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1、附件 3：残疾人精准康复服务入户信息登记表姓姓名名监护人监护人残疾证号残疾证号（非持证残疾儿童填入身份证号）视力听力言语肢体智力精神未评定（多重残疾可多选）残疾等级残疾等级一级二级三级四级未定级服服 务务 走走 向向康康 复复 需需 求求（根据需求选择一种方式填写）有有无无（如勾选“无”，则无需继续填写）视视力力：1.盲人：白内障复明手术辅助器具适配及服务定向行走及适应训练支持性服务2.低视力：辅助器具适配及服务视功能训练听力：听力：岁儿童：人工耳蜗植入手术 辅助器具适配及服务听觉言语功能训练支持性服务；17岁儿童：辅助器具适配及适应训练 支持性服务3.成人：辅助器具适配及适应训练转介转介转介
2、转介上门上门评估评估性性别别男女与残疾与残疾父母配偶兄弟姐妹联联系系方方式式人关系人关系祖父母其他残疾类别残疾类别评估机构评估机构服务机构服务机构1肢体肢体：岁儿童：矫治手术运动及适应训练辅助器具适配及服务支持性服务儿童及成人：康复治疗及训练辅助器具适配及服务支持性服务智力：智力：岁儿童：认知及适应训练支持性服务儿童及成人：认知及适应训练支持性服务精神：精神：岁孤独症儿童：沟通及适应训练 支持性服务孤独症：沟通及适应训练支持性服务3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗 精神障碍作业疗法训练 支持性服务是否需要康复服务机构提供上门服务是否需要康复服务机构提供上门服务是否残残疾疾人人或或监监护护人人签签字字：精精准准康康复复服服务务小小组组人人员员签签字字：填表时间：年月日注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写残疾人精准康复服务手册有关内容。2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。1