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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件3： 残疾人精准康复服务入户信息登记表姓 名性 别男 女联系方式监护人与残疾人关系父母 配偶 兄弟姐妹 祖父母 其他残疾证号（非持证残疾儿童填入身份证号）残疾类别视力 听力 言语 肢体 智力 精神 未评定（多重残疾可多选）残疾等级一级 二级 三级 四级 未定级康 复 需 求服 务 走 向（根据需求选择一种方式填写）有 无（如勾选“无”，则无需继续填写）转介评估机构转介服务机构上门评估视力：1.盲 人：白内障复明手术 辅助器具适配及服务 定向行走及适应训练 支持性服务2.低视力：辅助器具适配及服务 视功能训练听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术 辅助器具适配及服
2、务听觉言语功能训练 支持性服务；2.717岁儿童：辅助器具适配及适应训练 支持性服务3.成人：辅助器具适配及适应训练肢体：1.0-6岁儿童：矫治手术 运动及适应训练 辅助器具适配及服务 支持性服务2.7-17儿童及成人：康复治疗及训练 辅助器具适配及服务 支持性服务 智力：1.0-6岁儿童：认知及适应训练 支持性服务2.7-17儿童及成人：认知及适应训练 支持性服务精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练 支持性服务2.7-17孤独症：沟通及适应训练 支持性服务3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗 精神障碍作业疗法训练 支持性服务 是否需要康复服务机构提供上门服务 是 否残疾人或监护人签字： 精准康复服务小组人员签字： 填表时间： 年 月 日 注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写残疾人精准康复服务手册有关内容。2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。专心-专注-专业