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1、肝肝 胆胆 胰胰 的的 影像学诊断影像学诊断唐光健唐光健学习方法学习方法l l什么是影像？什么是影像？影像就是对比影像就是对比！l l病理改变病理改变 显示病理改变显示病理改变 诊断诊断学习方法学习方法l l 影像方法的选择影像方法的选择 Available,Available,Effectiveness Effectiveness -sensitivity,specificity-sensitivity,specificity Cost Costl l 病理病理 影像影像 (间接诊断）间接诊断）l l不同影像对照不同影像对照肝癌肝癌检查方法检查方法-肝内占位肝内占位腺瘤腺瘤转移瘤转移瘤转移瘤
2、转移瘤血管瘤血管瘤囊肿囊肿检查方法检查方法ll 常规常规X X线线 conventional radiologyconventional radiologyll B B型超声型超声 B-mode ultrasoundB-mode ultrasoundll 电子计算机体层电子计算机体层 computed tomography computed tomography CT CTll 胰胆管造影胰胆管造影 pancreatic-pancreatic-cholangiographycholangiographyll 血管造影血管造影 angiographyangiographyll 磁共振成像磁共振成
3、像 magnetic resonance magnetic resonance imaging MRI imaging MRI肝肝 脏脏肝脏肝脏 liverliverl l 原发肝细胞肝癌原发肝细胞肝癌l l 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤l l 肝脏转移瘤肝脏转移瘤l l 肝脓肿肝脓肿l l 肝囊肿肝囊肿肝脏肝脏 liverliver肝脏肝脏 liverliver 主要检查方法主要检查方法 BUS ERCP PTC CT BUS ERCP PTC CT 血管造影血管造影 MRIMRI 正常影像表现特点正常影像表现特点 质地均匀质地均匀 软组织回声软组织回声/密度密度/信号信号 血管分布、走行有
4、规律血管分布、走行有规律 肝脏肝脏 liverliver正常表现正常表现l l B B型超声型超声 t1 t2 t3 It1 It3 It2 肝脏肝脏 liverliver正常表现正常表现l l B B型超声型超声肝脏肝脏 liverliver正常表现正常表现l l CT CT肝脏肝脏 liverliver正常表现正常表现l l 血管造影血管造影DSADSA常规常规肝脏肝脏 liverliver原发肝癌原发肝癌 HCCHCC肝脏肝脏 liverliver原发肝癌原发肝癌 HCCHCCl l 影像相关解剖（巨块型）影像相关解剖（巨块型）细胞密集，无肝板肝窦结构细胞密集，无肝板肝窦结构 瘤细胞内脂
5、肪微粒，瘤细胞内脂肪微粒，组织水肿组织水肿 肿瘤内乏血供，坏死肿瘤内乏血供，坏死 肿瘤血管，肿瘤血管，肝动脉供血肝动脉供血80%80%，动静脉瘘动静脉瘘肝脏肝脏 liverliver原发肝癌原发肝癌 HCCHCCl l 影像表现影像表现 B B型超声型超声低、中、高回声占位，低回声晕肝脏肝脏 liverliver原发肝癌原发肝癌 HCCHCCll 影像表现影像表现 多普勒超声血流多普勒超声血流动脉血流肝脏肝脏 liverliver原发肝癌原发肝癌 HCCHCCl l 影像表现影像表现 CTCT平扫平扫增强增强不均低，偶等密度占位，低增强肝脏肝脏 liverliver原发肝癌原发肝癌 HCCHC
6、Cll 影像表现影像表现 CT-CT-双期扫描双期扫描平扫平扫动脉期动脉期门静脉期门静脉期动脉期增强，快进快出肝脏肝脏 liverliver原发肝癌原发肝癌 HCCHCCll 影像表现影像表现MRIMRITT11WIWI增强增强TT11WIWITT22WIWI重重TT22WIWI长T1长T2，加重T2信号衰减，+Gd有增强肝脏肝脏 liverliver原发肝癌原发肝癌 HCCHCCll 影像表现影像表现 血管造影血管造影 AngiographyAngiography供血动脉增粗，肿瘤血管，肿瘤染色，AVF肝脏肝脏 liverliver海绵状血管瘤海绵状血管瘤肝脏肝脏 liverliver海绵状
7、血管瘤海绵状血管瘤l l 影像相关解剖影像相关解剖 小血窦与窦间间质小血窦与窦间间质 窦内血流缓慢，窦内血流缓慢，血流方向多由周边向中心血流方向多由周边向中心 无包膜无包膜肝脏肝脏 liverliver海绵状血管瘤海绵状血管瘤ll 影像表现影像表现 超声超声多强回声肝脏肝脏 liverliver海绵状血管瘤海绵状血管瘤ll 影像表现影像表现 多普勒超声多普勒超声静脉血流肝脏肝脏 liverliver海绵状血管瘤海绵状血管瘤ll 影像表现影像表现 CTCT平扫动脉期门静脉期平衡期低密度，周边结节样增强，增强范围逐渐增大-慢进慢出肝脏肝脏 liverliver海绵状血管瘤海绵状血管瘤ll 影像表现
8、影像表现 血管造影血管造影 AngiographyAngiography血池，爆米花样，肿瘤染色缓慢肝脏肝脏 liverliver海绵状血管瘤海绵状血管瘤ll 影像表现影像表现 磁共振磁共振 MRIMRI长T1，长T2，加重T2无信号衰减T1加重T2T2肝脏肝脏 liverliver转移瘤转移瘤 metastasismetastasisl l 影像相关解剖影像相关解剖 常多发常多发 易发生坏死易发生坏死 组织特点与不同原发肿瘤相关组织特点与不同原发肿瘤相关 消化道肿瘤为最常见肝转移来源消化道肿瘤为最常见肝转移来源肝脏肝脏 liverliver转移瘤转移瘤 metastasismetastasi
9、sll 影像表现影像表现 超声超声 USUS多发低回声或高回声肿块肝脏肝脏 liverliver转移瘤转移瘤 metastasismetastasisll 影像表现影像表现 超声超声 USUS“牛眼征”肝脏肝脏 liverliver转移瘤转移瘤 metastasismetastasisll 影像表现影像表现 CTCT多发密度肿块，中心坏死，“牛眼征”平扫增强肝脏肝脏 liverliver转移瘤转移瘤 metastasismetastasisll 影像表现影像表现 MRIMRI多发长T1长T2肿块，中心坏死，液体信号，“牛眼征”T1WIT2WI肝脏肝脏 liverliver转移瘤转移瘤 meta
10、stasismetastasisl l 影像表现影像表现 血管造影血管造影 Angiography?Angiography?多发多血管或少血管区多发多血管或少血管区肝脏肝脏 liverliver脓肿脓肿abscessabscess肝脏肝脏 liverliver脓肿脓肿abscessabscessl l 影像相关解剖影像相关解剖 囊性占位囊性占位 脓腔与炎性组织壁脓腔与炎性组织壁 周围组织水肿周围组织水肿 ！炎症过程！炎症过程肝脏肝脏 liverliver脓肿脓肿 abscessabscessll 影像表现影像表现 CTCT平扫增强液体密度囊；较低密度壁，有增强；病灶周围肝低密度；囊内气体肝脏肝
11、脏 liverliver囊肿囊肿 cystcystl l 影像相关病理影像相关病理 壁薄均匀壁薄均匀 囊内为清亮液体囊内为清亮液体 相邻肝脏正常，囊肿大时有相邻肝脏正常，囊肿大时有占位效应占位效应肝脏肝脏 liverliver囊肿囊肿 cystcystll 影像表现影像表现 -超声超声 USUS无回声，后方回声增强，侧壁“失落”肝脏肝脏 liverliver囊肿囊肿 cystcystll 影像表现影像表现 -CTCT边光整，“无壁”，液体密度，不增强平扫增强肝脏肝脏 liverliver囊肿囊肿 cystcystll 影像表现影像表现 -MRIMRIT1WIT2WI重T2WI边光整，“无壁”，
12、长T1长T2，重T2信号不衰减胆胆 系系胆系胆系 BiliaryBiliary system systeml l 影像检查方法影像检查方法 B B型超声型超声 X X线摄影线摄影胆囊胆管造影胆囊胆管造影 逆行性（胰）胆管造影逆行性（胰）胆管造影ERCPERCP 经皮胆管造影经皮胆管造影 PTCPTC CT CT，3D3D成像成像 -MIP-MIP，MPRMPR MRI MRI，水成像水成像胆系胆系 -正常影像表现正常影像表现ll 胆囊造影胆囊造影-口服碘番酸造影口服碘番酸造影造影后造影后造影前造影前脂餐后脂餐后胆系胆系 -正常影像表现正常影像表现ll 逆行性逆行性 胰胆管造影胰胆管造影 ERC
13、PERCP胆系胆系 -正常影像表现正常影像表现ll B B型型超声超声USUS胆系胆系 -正常影像表现正常影像表现ll CTC CTC 与与MR MR 水成像水成像CTCCTC胆系胆系 -正常影像表现正常影像表现MRMR水成像水成像ll CTC CTC 与与MR MR 水成像水成像胆系胆系 -胆石症胆石症gall-stonesgall-stones胆系胆系 -胆石症胆石症gall-stonesgall-stonesl l 影像检查方法影像检查方法 B B型超声型超声 首选首选 X X线摄影线摄影 X X线阴性结石须造影检查线阴性结石须造影检查 ERCP ERCP 可结合治疗可结合治疗 X X线
14、阴性结石不能诊断线阴性结石不能诊断 可诊断有否合并胆囊炎可诊断有否合并胆囊炎胆系胆系 -胆石症胆石症gall-stonesgall-stonesll 影像表现影像表现 常规常规X X线线XX线阳性结石线阳性结石-平片平片胆系胆系 -胆石症胆石症gall-stonesgall-stonesll 影像表现影像表现 常规常规X X线线XX线阴性结石线阴性结石-造影造影胆系胆系 -胆石症胆石症gall-stonesgall-stonesll 影像表现影像表现 常规常规X X线线XX线阴性结石线阴性结石-T T管造影管造影胆系胆系 -胆石症胆石症gall-stonesgall-stonesll 影像表现
15、影像表现 B B型超声型超声胆系胆系 -胆石症胆石症gall-stonesgall-stonesll 影像表现影像表现 CTCTXX线阴性结石线阴性结石-胆囊造影胆囊造影CTCT胆系胆系 -胆囊炎胆囊炎cholecystitischolecystitis-急性急性胆系胆系 -胆囊炎胆囊炎cholecystitischolecystitis-急性急性l l 影像相关病理影像相关病理 囊壁水肿增厚囊壁水肿增厚 粘膜、浆膜充血水肿粘膜、浆膜充血水肿 多合并结石多合并结石胆系胆系 -胆囊炎胆囊炎cholecystitischolecystitis-急性急性ll 影像表现影像表现 BUSBUS双边征胆系
16、胆系 -胆囊炎胆囊炎cholecystitischolecystitis-急性急性ll 影像表现影像表现 CTCTCTCT平扫平扫增强增强CTCT胆囊增大，壁厚，“三明治”征胆系胆系 -胆囊炎胆囊炎cholecystitischolecystitis-慢性慢性ll 胆囊壁慢性炎性增厚，轻度，均匀胆囊壁慢性炎性增厚，轻度，均匀 多合并结石多合并结石ll影像方法影像方法 BUSBUS CT CT 口服胆囊造影，可不显影，少用口服胆囊造影，可不显影，少用胆系胆系 -胆囊炎胆囊炎cholecystitischolecystitis-慢性慢性ll影像表现影像表现 -BUS BUS胆囊壁均匀增厚胆系胆系
17、-胆囊炎胆囊炎cholecystitischolecystitis-慢性慢性ll影像表现影像表现-CT CT壁增厚，有增强，合并结石增强增强CTCTCTCT平扫平扫胰胰 腺腺胰腺胰腺 PancreasPancreasl l解剖特点解剖特点 腹膜后，深在腹膜后，深在 小叶，小叶间脂肪小叶，小叶间脂肪 周围脂肪组织包绕周围脂肪组织包绕l l检查方法检查方法 上消化道造影：敏感度低，少上消化道造影：敏感度低，少用用 BUSBUS：声像图满意率低声像图满意率低 X X线：线：ERCPERCP CT CT：敏感度高，多首选敏感度高，多首选 MRIMRI：非常规检查非常规检查胰腺胰腺 -正常影像表现正常影
18、像表现l l ERCPERCP胰腺胰腺 -正常影像表现正常影像表现l l USUS胰腺胰腺 -正常影像表现正常影像表现l l CTCT胰腺胰腺 -急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺胰腺 -急性胰腺炎急性胰腺炎l l 影像相关病理影像相关病理胰腺水肿、坏死、胰腺水肿、坏死、出血、感染出血、感染l l 检查方法检查方法 CT CT 胰腺胰腺 -急性胰腺炎急性胰腺炎l l 影像表现影像表现-CTCT增强增强CTCTCTCT平扫平扫胰腺胰腺 -急性胰腺炎急性胰腺炎l l 影像表现影像表现-CTCT胰腺略肿大，明显均匀增强，边缘模糊，周围脂肪、肾筋膜囊水肿，肾旁前间隙积液胰腺胰腺 -胰腺（胰头）癌胰腺（胰头）癌胰
19、腺胰腺 -胰腺（胰头）癌胰腺（胰头）癌l l 影像相关病理影像相关病理 局部肿块局部肿块 微小坏死，出血微小坏死，出血 中心缺血性坏死中心缺血性坏死 总胆管总胆管/胰腺导管梗阻胰腺导管梗阻胰腺胰腺 -胰头癌胰头癌l l 影像表现影像表现-X X线线 （上消化道造影）（上消化道造影）反3字征胰腺胰腺 -胰头癌胰头癌l l 影像表现影像表现-USUS低回声占位，内部强回声光点，后方回声衰减胰腺胰腺 -胰头癌胰头癌l l 影像表现影像表现-CTCT胰腺胰腺 -胰头癌胰头癌l l 影像表现影像表现-CTCT混杂密度肿块，不均低增强，肝内外胆管扩张，胰体萎缩思考题思考题l l 5555岁病人，梗阻性黄疸，上腹痛岁病人，梗阻性黄疸，上腹痛病史不清，如何选择影像检查方病史不清，如何选择影像检查方法？依据是什么？法？依据是什么？l l 外院外院B B超发现肝内占位，性质不超发现肝内占位，性质不清，应如何选择影像检查？清，应如何选择影像检查？