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1、慢性咳嗽慢性咳嗽临床诊治的几个问题临床诊治的几个问题山东中医药大学附属医院陈宪海慢慢性性咳咳嗽嗽是是临临床床医医生生面面临临的的最最富富挑挑战战性性的的问问题题之之一一咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南n中国制定的第一部中国制定的第一部咳嗽的诊断与咳嗽的诊断与治疗指南治疗指南(草案草案)(下简称指南下简称指南)于于2005年年11月正式发布。指南既反映月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展了目前咳嗽诊治研究的最新进展，又有比较鲜明的中国特色又有比较鲜明的中国特色。指南一指南一经发布经发布，即受到国内专家和同行的即受到国内专家和同行的广泛关注广泛关注，同时亦提出了一些问题。同时
2、亦提出了一些问题。咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南n n在在2005版指南的推广与应用过程中，一些同行版指南的推广与应用过程中，一些同行提出了宝贵的建议与意见。为进一步完善指南，提出了宝贵的建议与意见。为进一步完善指南，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织年组织有关专家对有关专家对2005版指南进行修订。因为慢性咳版指南进行修订。因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻咽喉、消嗽不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关，本次指南修订特别邀化系统疾病等
3、密切相关，本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与，以提高请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与，以提高2009版版咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南（以下简称（以下简称“2009版指南版指南”）的专业性与权威性。）的专业性与权威性。咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南n n修订后的指南基本保留原指南的结构修订后的指南基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。与内容，只在局部作了调整与改动。n n坚持坚持“内容全面、重点突出、注重实内容全面、重点突出、注重实用用”的原则的原则。20052005版指南与版指南与20092009版指南结构的比较版指南结构的比较 200520
4、05版指南与版指南与20092009版指南诊断术语的变化版指南诊断术语的变化 慢性咳嗽临床诊治的几个问题慢性咳嗽临床诊治的几个问题n概念问题概念问题n病因诊断及治疗的问题病因诊断及治疗的问题n中医辨病辨证治疗问题中医辨病辨证治疗问题n在不断发现问题、解决问题的过程在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究中深化慢性咳嗽的相关研究概念问题概念问题vv咳嗽的分类：vv1、按性质分类：干咳 湿咳vv 2、按时间分类：急性3周 亚急性 3-8周 慢性8周概念问题概念问题n n急性咳嗽最常见于下列疾病：急性咳嗽最常见于下列疾病：n n普通感冒普通感冒-最常见最常见n n急性气管急性气管-支气
5、管炎支气管炎n n急性鼻窦炎急性鼻窦炎n n过敏性鼻炎过敏性鼻炎n n慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作n n支气管哮喘支气管哮喘概念问题概念问题n n2005版指南的急性咳嗽部分主要阐述了普通感版指南的急性咳嗽部分主要阐述了普通感冒的诊断与治疗。因为急性气管冒的诊断与治疗。因为急性气管-支气管炎亦支气管炎亦是急性咳嗽的一个常见病因，因此是急性咳嗽的一个常见病因，因此2009版指南版指南增加了这一内容。增加了这一内容。n n在在2009版指南修订过程中，有专家建议增加亚版指南修订过程中，有专家建议增加亚急性支气管炎的内容。理论上讲，既然有急性急性支气管炎的内容。理论上讲，既然有急性气管气
6、管-支气管炎和慢性支气管炎，就应该存在支气管炎和慢性支气管炎，就应该存在介于两者之间的亚急性支气管炎，临床上亦可介于两者之间的亚急性支气管炎，临床上亦可见到这类病人。但目前国内外对亚急性支气管见到这类病人。但目前国内外对亚急性支气管炎的定义、诊断与治疗均无明确的内容，因此炎的定义、诊断与治疗均无明确的内容，因此最后未将亚急性支气管炎写入指南。最后未将亚急性支气管炎写入指南。概念问题概念问题n亚急性咳嗽最常见于：亚急性咳嗽最常见于：n感冒后咳嗽（感染后咳嗽）感冒后咳嗽（感染后咳嗽）n细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎n哮喘哮喘概念问题概念问题n慢性咳嗽原因较多。通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变
7、者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。概念问题概念问题n n慢性咳嗽的常见原因慢性咳嗽的常见原因慢性咳嗽的常见原因慢性咳嗽的常见原因n n咳嗽变异咳嗽变异咳嗽变异咳嗽变异性性性性哮喘（哮喘（哮喘（哮喘（CVACVA）n n鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）n n嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）n n胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）n n其他：慢
8、性支气管炎、支气管扩张、其他：慢性支气管炎、支气管扩张、其他：慢性支气管炎、支气管扩张、其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核、变、变、变、变应性咳嗽、心理性咳嗽（应性咳嗽、心理性咳嗽（应性咳嗽、心理性咳嗽（应性咳嗽、心理性咳嗽（ACAC）、）、）、）、药物（如药物（如药物（如药物（如ACEIACEI等）所致等）所致等）所致等）所致咳嗽。咳嗽。咳嗽。咳嗽。概念问题概念问题n n2009版指南增加了支气管肺癌内容。咳嗽版指南增加了支气管肺癌内容。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，但因早期普常为中心型肺癌的早期症状，但因早期普通通X线检查可能显示线检查
9、可能显示“未见异常未见异常”，漏诊、，漏诊、误诊时有发生。因此，在详细询问病史后，误诊时有发生。因此，在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。进一步进行影像学检查和支气管镜检查。咳嗽的评价咳嗽的评价 n n包括咳嗽症状评估、生活质量测评、包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽音分析。目前国咳嗽频率监测及咳嗽音分析。目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音分析尚未应
10、内咳嗽频率监测、咳嗽音分析尚未应用于临床。用于临床。2009版指南主要介绍了相版指南主要介绍了相对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评分体系，提供了简便而且相对量化的分体系，提供了简便而且相对量化的指标，对咳嗽的病请评估及疗效观察指标，对咳嗽的病请评估及疗效观察有一定帮助。有一定帮助。咳嗽积分法(cough score)分分值值日间咳嗽症状日间咳嗽症状积分积分 夜间咳嗽症状积夜间咳嗽症状积分分 0 无咳嗽无咳嗽 无咳嗽无咳嗽 1 偶有短暂咳嗽偶有短暂咳嗽 入睡时短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽或偶有夜间咳嗽 2 频繁咳嗽，轻频繁咳嗽，轻度影响日常活度影响日常活动动
11、 因咳嗽轻度影响因咳嗽轻度影响夜间睡眠夜间睡眠 3 频繁咳嗽，严频繁咳嗽，严重影响日常活重影响日常活动动 因咳嗽严重影响因咳嗽严重影响夜间睡眠夜间睡眠 视觉模拟评分（视觉模拟评分（VAS）n n采用线性计分法，即作一刻度为采用线性计分法，即作一刻度为0、1、210 cm的直线，的直线，0刻度表示无咳嗽，刻度表示无咳嗽，10刻度表示患者咳嗽最严重的程度（也可采刻度表示患者咳嗽最严重的程度（也可采用从用从0100 mm标记的刻度直线）。数值越标记的刻度直线）。数值越大，表示咳嗽程度越重，由患者自己对咳大，表示咳嗽程度越重，由患者自己对咳嗽程度进行评分。在用于治疗前、后的纵嗽程度进行评分。在用于治疗
12、前、后的纵向比较时，向比较时，VAS评分能很好地体现咳嗽严重评分能很好地体现咳嗽严重程度的差异，有较好的重复性和效度，与程度的差异，有较好的重复性和效度，与生活质量也有较好的相关性。生活质量也有较好的相关性。慢性咳嗽临床诊治的几个问题慢性咳嗽临床诊治的几个问题n概念问题概念问题n病因诊断及治疗的问题病因诊断及治疗的问题n中医辨病辨证治疗问题中医辨病辨证治疗问题n在不断发现问题、解决问题的过程在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究中深化慢性咳嗽的相关研究病因诊断及治疗的问题病因诊断及治疗的问题n n慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布IrwinsIrwins R,et al.Am R
13、ev R,et al.Am Rev RespirRespir Dis.1990 Dis.1990慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布 日本日本日本日本FujimaraFujimara 2002 2002慢性咳嗽病因分布咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例）广州呼研所病史与辅助检查n
14、 n1.询问病史和体格检查。询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。病史与辅助检查n n 2.2.相关辅助检查相关辅助检查相关辅助检查相关辅助检查:n n(1)(1)诱导痰检查。诱导痰检查。(2)(2)影像学检查：影像学检查：X X线胸片；胸部线胸片；胸部CTCT检查；高分辨率检查；高分辨率CTCT。(3)(3)肺功能检查。肺功能检查。(4)(4)纤维
15、支纤维支气管镜气管镜(简称纤支镜简称纤支镜)检查检查:可有效诊断气管腔内的可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)(5)食管食管24h pH24h pH值监测值监测:是目前诊断是目前诊断GERCGERC最为有效的方法。最为有效的方法。(6)(6)咳嗽敏感性检查。咳嗽敏感性检查。(7)(7)其他检查其他检查:外周血检查嗜酸外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试原皮试(SP T)(SP T)和血清特异性和血清特异性IgEIgE测定有助于诊断变测定有助于诊断变应性疾病和确定变应
16、原类型。应性疾病和确定变应原类型。病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片肺功能肺功能+气道高反应性气道高反应性胸部胸部CTCT等等纤支镜检查纤支镜检查2424小时食管小时食管PHPH值测定值测定Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序19811981年首先提出并于年首先提出并于19901990年修正年修正Irwin 方案的不足无诱导痰检查，不能诊断EB仅用文字叙述，可操作性不强咳嗽变异性哮喘（CVA）n n一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性。道高反应
17、性。n n鉴于目前国内文献对鉴于目前国内文献对“cough variant asthma”的译法尚未统一，采用的译法尚未统一，采用“咳嗽变异咳嗽变异型哮喘型哮喘”或或“咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘”者均有，者均有，2009版指南统一称为版指南统一称为“咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘”。CVA临床表现n n刺激性干咳刺激性干咳n n夜间咳嗽夜间咳嗽n n感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽气味容易诱发或加重咳嗽n n季节性季节性n n常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎CVACVA的重要特征：夜间咳嗽的重要特征：夜间咳嗽不同
18、咳嗽病因夜间咳嗽发生率不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率CVA诊断标准n n慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；n n支气管激发试验阳性；支气管激发试验阳性；n n如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或性或PEF日间变异率日间变异率20%；n n支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；n n排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳嗽。BHRBHR假阴性的判别假阴性的判别n n重新检测重新检测n nPEF变异率变异率n n支气管舒张试验支气管舒张试验n n结合病史结合病史n n支气管
19、舒张药物试验治疗支气管舒张药物试验治疗EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughEBEBCVACVAClassic AsthmaClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchitis,cough-variant asthma and classic asthmaCVA治 疗n n2受体激动剂（吸入或口服）；受体激动剂（吸入或口服）；n n吸
20、入糖皮质激素；吸入糖皮质激素；n n联合治疗；联合治疗；n n治疗时间为治疗时间为6-8周或以上。周或以上。鼻后滴漏综合症postnasal drip postnasal drip syndromsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻窦炎）由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽为主要表现的综声门或气管导致咳嗽为主要表现的综合征。合征。PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神迷走神经反射经反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴分泌物后滴无分泌物后滴无分泌物后滴气道气道粘粘膜损伤膜损伤气道气道炎症炎症分
21、泌物分泌物 咳嗽咳嗽？50%PNDs临床表现n n咳嗽、咳痰；咳嗽、咳痰；咳嗽、咳痰；咳嗽、咳痰；n n咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适；咽痒不适；咽痒不适；咽痒不适；n n可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；n n讲话引发咳嗽；讲话引发咳嗽；讲话引发咳嗽；讲话引发咳嗽；n n通常发病前有上呼吸道感染病史。通常发病前有上呼吸道感染病史。通常发病前有上呼吸道感染病史。通常
22、发病前有上呼吸道感染病史。PNDs病 因n n季节性变应性鼻炎季节性变应性鼻炎季节性变应性鼻炎季节性变应性鼻炎n n常年性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎n n常年性非变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎n n血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎n n感染后鼻炎感染后鼻炎感染后鼻炎感染后鼻炎n n过敏性真菌性鼻炎过敏性真菌性鼻炎过敏性真菌性鼻炎过敏性真菌性鼻炎n n普通感冒普通感冒普通感冒普通感冒n n副鼻窦炎副鼻窦炎副鼻窦炎副鼻窦炎PNDs诊断标准n n发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后发作性或持续性咳嗽，白天咳
23、嗽为主，入睡后发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；较少咳嗽；较少咳嗽；较少咳嗽；n n鼻后滴流和鼻后滴流和鼻后滴流和鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；或咽后壁粘液附着感；或咽后壁粘液附着感；或咽后壁粘液附着感；n n有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；n n检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；n n
24、鼻窦平片或鼻窦平片或鼻窦平片或鼻窦平片或CTCT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚6mm6mm或窦腔模或窦腔模或窦腔模或窦腔模糊不清或有液平；糊不清或有液平；糊不清或有液平；糊不清或有液平；n n针对性治疗咳嗽缓解。针对性治疗咳嗽缓解。针对性治疗咳嗽缓解。针对性治疗咳嗽缓解。鼻窦炎CT影像右中鼻甲右中鼻甲咽隐窝咽隐窝鼻后滴鼻后滴鼻后滴鼻后滴漏现象漏现象漏现象漏现象鼻鼻后后腺腺体体增增生生喉咽部后壁呈鹅软石样观PNDsPNDs概念的变迁概念的变迁n n50%患者无鼻后滴流感n n70%患者无鹅卵石样外观n n与慢性咽炎交叉n n诊断标准较复杂PNDs 鼻炎/鼻窦炎PNDsP
25、NDs概念的变迁概念的变迁n n美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指最近颁布了新的咳嗽指南，建议采用南，建议采用上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征这个新的术语来这个新的术语来替代替代鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳嗽是否与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。还不十分清楚。上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征是一种综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定征、影像学检查和
26、对治疗的反应来确定。上气道上气道咳嗽综合征咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂减充血剂。PNDsPNDs概念的变迁概念的变迁n n PNDSPNDS最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。主要表
27、现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。欧洲学者不用欧洲学者不用欧洲学者不用欧洲学者不用PNDSPNDS这一诊断术语，而直接采用这一诊断术语，而直接采用这一诊断术语，而直接采用这一诊断术语，而直接采用“鼻炎鼻炎鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏
28、液附着征。的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。另外，目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后另外，目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后另外，目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后另外，目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致。器所致。器所致。器所致。PNDsPNDs概念的变迁概念的变迁n n2006年，美国胸科医师学会（年，美国胸科医师学会（A
29、CCP）咳嗽）咳嗽指南委员会修订第指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时，版美国咳嗽诊治指南时，建议用建议用“上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征”（UACS）替）替代代PNDS。2009版指南采用了这一新的诊断版指南采用了这一新的诊断术语，并且对术语，并且对UACS的定义进行延伸和扩展。的定义进行延伸和扩展。在美国第在美国第2版咳嗽指南中，版咳嗽指南中，UACS的定义仍的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，除了鼻炎、鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性除了鼻炎、鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变都可能
30、引起咳嗽。都可能引起咳嗽。PNDsPNDs概念的变迁概念的变迁n n2009版指南定义的版指南定义的UACS同时包括了上述疾同时包括了上述疾病。病。尽管引入了尽管引入了UACS诊断术语，但诊断术语，但2009版版指南同时保留了指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于部是考虑指南的连续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者，分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊的诊断名词比较形象易懂。断名词比较形象易懂。PNDs治 疗n n第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂+减充血剂减充血剂减充血剂减充血剂n n非鼻窦炎性鼻后滴
31、漏咳嗽治疗中较为有效的方案非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案n n对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴漏综合症具有良好治疗的效果漏综合症具有良好治疗的效果漏综合症具有良好治疗的效果漏综合症具有良好治疗的效果n n鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻
32、炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合症治疗有效症治疗有效症治疗有效症治疗有效n n改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效的有效措施。变应原免疫治疗可能有效的有效措施。变应原免疫治疗可能有效的有效措施。变应原免疫治疗可能有效n n血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减血管舒缩
33、性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定n n急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3 3周，抗生素周，抗生素周，抗生素周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素+减充血剂减充血剂减充血剂减充血剂n n慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎n
34、 n抗生素抗生素抗生素抗生素 3W3Wn n抗组胺剂抗组胺剂抗组胺剂抗组胺剂+减充血剂减充血剂减充血剂减充血剂 3W3Wn n鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂1W 2.5%2.5%（3%3%）n n排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病n n口服或吸入糖皮质激素治疗有效口服或吸入糖皮质激素治疗有效口服或吸入糖皮质激素治疗有效口服或吸入糖皮质激素治疗有效诱导痰方法诱导痰方法19581958年年BickmanBickman首创首创，肺，肺CaCa和和TBTB的诊断的诊断19921992年年Pi
35、nPin等用于气道炎症检查：细胞学分等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测类，细胞因子及炎性介质的检测超声吸入高渗盐水法超声吸入高渗盐水法 1 1、梯度法：、梯度法：3-4-5%3-4-5%，5-7-9%5-7-9%2 2、单一法：、单一法：4%4%，4.5%4.5%典型哮喘对照CVAEB诱导痰的安全性诱导痰的安全性vv慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%vv哮喘患者检测前吸入Ventolinvv无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少广州呼研所EB治 疗n n糖皮质激素糖皮质激素n n吸入吸入吸入吸入 250-500g/d 4w250-500g/d
36、 4wn n口服口服口服口服 强的松强的松强的松强的松10-20mg/d 3-7 d10-20mg/d 3-7 d胃食管反流性咳嗽（GERC）胃酸和其它胃内容物反流进入食管导胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽（GERC）。）。GERC临床表现n n典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘痰干咳或少量白粘痰n n咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽也可以是其唯一的临床表现n n咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜咳嗽大多发
37、生在日间和直立位而很少有夜间症状间症状胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症GERCGERC患者的临床特征患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）37.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主 15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）广州呼研所
38、IrwinsIrwins等观察等观察75%GERC75%GERC缺乏反流症状缺乏反流症状 Am J Am J GastroenterolGastroenterol 1999 1999 JJ 广州呼研所的的研究结果提示：广州呼研所的的研究结果提示：进食相关的咳嗽对进食相关的咳嗽对GERCGERC的诊断具有重要的价值的诊断具有重要的价值 55%GERC55%GERC患者伴随有反流相关症状患者伴随有反流相关症状GERCGERC患者的临床特征患者的临床特征 24h24h食管食管pHpH值监测值监测vv诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%IrwinsIrwins,Am Rev
39、,Am Rev RespirRespir DisDis 1990 1990 vv同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系GERC食道pH值监测结果食管食管pHpH值监测的问题值监测的问题vv依从性vv检查费用较高vv不能诊断非酸性反流其它检查其它检查 非酸性反流的监测：qq 胆汁反流的监测qq 腔内阻抗的测定vv食道钡餐检：GERC 60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管狭窄食管食管pHpH值监测阴性患者值监测阴性患者vv胃镜检查：GERC 75%阴性qq不能确定反流与咳嗽的关系其它检查其它检查GERC诊 断Demee
40、ster总评分总评分n n24h食管食管PH5min的次数的次数n n最长返流时间最长返流时间n n总、立、卧位食管总、立、卧位食管PH4时间时间占监测时间占监测时间的百分比的百分比 反流与咳嗽症状相关概率n n检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），），明确反明确反流时相、次数与咳嗽的关系。流时相、次数与咳嗽的关系。GERC诊断标准n n慢性咳嗽，白天为主慢性咳嗽，白天
41、为主n n24小时食管小时食管PH监测监测DEMEESTER积分积分 12.70n n反流与咳嗽症状相关概率反流与咳嗽症状相关概率SAP75%n n排除排除CVA、EB、鼻炎鼻炎/鼻窦炎等疾病鼻窦炎等疾病n n抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失GERC诊断标准n n对于没有食管对于没有食管对于没有食管对于没有食管pHpH值监测的单位或经济条件有限的值监测的单位或经济条件有限的值监测的单位或经济条件有限的值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断慢性咳嗽患者，
42、具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：性治疗：性治疗：性治疗：n n(1)(1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。进食咳嗽等。进食咳嗽等。进食咳嗽等。n n(2)(2)者伴有者伴有者伴有者伴有GERGER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。感等。感等。感等。n n(3)(3)排除排除排除排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等疾病，或按这些疾病等疾病，或按这些疾病等
43、疾病，或按这些疾病等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解可以临床诊断解可以临床诊断解可以临床诊断解可以临床诊断GERCGERC。GERC治 疗n n生活方式调整：减肥、，避免进食酸性、油腻生活方式调整：减肥、，避免进食酸性、油腻生活方式调整：减肥、，避免进食酸性、油腻生活方式调整：减肥、，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，食物及饮料，避
44、免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头升高床头升高床头升高床头n n制酸药制酸药制酸药制酸药n nH2H2拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂n n质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑n n促胃动力药促胃动力药促胃动力药促胃动力药n n少数内科治疗失败（少数内科治疗失败（少数内科治疗失败（少数内科治疗失败（3M3M）的患者，考虑抗反的患者，考虑抗反的患者，考虑抗反的患者，考虑抗反流手术流手术流手术流手术产生疗效的时间产生疗效的时间咳嗽敏感性监测n n咳嗽激发试验咳嗽激发试验n n辣椒素作为刺激物辣椒素作为刺激物n n
45、引起引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为次咳嗽的刺激物浓度，称为C2n n引起咳嗽引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为次或以上刺激物浓度，称为C5n nC5作为咳嗽的阈值，正常健康人作为咳嗽的阈值，正常健康人 62.5mol/L血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽所致的咳嗽n n咳嗽是降血压药物咳嗽是降血压药物咳嗽是降血压药物咳嗽是降血压药物ACEIACEI常见的副反应，其常见的副反应，其常见的副反应，其常见的副反应，其实际发生率约在实际发生率约在实际发生率约在实际发生率约在10%-30%10%-30%n n多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状多数患者首次服药后数小
46、时出现咳嗽症状多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状n n停用停用停用停用ACEIACEI后咳嗽缓解可以确诊断后咳嗽缓解可以确诊断后咳嗽缓解可以确诊断后咳嗽缓解可以确诊断n nACEIACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药物所致咳嗽的基本治疗就是停用药物所致咳嗽的基本治疗就是停用药物所致咳嗽的基本治疗就是停用药物n n通常停药通常停药通常停药通常停药4 4周后咳嗽减轻或消失周后咳嗽减轻或消失周后咳嗽减轻或消失周后咳嗽减轻或消失心理性咳嗽n n是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，是由于患
47、者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽相对常见相对常见相对常见相对常见n n日间咳嗽，夜间无咳嗽日间咳嗽，夜间无咳嗽日间咳嗽，夜间无咳嗽日间咳嗽，夜间无咳嗽n n伴有犬吠或雁鸣伴有犬吠或雁鸣伴有犬吠或雁鸣伴有犬吠或雁鸣n n系排他性诊断（无诊断试验）系排他性诊断（无诊断试验）系排他性诊断（无诊断试验）系排他性诊断（无诊断试验）心理性咳嗽治疗n n暗示疗法暗示疗法n n短期应用止咳药物短期应用止咳药物n n心理咨询或精神干预心理咨询或精神干预变应性咳嗽（
48、allergic cough,AC）n n具有一些特应病的因素具有一些特应病的因素n n气道反应性正常气道反应性正常n n不能诊为支气管哮喘、过敏性鼻炎或嗜不能诊为支气管哮喘、过敏性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎酸细胞性支气管炎n n抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效AC的诊断n n慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽n n肺通气功能正常肺通气功能正常肺通气功能正常肺通气功能正常n n气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性n n具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳具有下列指征之一：
49、过敏物质接触史、过敏原皮试阳具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总性、血清总性、血清总性、血清总IgEIgE或特异或特异或特异或特异性性性性IgEIgE增高、外周血嗜酸细胞增增高、外周血嗜酸细胞增增高、外周血嗜酸细胞增增高、外周血嗜酸细胞增高或咳嗽敏感性增高高或咳嗽敏感性增高高或咳嗽敏感性增高高或咳嗽敏感性增高n n排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽鼻炎等其它原因引起的慢性
50、咳嗽鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽n n抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效AC的治疗n n大部分患者对抗组胺药物治疗有效大部分患者对抗组胺药物治疗有效n n必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间12周周慢性咳嗽的其他病因n n支气管扩张症支气管扩张症n n支气管内膜结核支气管内膜结核n n肺间质病肺间质病n n心源性咳嗽心源性咳嗽 慢性咳嗽的其他病因n n支气管内膜结核支气管内膜结核 在国内，以咳嗽为主要症在国内，以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见，状的支气管结核并不少见，200