmotic diureticsosmotic diuretics特点特点:1.1.不易从不易从毛细毛细血管透入组织液血管透入组织液。2.2.易易经肾小球滤过，经肾小球滤过，不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收。3.3.不易不易被代谢被代谢。甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）一、药理作用：一、药理作用：1 1脱水作用脱水作用 静脉注射静脉注射血浆渗透压血浆渗透压,组织水向血浆转移组织水向血浆转移,颅内压、眼内压颅内压、眼内压。2 2 利尿作用利尿作用 机制机制:提高肾小管液的提高肾小管液的渗透压渗透压尿量尿量
13、血容量血容量肾血流量肾血流量滤过滤过不吸收不吸收尿量尿量血容量血容量抗利尿素、醛固酮抗利尿素、醛固酮尿量尿量 扩张肾血管扩张肾血管 二、临床应用二、临床应用 1 1、脑水肿、脑水肿,青光眼青光眼 。2 2、预防急性肾功衰竭。、预防急性肾功衰竭。三、不良反应三、不良反应 1 1、静脉注射过快、静脉注射过快,出现眩晕出现眩晕,头痛头痛,视力模糊。视力模糊。2 2、心功不全、心功不全,活动性颅内出血者禁用。活动性颅内出血者禁用。思考题1 1、试述试述各类利尿药的利尿作用部位及利尿作用机制？各类利尿药的利尿作用部位及利尿作用机制？2 2、试述呋塞米的药理作用、临床应用及主要不良反应。试述呋塞米的药理作用、临床应用及主要不良反应。3 3、螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？、螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？