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1、第第1212章章 抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化药井冈山大学医学院药理教研室井冈山大学医学院药理教研室授课教师授课教师 周细根周细根 冠心病分型冠心病分型(WHO 1979)(WHO 1979)：一、无症状性心肌缺血一、无症状性心肌缺血二、心绞痛二、心绞痛三、心肌梗死三、心肌梗死四、缺血性心肌病四、缺血性心肌病五、猝死五、猝死(原发性心脏骤停原发性心脏骤停)第一节第一节 抗心绞痛药抗心绞痛药 2 由于心脏血由于心脏血(氧氧)供需供需失衡引起的心肌急剧、失衡引起的心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的暂时的缺血与缺氧的临床综合症。临床综合症。世界卫生组织的分型（世界卫生组织的分型（
2、19791979）：）：1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛（angina pectoris of effort）心绞痛分型心绞痛分型3稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）初发型心绞痛初发型心绞痛（recent onset angina pectoris）恶化型心绞痛恶化型心绞痛（accelerated angina pectoris）2.自发性心绞痛自发性心绞痛（angina pectoris at rest）卧位型心绞痛卧位型心绞痛（angina decubitus）变异型心绞痛变异型心绞痛（variant angina pectoris）梗死后心绞痛（梗死后心
3、绞痛（postinfarction angina pectoris）中间综合症中间综合症（intermediate syndrome）4现临床使用的分型现临床使用的分型(BrauwaldBrauwald分型分型)：1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pecroris)2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛(variant angina pectoris)51.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pecroris)在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的在冠脉狭窄的基础上，
4、由于心肌负荷的增加而诱发的心绞痛。增加而诱发的心绞痛。特点：特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，可放阵发性的前胸压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧。常发生于负射至心前区和左上肢尺侧。常发生于负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药物后消失。酯类药物后消失。诱因：诱因：体力活动（最直接的原因）、情体力活动（最直接的原因）、情绪激动、饱食、受寒等绪激动、饱食、受寒等稳定型心绞痛稳定型心绞痛62.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变 (如斑块如斑块内出
5、血，斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板内出血，斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及聚集及/或刺激冠脉痉挛或刺激冠脉痉挛)，使局部血流量明显下，使局部血流量明显下降。降。诱因诱因：可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸：可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不缓解。痛并不缓解。特点特点：不稳定性心绞痛的疼痛更强，持续时间更：不稳定性心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现现(卧位心绞痛卧位心绞痛),性质呈进行性性质呈进行性(恶化型）。大约恶化型）。大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内
6、可能月内可能发生心肌梗死。猝死少见，发生心肌梗死。猝死少见，胸痛胸痛时心电图的明显时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志。不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛(variant angina pectoris)(variant angina pectoris)主要由冠脉痉挛所致，主要由冠脉痉挛所致，血管腔径短暂、急剧而明血管腔径短暂、急剧而明显的缩小，造成心肌缺血，其发生与心肌需氧量显的缩小，造成心肌缺血，其发生与心肌需氧量增加无关，累及的血管既可是病变的冠状动脉，增加无关，累及的血管既可是病变的冠状动脉，亦可是正常的冠状动脉。
7、亦可是正常的冠状动脉。诱因诱因：无明确的诱发因素。：无明确的诱发因素。特点特点：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，但可因卧床休息而缓解，并伴有张等无关，但可因卧床休息而缓解，并伴有STST段段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常（包括室速、室颤）和猝死。严重心律失常（包括室速、室颤）和猝死。变变异异型型心心绞绞痛痛 冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛处处心绞痛的病理生理基础心绞痛的病理生理基础心肌供氧心肌供氧冠脉管腔径冠脉管腔径冠脉灌注压冠脉灌注压侧支循环侧支循环心肌耗氧心肌耗氧心率和收縮力心率和收
8、縮力血管阻力血管阻力心室壁张力心室壁张力正常时正常时心肌供氧心肌供氧冠脉管腔径冠脉管腔径冠脉灌注压冠脉灌注压侧支循环侧支循环心肌耗氧心肌耗氧心率心率心肌收縮力心肌收縮力心室壁张力心室壁张力发作时发作时抗心绞痛药的分类抗心绞痛药的分类一一.硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯、戊四硝酯、4二二.-.-受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔、普萘洛尔、卡维地洛卡维地洛三三.钙拮抗药：钙拮抗药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平四四.其他药物：其他药物：尼可地尔、吗多明等尼可地尔、吗多明等硝酸
9、甘油硝酸甘油（多元酯多元酯）NitroglycerinH2CONO2H2CONO2H2CONO2一、硝酸酯类一、硝酸酯类【药理作用药理作用】2.2.心脏心脏 直接作用：负性肌力，直接作用：负性肌力，间接作用：间接作用：血压降低引起的反射性变化血压降低引起的反射性变化 前后阻力降低引起的功能变化前后阻力降低引起的功能变化1.1.血管血管 舒张全部血管，包括静脉和动脉。舒张全部血管，包括静脉和动脉。舒张容量血管舒张容量血管 舒张阻力血管舒张阻力血管3.3.舒张非血管平滑肌舒张非血管平滑肌 胃肠道、呼吸道、泌尿道胃肠道、呼吸道、泌尿道6【作用机理作用机理】硝酸甘油硝酸甘油NO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶
10、GTPcGMPCGRPKATP保护心肌保护心肌扩张血管扩张血管PGsCa 2+i【抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制】2.2.增加冠脉血流量，改善缺血区的血流供应增加冠脉血流量，改善缺血区的血流供应 舒张较大的心外膜血管、狭窄的冠状血管及侧支血舒张较大的心外膜血管、狭窄的冠状血管及侧支血管，管，增加灌注与供氧。增加灌注与供氧。使冠状动脉血流量重新分布，增加缺血区的供血。使冠状动脉血流量重新分布，增加缺血区的供血。1.1.降低心肌氧耗降低心肌氧耗 舒张容量血管舒张容量血管 回心血量回心血量 前负荷前负荷 室壁张力室壁张力 3.保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞 13舒张阻力血管舒张阻力血管 外周
11、阻力外周阻力 后负荷后负荷心脏做功心脏做功 非缺血区非缺血区缺血区缺血区心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管【临床应用临床应用】1.1.心绞痛心绞痛用于各型心绞痛的治疗。用于各型心绞痛的治疗。发作期治疗：发作期治疗：能迅速能迅速缓解疼痛症状，改善缓解疼痛症状，改善心电图的缺血性改变。心电图的缺血性改变。硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油缓解期治疗缓解期治疗(长效制剂长效制剂)：提高患者的运动提高患者的运动耐量，预防发作耐量，预防发作。2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死硝酸甘油能减少心肌耗氧量，增加缺血区硝酸甘油能减少心肌耗
12、氧量，增加缺血区的供血，缩小心肌梗死范围，降低左心的供血，缩小心肌梗死范围，降低左心室充盈压而减轻肺充血。室充盈压而减轻肺充血。续硝酸甘油临床应用续硝酸甘油临床应用续硝酸甘油临床应用续硝酸甘油临床应用3.3.充血性心力衰竭充血性心力衰竭硝酸甘油硝酸甘油降低前负荷降低前负荷，降低心室充盈压，降低心室充盈压，缓解肺瘀血，缓解肺瘀血，降低后负荷降低后负荷，减轻射血阻，减轻射血阻抗，有利于增加每搏量和心排出量。抗，有利于增加每搏量和心排出量。16【不良反应不良反应】1.1.血管舒张所致：血管舒张所致：搏动性头痛，面、颈部皮肤搏动性头痛，面、颈部皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，氧潮红，体位性低血
13、压，晕厥，心率加快，氧耗增加，颅内压升高。剂量过大会加重心绞耗增加，颅内压升高。剂量过大会加重心绞痛症状。痛症状。硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油2.2.高铁血红蛋白症或发绀高铁血红蛋白症或发绀3.3.耐受性耐受性 与与SHSH消耗有关。消耗有关。可用间歇疗法、不用药的时间大于可用间歇疗法、不用药的时间大于8 8小时，小时，补充含补充含SHSH化合物如化合物如N N乙酰半胱氨酸等。乙酰半胱氨酸等。4.停药反跳停药反跳二、二、-受体阻断药受体阻断药【抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制】1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻断阻断-受体，而使心率减受体，而使心率减慢及心肌收缩力减弱。慢及心肌收
14、缩力减弱。3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢 改善缺血区对葡萄糖的用，改善缺血区对葡萄糖的用，维持缺血区的能量供应。维持缺血区的能量供应。2.2.改善缺血区的供血供氧改善缺血区的供血供氧 HRHR减慢、舒张期延减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注和血液从外膜流向内膜长，有利于冠脉灌注和血液从外膜流向内膜缺血区。耗氧降低，非缺血区血管阻力增加，缺血区。耗氧降低，非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区增加供血。血流流向缺血区增加供血。4.4.抑制抑制ADPADP及肾上腺素诱导的血小板聚集作用。及肾上腺素诱导的血小板聚集作用。18【临床应用临床应用】2.2.心肌梗死心肌梗死 二级预防二级预防(ABCDE(A
15、BCDE综合措施综合措施)1.1.稳定型稳定型及及不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛，对兼有高血压，对兼有高血压与心律失常者更为适用。但不宜用于冠状动与心律失常者更为适用。但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛患者。脉痉挛有关的变异型心绞痛患者。A:Asprin,Anti-anginalsB:Beta-blocker,Blood controlC:Cholesterol lowing,Cigarettes quitingD:Diet control,Diabbetes treatmentE:Education,Exercise-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 -受体阻断药与硝酸酯类合用，
16、可使疗效受体阻断药与硝酸酯类合用，可使疗效增强，副作用相互抵消。增强，副作用相互抵消。一方面一方面：两类药通过不同的作用机制降低：两类药通过不同的作用机制降低心肌耗氧量，增加心肌缺血区供血供氧，心肌耗氧量，增加心肌缺血区供血供氧，故两类药物合用可使疗效增强。故两类药物合用可使疗效增强。另一方面另一方面：-受体阻断药能抗硝酸酯类所受体阻断药能抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快，而硝酸酯类又可引起的反射性心率加快，而硝酸酯类又可缩小缩小-受体阻断药引起的心室容积增大和受体阻断药引起的心室容积增大和心室射血时间延长，故两类药物合用有些心室射血时间延长，故两类药物合用有些副作用可相互抵消。副作用可相互抵
17、消。1.1.从小量开始逐渐增量，不能突然停药。从小量开始逐渐增量，不能突然停药。【不良反应不良反应】3.-3.-受体阻断药与硝酸酯类药物合用受体阻断药与硝酸酯类药物合用，两药均，两药均降低心肌氧耗量，可获协同效应。又可相互拮降低心肌氧耗量，可获协同效应。又可相互拮抗对方的不良反应。抗对方的不良反应。-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药1.常见有消化道反应。常见有消化道反应。2.诱发或加重支气管哮喘。诱发或加重支气管哮喘。3.停药反应。停药反应。4.升高血脂。升高血脂。【注意事项注意事项】2.2.支气管哮喘病人和血脂异常病禁用。支气管哮喘病人和血脂异常病禁用。三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞
18、药A.A.选择性钙通道阻滞药选择性钙通道阻滞药1 1 苯烷胺类：维拉帕米等苯烷胺类：维拉帕米等2 2 双氢吡啶类：硝苯地平双氢吡啶类：硝苯地平,尼莫地平，非洛地平，尼莫地平，非洛地平，氨氯地平等氨氯地平等3 3 地地尔尔硫硫卓卓类类:地地尔尔硫硫卓卓等。等。B.B.非选择性钙通道阻滞药非选择性钙通道阻滞药 4 4 氟桂利嗪类氟桂利嗪类 氟桂利嗪，氟多利嗪等氟桂利嗪，氟多利嗪等 5 5 普利拉明类普利拉明类;普尼拉明等。普尼拉明等。6 6 其它类：哌克昔林等。其它类：哌克昔林等。【钙通道阻滞药的分类钙通道阻滞药的分类】【抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量
19、：减慢心率，抑制心力，降低外周阻力。减慢心率，抑制心力，降低外周阻力。2.2.增加缺血区血流量：增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。3.3.对缺血心肌的保护作用对缺血心肌的保护作用 降低胞内降低胞内CaCa2+2+，防止，防止CaCa2+2+超负荷所致细胞损超负荷所致细胞损伤。伤。16【临床应用临床应用】硝苯地平、氨氯地平：硝苯地平、氨氯地平：对变异型心绞痛最为有对变异型心绞痛最为有效，对伴高血压者尤为适用。也可用于稳定型及效，对伴高血压者尤为适用。也可用于稳定
20、型及不稳定型（伴有冠脉痉挛时）心绞痛。不稳定型（伴有冠脉痉挛时）心绞痛。氨氯地平氨氯地平增快心率作用不明显，为其优点。增快心率作用不明显，为其优点。维拉帕米、地尔硫卓：维拉帕米、地尔硫卓：维拉帕米对稳定型维拉帕米对稳定型心绞痛有效。地尔硫卓对各种心绞痛都有心绞痛有效。地尔硫卓对各种心绞痛都有效。两者兼有抗心律失常作用，适用于伴效。两者兼有抗心律失常作用，适用于伴有心律失常的心绞痛患者。有心律失常的心绞痛患者。21【不良反应和注意事项不良反应和注意事项】1.常见反应：颜面潮红、头痛（硝苯地平），眩常见反应：颜面潮红、头痛（硝苯地平），眩晕、恶心、便秘（维拉帕米），心动过缓（维晕、恶心、便秘（维拉
21、帕米），心动过缓（维拉帕米和地尔硫卓），踝部水肿（大剂量硝苯拉帕米和地尔硫卓），踝部水肿（大剂量硝苯地平）。地平）。2.严重心绞痛或急性心肌梗死：常见于硝苯地平，严重心绞痛或急性心肌梗死：常见于硝苯地平，与与受体阻滞药合用可减少心肌缺血的各种危受体阻滞药合用可减少心肌缺血的各种危险。险。3.3.冠心病或脑卒中：多见于硝苯地平，舌下含冠心病或脑卒中：多见于硝苯地平，舌下含服或夜间应用更为危险。服或夜间应用更为危险。四、其他抗心绞痛药四、其他抗心绞痛药尼可地尔尼可地尔(nicorandilnicorandil)1.NO1.NO供体供体 此作用与硝酸酯类药物相似。此作用与硝酸酯类药物相似。2.2.开
22、放开放KATP，扩张血管。扩张血管。23 增加冠脉流量，保护缺血心肌，改善心功能。增加冠脉流量，保护缺血心肌，改善心功能。适用于各种心绞痛，不易产生耐受性。适用于各种心绞痛，不易产生耐受性。常用抗心绞痛药的比较常用抗心绞痛药的比较 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗药钙拮抗药血压血压 下降下降 下降下降 下降下降心肌收縮力心肌收縮力 增加增加 降低降低 降低降低心率心率 加快加快 减慢减慢 减慢减慢心脏体积心脏体积 縮小縮小 增大增大 ()心室内压力心室内压力 降低降低 增加增加 降低降低心内膜下供血心内膜下供血 增加增加 增加增加 增加增加灌注时间灌注时间 縮短縮短 增加增加 增
23、加增加 射血时间射血时间 縮短縮短 延长延长 ()总血管阻力总血管阻力 降低降低 增加增加 降低降低侧支血流侧支血流 增加增加 增加增加 增加增加22第第2节节 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药（Antiatherosclerotic Drugs）l动脉硬化动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称。缩小的退行性和增生性病变的总称。l动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis，ASAS）是动脉硬化中常见的类型，为心肌是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗死和脑梗死的主要病因。梗死和脑梗死的主要病因。l可用于可
24、用于ASAS治疗的药物主要有扩血管药、治疗的药物主要有扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。调节血脂药、抗血小板药等。l以下主要对以下主要对调节血脂药调节血脂药加以介绍。加以介绍。脂蛋白分类脂蛋白分类（根据超速离心及电泳分离而分）（根据超速离心及电泳分离而分）乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDLIDL）高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）促进动脉硬化因素：促进动脉硬化因素：1.TC、LDL、TG、VLDL、IDL、poB 2.HDL、apoA 调血脂药的作用：调血脂药
25、的作用：1 LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2HDL、apoA一、他汀类（一、他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）药物：药物：美伐他汀美伐他汀（MevastationMevastation）乐伐他汀乐伐他汀（LovastatinLovastatin）塞伐他汀塞伐他汀（SimvastatinSimvastatin）普伐他汀普伐他汀 (pravastatinpravastatin)【药理作用及机制药理作用及机制】抑制抑制HMG-CoA还原酶还原酶胆固醇胆固醇LDL受体表达受体表达LDL，IDL入肝入肝apoB-100VLDL合成合成 血浆中血浆中LDL，IDL清除增加清除增加
26、他他汀汀类类药药物物（-）【临床应用临床应用】适用于高胆固醇血症为主的高脂血症，适用于高胆固醇血症为主的高脂血症，是是、型高脂血症的首选药；也适型高脂血症的首选药；也适用于糖尿病性、肾性高脂血症。用于糖尿病性、肾性高脂血症。疗效评价：疗效评价：202080mg/80mg/日，日，44周周 TC17-29%TC17-29%，LDL-C24LDL-C2440%40%TG 29%TG 29%，HDL-C10HDL-C1013%13%【不良反应和注意事项不良反应和注意事项】在某些国家已大量使用，一般耐受良在某些国家已大量使用，一般耐受良好无严重不良反应。好无严重不良反应。1.1.胃肠反应、肌痛、头痛、
27、皮疹、无力。胃肠反应、肌痛、头痛、皮疹、无力。2.2.肝或肾功能异常（约肝或肾功能异常（约2%2%）：不严重，持续）：不严重，持续 不恢复，应停药不恢复，应停药 3.3.老人适当减量老人适当减量 4.4.孕妇、哺乳妇、肝及肾功能异常者禁用孕妇、哺乳妇、肝及肾功能异常者禁用 5.5.与氯贝丁酯类、烟酸或环孢素与氯贝丁酯类、烟酸或环孢素A A合用，合用，易引起急性肾功能衰竭及骨骼肌溶解症。易引起急性肾功能衰竭及骨骼肌溶解症。二、苯氧酸类二、苯氧酸类 药物：药物：氯贝特（氯贝特（ChlofibrateChlofibrate，安妥明）安妥明）吉非贝齐（吉非贝齐（GemfibrozilGemfibroz
28、il）苯扎贝特（苯扎贝特（BezafibrateBezafibrate）非诺贝特（非诺贝特（FenofibrateFenofibrate）环丙贝特（环丙贝特（CiprofibrateCiprofibrate）【药理作用药理作用】1 1血浆血浆VLDLVLDL与与TGTG：TG50-55%TG50-55%，VLDLVLDL相应相应（用药（用药3-43-4周）周）2 2轻度轻度TCTC及及LDLLDL：LDC 10%LDC 10%3 3HDLHDL：15-20%15-20%4 4抗血小板聚集、抗凝血、抗血小板聚集、抗凝血、血浆粘血浆粘 度、度、纤溶酶活性纤溶酶活性【作用机制作用机制】1 1脂蛋白脂
29、酶活性，促进脂蛋白脂酶活性，促进TGTG分解分解2 2肝合成与分泌肝合成与分泌VLDLVLDL3 3HDLHDL 【临床应用临床应用】1.1.适用于适用于aa、型（型（TGTG、VLDLVLDL、IDLIDL为主）。为主）。2.2.也用于轻高胆固醇血症及黄瘤病人。也用于轻高胆固醇血症及黄瘤病人。疗效评价疗效评价:有报道有报道1212周周TGTG、TCTC、HDL-CHDL-C分别为分别为53%53%、19.4%19.4%、26.8%26.8%。【不良反应不良反应】1.1.胃肠反应胃肠反应:轻度恶心、腹痛、腹泻等。轻度恶心、腹痛、腹泻等。2.2.偶见皮疹、脱发、视物模糊、血象异偶见皮疹、脱发、视
30、物模糊、血象异常等。常等。三、胆汁酸结合树脂三、胆汁酸结合树脂药物：药物：考来烯胺考来烯胺（ColestyramineColestyramine，消胆胺消胆胺）考来替泊考来替泊（ColostipolColostipol，降胆宁降胆宁）【药理作用药理作用】1 1显著降低血浆显著降低血浆TCTC、LDL-C LDL-C 2 2轻度增高血浆轻度增高血浆HDLHDL【作用机制作用机制】1.阻断胆汁酸的肝肠循环2.促使肝从血浆摄取促使肝从血浆摄取LDL增多增多作作用用机机制制【临床应用临床应用】用于用于aa型高脂血症（型高脂血症（LDLLDL、CECE）疗效评价：疗效评价：38063806名男性，追踪名
31、男性，追踪7.47.4年，年，24g/24g/日，日，TCTC及及LDL-CLDL-C分别分别13.4%13.4%及及20.3%20.3%，非致死性心肌梗塞，非致死性心肌梗塞19%19%结论：结论：TC1%TC1%，冠心病危险冠心病危险2%2%【不良反应和注意事项不良反应和注意事项】1 1恶心、腹胀、便秘（恶心、腹胀、便秘（2 2周后大都消失）周后大都消失）2 2脂肪痢（长期用导致脂溶性脂肪痢（长期用导致脂溶性VitVit缺乏而缺乏而 引起）引起）3 3高氯酸血症（考来烯胺为氯化物形式）高氯酸血症（考来烯胺为氯化物形式）4.4.妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地 黄类吸收（用
32、前黄类吸收（用前1h1h或或4h4h服）服）四、其他药物1.1.烟酸烟酸2.2.阿昔莫司（氧甲吡嗪）阿昔莫司（氧甲吡嗪）3.3.抗氧化剂类：普罗布考抗氧化剂类：普罗布考4.4.多烯脂肪酸类：亚油酸多烯脂肪酸类：亚油酸5.5.保护动脉内皮药：硫酸多糖保护动脉内皮药：硫酸多糖烟酸（烟酸（Nicotinic Acid）【药理作用药理作用】1 1主要主要血浆甘油三酯：血浆甘油三酯：202050%50%（1-41-4天）天）2 2长期用药也长期用药也胆固醇：胆固醇：5 57 7天天 【作用机制作用机制】1 1甘油三酯酶活性甘油三酯酶活性脂肪组织分解脂肪组织分解血游血游 离脂肪酸离脂肪酸肝合成甘油三酯肝合
33、成甘油三酯 2 2胆固醇从肠道排出胆固醇从肠道排出 3 3细胞细胞cAMPcAMP抑血小板聚集、舒张血管抑血小板聚集、舒张血管 HDL-CHDL-C【临床应用临床应用】1.1.、型高脂血症型高脂血症 2.2.长期应用能长期应用能冠心病发作、冠心病发作、死亡率死亡率【不良反应不良反应】1.1.皮肤潮红、瘙痒等皮肤潮红、瘙痒等:由由PGsPGs介导，介导，AspirinAspirin可可 2.2.胃肠症状胃肠症状 3.3.大剂量：血糖大剂量：血糖、尿酸、尿酸、肝功能异常、肝功能异常抗氧化剂抗氧化剂 血管内皮损伤血管内皮损伤 氧自由基氧自由基 促促A粥样硬化粥样硬化 对对LDL进行氧化进行氧化 修饰
34、修饰 抗氧化剂：抗氧化剂：VitC、普罗布考（普罗布考（Probucol，丙丁酚）丙丁酚）【药理作用药理作用】1 1血脂、血脂、TC25%TC25%、LDL-C10LDL-C1015%15%，HDL-C30%HDL-C30%2.2.促进黄色瘤消退促进黄色瘤消退3 3抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用【作用机制作用机制】1.1.有利于胆固醇自外周向肝的逆转运，降低有利于胆固醇自外周向肝的逆转运，降低血浆中的胆固醇，并促进黄色瘤的消退。血浆中的胆固醇，并促进黄色瘤的消退。2.2.具有高脂溶性，可结合到脂蛋白中，抑制具有高脂溶性，可结合到脂蛋白中，抑制细胞对细胞对LDLLDL氧化修饰，抑制巨噬细胞
35、对脂氧化修饰，抑制巨噬细胞对脂质的吞噬，从而阻止动脉粥样硬化病变形质的吞噬，从而阻止动脉粥样硬化病变形成并使之消退。成并使之消退。（见下图）（见下图）普罗布考普罗布考（-）【临床应用临床应用】1.1.杂合子及纯合子家族性高胆固醇血症杂合子及纯合子家族性高胆固醇血症2.2.非家族高胆固醇血症非家族高胆固醇血症3.3.及糖尿病、肾病所致高胆固醇血症及糖尿病、肾病所致高胆固醇血症 疗效评价：有报告称：促疗效评价：有报告称：促A A粥样硬化消退，使粥样硬化消退，使 冠心病发病率冠心病发病率 阻滞动脉粥样硬化（阻滞动脉粥样硬化（先天性高脂血症兔实验）：先天性高脂血症兔实验）：从从2 2月龄开始用药月龄开
36、始用药1.51.5年处死。年处死。主动脉粥样硬化复盖主动脉粥样硬化复盖率：用药率：用药23.023.0，对照，对照87.787.7【不良反应不良反应】1.1.胃肠反应：胃肠反应：10%10%2.2.偶见嗜酸粒细胞偶见嗜酸粒细胞 、感觉异常、血管神、感觉异常、血管神经性水肿经性水肿 3.3.偶见偶见QTQT延长：对心肌损伤、心室延长：对心肌损伤、心室 自律性自律性者禁用。不宜与能延长者禁用。不宜与能延长QTQT的的 洋地黄、奎尼丁、索他洛尔、红霉素等洋地黄、奎尼丁、索他洛尔、红霉素等 合用。合用。多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类也称也称不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸（PUFAsPUFAs），），有有2 2个或
37、个或2 2个以上个以上不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键位不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键位置不同，可分置不同，可分n-6n-6、n-3n-3二大类。二大类。n-6n-6类：类：亚油酸、亚油酸、-亚麻油酸（含亚麻油酸（含1818个个C C原子）原子）存在于：玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油存在于：玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油等植物油类等植物油类n-3n-3类：类：二十碳五烯酸（二十碳五烯酸（EPAEPA）、）、二十二碳六烯酸二十二碳六烯酸（DHADHA）存在于：存在于：海藻、海鱼、贝壳类海藻、海鱼、贝壳类成药：成药：脉通、益寿宁、月见草油脉通、益寿宁、月见草油【药理作用及
38、机制药理作用及机制】1 1调血脂：调血脂：血浆血浆VLDL-TG 42-52%VLDL-TG 42-52%，TG 2028%TG 2028%2 2血浆血浆HDL-C 910%HDL-C 910%，HDL-Z 3234%HDL-Z 3234%3 3抗血小板抗血小板（见下图）（见下图）4 4舒张血管：舒张血管：EPAEPA转化为转化为PGI3PGI3所致所致 内皮细胞舒张因子舒张冠内皮细胞舒张因子舒张冠A A的作用的作用5.5.抗血管平滑肌细胞移植抗血管平滑肌细胞移植（见下图）（见下图）【临床应用临床应用】n-3PVFAsn-3PVFAs（包括鱼油及纯包括鱼油及纯EPAEPA、DHADHA）作为防
39、治心血管药物受到普遍重作为防治心血管药物受到普遍重视与接受。患者有视与接受。患者有TGTG、高血压与糖尿高血压与糖尿病更适宜。病更适宜。【不良反应不良反应】1.1.不良反应少不良反应少 2.2.可能出血时间可能出血时间 3.3.可能引起可能引起VitAVitA、D D中毒中毒保护动脉内皮药保护动脉内皮药 保护动脉内皮对防止动脉粥样硬化有重要意义保护动脉内皮对防止动脉粥样硬化有重要意义硫酸多糖硫酸多糖（Polysaccharide Sulfate）药物：药物：肝素（肝素（HeparinHeparin）、）、硫酸软骨素硫酸软骨素A A（ChondroitinChondroitin Sulfate
40、A Sulfate A）、）、硫本葡聚糖硫本葡聚糖（右旋糖酐）等（右旋糖酐）等【药理作用药理作用】（见下图）（见下图）籍其带大量阴电荷结合于血管内皮表籍其带大量阴电荷结合于血管内皮表面，防止面，防止WBCWBC、血小板以及有害因子粘血小板以及有害因子粘附，并能抑制平滑肌细胞增生。附，并能抑制平滑肌细胞增生。高脂蛋白血症的合并用药高脂蛋白血症的合并用药（一）需要合并用药的指征：（一）需要合并用药的指征：1 1、使用胆汁酸结合树脂治疗高胆固醇血症过程、使用胆汁酸结合树脂治疗高胆固醇血症过程中，中，VLDLVLDL显著升高；显著升高；2 2、LDLLDL和和VLDLVLDL同时升高；同时升高；3 3
41、、同一种药物治疗不能使、同一种药物治疗不能使LDLLDL和和VLDLVLDL降至降至正常；正常；4 4、LpLp（a a）升高和其他高脂血症同时存在时。）升高和其他高脂血症同时存在时。（二）药物的合用方式：（二）药物的合用方式：l 1 1、吉非贝齐合并胆汁酸结合树脂；、吉非贝齐合并胆汁酸结合树脂；2 2、HMG-HMG-CoACoA还原酶抑制剂合并胆汁酸结合还原酶抑制剂合并胆汁酸结合树脂；树脂；3 3、烟酸合并胆汁酸结合树脂；、烟酸合并胆汁酸结合树脂；4 4、烟酸合并、烟酸合并HMG-HMG-CoACoA还原酶抑制剂；还原酶抑制剂；5 5、树脂、烟酸和还原酶抑制剂三者合并；、树脂、烟酸和还原酶抑制剂三者合并；高脂蛋白血症的合并用药高脂蛋白血症的合并用药 谢谢！谢谢！