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1、-妇产科典型病例分析妇产科典型病例分析病例一、先兆流产病例二、妊娠期高血压疾病病例三、病例四、病例五、病例六、病例七、病例八、病例九、病例十、病例十一、病例十二、卵管妊娠胎盘早剥胎儿宫内窘迫妊娠期糖尿病产后出血慢性盆腔炎宫颈癌子宫肌瘤卵巢囊肿绒癌先兆流产（）先兆流产（）病史病史1病史摘要：王丽蓉，女，30 岁。主诉：停经 45 天，少量阴道流血一天。患者停经 45 天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，530 天；末次月经：2011-01-01（45
2、 天前），量如平素，28 岁结婚，爱人体健，0010，结婚后 2 月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。2病史分析：（1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。流产：发生在妊娠 28 周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，
3、色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在停经后24 个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。（3）病史特点：已婚女性，停经45 天，阴道流血。无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。平素月经正常，规则，未避孕半年。体格检查体格检查1结果：T，P 84 次分，R18 次分，Bp ll070mmHg。一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄
4、染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40 余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。2体格检查分析：（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。（2）阳性体征主要表现在：子宫增大与停经日期相符。阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。宫颈无举痛。
5、可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规：WBC 109L、N 70，Hb 110gL，PLT 250109L。(2)尿妊娠 HCG 试验：阳性。(3)B 超：宫腔内见孕囊，如孕 44 天，见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，附件无异常发现。2辅助检查分析：根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔 B 超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1诊断：先兆流产2诊断依据：(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉：停经 45 天，少量阴道流血 l 天。(3)病史特点：停经45 天，于一天前
6、有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。(4)体格检查特点：妇科检查子宫如孕40 余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。(5)尿妊娠试验阳性，B 超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。3鉴别诊断：(1)异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹
7、部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B 超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过 B 超检查、结合动态监测血 HCG水平方可鉴别。(2)功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B 超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血 HCG 水平正常。(3)葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如
8、果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B 超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。治疗治疗1治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。2治疗方案：(1)卧床休息，禁止性生活。(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。(3)药物治疗：如维生素 E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。(4)定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行 B 超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5 天阴道流血停止。妊娠期高血压疾病（）妊娠
9、期高血压疾病（）病史病史1病史摘要：陈金玉，女性，24 岁。主诉：停经 40 周，发现血压升高一月，加重一天。患者为第一次妊娠，现停经 40 周，平素月经规则、4535 天，末次月经 2010年 04 月 01日，预产期 2011年 01 月 08日 停经 40 天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经 4 个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经 12 周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查 6 次未发现其他异常。l 月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为 14590rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患
10、者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史否认手术外伤史。婚育史：23 岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮 13 岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。2病史分析：（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。（2）病史特点：停经40 周，发现血压升高一月
11、加重一天。产前检查血压为 14590rnmHg，未遵医嘱用药。入院前一天自觉头昏不适，测血压为160110mmHg。既往体健。体格检查体格检查1结果：T 37，P 90 次分，R 20 次分，BPl60110mmHg。一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(+)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。专科检查：宫高 36cm，腹围 96cm，胎方位左枕前，胎心 140 次分，先露头，已衔接，胎膜
12、未破，未及宫缩，宫颈管长约 2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径 25cm，髂前上嵴间径 27cm，骶耻外径 19cm，坐骨结节间径 9cm。2体格检查分析：（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心 140 次分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压160110mmHg，下肢水肿(+)。（2）阳性体征：主要表现为血压升高 160110mmHg，下肢水肿(+)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心 140 次分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规：WBC 109L，H
13、b 133gL、HCT，PLT 170109L。(2)血 PT、KPTT 均正常。(3)血电解质：K+molL、Na+molL、C1 L。(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。(5)胎心监护 NST：反应良好，评 l0 分。(6)B 超：胎儿双顶径(BPD)；胎心 140 次分；胎盘 II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)101mm，脐血流(SD)。(7)ECG：窦性心率，90 次分，正常心电图。(8)眼底检查：眼底 A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。(9)尿常规：蛋白(+)，其余无异常。(10)尿雌三醇肌酐(EC)值：15。2辅助检查分析（1）患者 NST
14、 反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG 无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。（2）B 超提示胎儿已成熟。（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(+)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。（5）尿雌三醇肌酐(EC)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1诊断：(1)第一胎零产妊娠 40 周待产，LOA(2)子痫前期：重度2诊断依据：(1)24 岁已婚女性，第一次妊娠。(2)主诉：
15、停经 40 周，发现血压升高一月，加重一天。(3)病史特点：患者为 24 岁已婚初产妇，现停经 40 周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。(4)体格检查特点：血压 160110mmHg，下肢浮肿(+)，足月妊娠腹型，胎心 140 次分。(5)辅助检查：尿常规：尿蛋白(+)。(6)特殊检查：眼底检查：眼底 A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇肌酐(EC)值：15。B 超提示胎儿已成热。3鉴别诊断：(1)原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕 20 周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。(2)慢性肾炎合并妊娠：是指既往
16、有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20 周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。治疗治疗1治疗原则：镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。2治疗方案：(1)监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。(2)在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。(3)患者入院 24 小时血压波动于 145100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(+)，下肢浮肿(+)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约 2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38
17、+4周，B 超提示胎儿已成熟，胎盘+级，尿 Ec 值 15 已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。输卵管妊娠（）输卵管妊娠（）病史病史1病史摘要：黄晓，女，25 岁。主诉：停经 50 天，刮宫术后 3 天，腹痛 2 小时。患者平时月经规则，末次月经为 2010 年 11 月 01 日，2010 年 12 月 17 日因停经 47 天、尿HCG 阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010 年 12 月 20 日上午 l0 时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，
18、来我院急诊就诊。急诊B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml 不凝固血液，急诊收入病房。既往史：患者2008 年 3 月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13 岁初潮，月经周期 528 天，量中等，无痛经，未避孕，2007 年行人工流产 1 次。个人史、家族史无特殊。2病史分析：(1)本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者 3 天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主
19、要症状就诊，B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml 不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。(2)病史特点：患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3 天前行刮宫术（手术记录不详）。停经 50 天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。急诊 B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液。体格检查体格检查1结果：T，P 104 次分，R 24 次分，BP 8050rmnHg。发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无
20、黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常神经系统检查正常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径 6cm 的包块，双附件区压痛，以左侧为著。2体格检查分析：查体特点：血压下降，脉搏细速，有休克的表现。腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm 的包块
21、，压痛明显。后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规：Hb 65gL，WBC 9109L，PLT 230109L。(2)尿 HCG；阳性。(3)B 超：盆腔中等量积液，左附件区包块。(4)心电图：窦性心动过速，正常心电图。(5)肝、肾功能及出、凝血检查正常。2辅助检查分析：血常规提示贫血，盆腔 B 超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿 HCG 阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。诊断及鉴别诊断 1诊断：(1)异位妊娠(左输卵管妊娠破裂)(2)失血性休克2诊断依据：(1)25 岁已婚育龄妇女。(2)主诉：停经
22、50 天，刮宫术后 3 天，腹痛 2 小时。(3)病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。(4)体格检查特点：腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液。宫颈举痛，子宫正常大小，软。左附件触及 6cm 直径的囊块，压痛。(5)实验室检查：Hb65gL，尿 HCG阳性。(6)B 超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。3鉴别诊断：(1)妊娠流产；有停经史，尿 HCG 阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫
23、口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S 反应，则更有利于排除流产的诊断。(2)黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B 超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。(3)卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B 超检
24、查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。(4)卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。(5)急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B 超子宫双附件无明显异常。治疗1治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，
25、积极准备手术治疗。2治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。胎盘早剥（）胎盘早剥（）病史病史1病史摘要：曾静静，女，30 岁。主诉：停经 38 周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血 1 小时。患者既往月经规律，这次因停经约 40 余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经4 个月余感觉胎动至今；孕26 周时行腹部 B 超检查未发现明显异常；定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l 小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来我院就诊。既往史
26、：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。生育史：0-0-1-0。2病史分析(1)在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别要点为：胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血。（3）病史特点：孕38 周，一天前有
27、外伤史，腹部着地。出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎盘早剥的病史特点。体格检查体格检查1结果：T，P 100 次分，R 19 次分，BP l2090mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。2体格检查分析：（1）查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。（2）阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬
28、，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规；RBC 1012L,、WBC 109L,，Hb 95gL,PLT 105 109/L。(2)凝血功能检查；3P 试验阴性，凝血酶原时间 8 秒。(3)肝、肾功能正常。(4)B 超检查：胎头双顶径为，胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一的不规则液性暗区。(5)胎心监护示；胎心基线 110120 bpm，20 分钟出现一次中度及一次重度变异减速。2辅助检查分析：本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常；盆腔
29、 B 超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一不规则液性暗区；胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1诊断：(1)第二胎零产妊娠 38 周待产(2)胎盘早剥(3)胎儿宫内窘迫2诊断依据：(1)孕妇，停经 38 周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血 1 小时。(2)病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒，腹部有外伤史，1 小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经量(3)体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象；阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。（4）辅助检查：血常规提示轻度贫血，
30、血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常。(5)盆腔 B 超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。(6)胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。3鉴别诊断：(1)前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过 B 超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人 B 超胎盘位置正常。(2)见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多。鲜红色多于月经量。(3)先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，
31、患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫病理性缩复环。治疗治疗1 治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间。2治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。胎儿宫内窘迫（）胎儿宫内窘迫（）病史病史1病史摘要：韩香，26 岁。主诉：停经 35 周，胎动减少 2 天。患者入院前 2 天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自 12 周始在外院行产前检查，孕 28 周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及
32、其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。2病史分析：(1)胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。(2)应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。(3)病史特点：无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。体格检查体格检查1结果：T，P 80 次分，R 20 次分，BPl208
33、0mmHg。孕妇身高，体重 66kg；宫高 36cm，腹围 94cm，胎心 120 次分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。2体格检查分析：(1)查体特点：胎心120 次分，宫高36cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。(2)无明显阳性体征。辅助检查辅助检查1结果：(1)B 超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为，羊水平段，未见胎盘早剥迹象。(2)胎心监护：胎心率120 次分，监测40 分钟未及胎动，基线变异明显减少。2辅助检查分析：本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限；B 超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿
34、宫内窘迫。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1诊断：(1)GlP0，宫内孕 35+4周头位(2)胎儿宫内窘迫2诊断依据：(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。(2)胎心监护 NST 无反应型。3鉴别诊断：需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率120 次分胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护 NST 无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。治疗治疗1治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。2治疗方案：(1)给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。(2)一般治疗：左侧卧位，间断吸氧(3)经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。妊娠
35、期糖尿病（）妊娠期糖尿病（）病史病史1病史摘要：李丽红，女，26 岁。主诉：停经 33+2周、多饮多食、消瘦 2 个月，伴恶心、呕吐 1 天。患者孕期未行规范的产前检查，停经 25 周在当地医院检查时发现血糖升高（具体结果不详），未行进一步诊治。近2 月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1 天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。2病史分析：(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度
36、及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。(3)病例特点；孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。停经25 周时发现血糖升高，未行进一步诊治。孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。伴胎动减少。体格检查体格检查 1结果：T,P 120 次分，R 19 次分，BP 8050mmHg。晚孕体态，痛苦面容反应迟钝，神智尚清楚，可应答
37、问，查体合作；身高160cm，体重 73kg；眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率120 次分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。产科检查；宫高 33cm，腹围 103cm，胎位 LOA，胎头浮，胎心 136 次分；骨盆外测量各径线在正常值范围。2体格检查分析(1)查体特点：胎儿心率 136 次分，宫高 33cm，腹围 103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查
38、辅助检查1结果：(1)血生化：空腹血糖 346mgL，阴离子间隙 18mmolL、CO2CP L；BUN 18mgL，肌酐L。(2)动脉血气：pH、HCO-39mmolL，尿酮体 150mgL。(3)NST：基线 150bpm，变异幅度 10bpm，胎动后胎心加速 5bpm；延长监护时间 40 分钟以上无改善。(4)ECG：窦性心动过速。(5)眼底检查：无明显异常。(6)B 超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径，胎儿股骨长，羊水指数，胎盘位于后壁，I 级；PI，RI，AD；BPS 5 分(胎动 1 分、肌力 1 分、羊水 2 分、呼吸 1分)。(7)血常规：WBC 109L、N 78，Hb 130gL
39、，PLT 187109L。2辅助检查分析：空腹血糖 300mgL，尿酮体 150mgdl，动脉血 pH 值，阴离子间隙 18mmolL，CO2CP l，HCO-39mmoll，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST 基线平直，变异幅度10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B 超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径，胎儿股骨长，羊水指数，胎盘位于后壁，I 级；PI、RI、AD，BPS 5 分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1诊断：(1)GlP0宫内孕 33+2周，LOA(2)妊娠期糖尿病(3)糖尿病酮症酸中毒(4)胎儿宫内窘迫(5)羊水过多2诊断依据：孕前无糖尿
40、病史，其母患糖尿病；停经25 周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐出现多饮多食、消瘦、乏力；停经 33+2周，多饮多食、消瘦、乏力 2 个月，头晕、眼花、恶心、呕吐 1 天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血糖300 mgL，尿酮体 150mgL，动脉血，阴离子间隙 18 mmolL，CO2CPL，HCO-3 9 mmolL，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST 基线平直，变异幅度10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B 超提示宫内孕单活胎，羊水指数，胎盘位于后壁，I 级；PI,、RI 0.45、AD，BPS 5 分。3鉴别诊断：(1)饥
41、饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。(2)糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和
42、鉴别诊断。治疗治疗1治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。2治疗方案：(1)大量补液，纠正低血容量。(2)小剂量胰岛素静脉点滴。(3)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。(4)孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕 1820 周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。(5)孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经产后出血（）产后出血（）病史病史40 周以前结束分娩。1病史摘
43、要：吴珊，女，32 岁。主诉：产后阴道大量出血 20 分钟。患者因宫内妊娠 39 周，阴道流液 1 小时入院；入院后 24 小时因未出现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约4000g，身长53cm，Apgar 评分 l0 分；5 分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性，共计 800ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。2病史分析：(1)关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体
44、经过，如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现，初步判断和逐一排除产后出血的主要原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。(2)体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产
45、道损伤，如阴道血肿。(3)病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。体格检查体格检查1结果：T，P115 次分，R 21 次分，BP 9560mmHg。神志清楚，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈 4 点位有长约 3cm 的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。2体格检查分析：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4 点位有长约 3cm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。辅助检查辅助检查1结果：
46、(1)血常规：RBC 1012L，WBC 109L，Hb 85gL，PLT 106109L。(2)凝血功能检查：3P 试验阴性，凝血酶原时间秒。(3)B 超：宫腔内未见强回声光团。2辅助检查分析：该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变，当有贫血时，则出现血红蛋白下降。盆腔B 超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1诊断：产后出血2诊断依据：(1)产后阴道大量出血 20 分钟。(2)病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血，持续性，色鲜红，有
47、血块形成，共计800ml。(3)体检特点：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4 点位有长约 3cm 的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。(4)血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。(5)B 超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。3鉴别诊断：(1)子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现子宫体软，轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。(2)胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；如胎盘需
48、徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连；如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。(3)凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据。治疗治疗1治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。2治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应用抗生素预防感染。慢性盆腔炎（）慢性盆腔炎（）病史病史1病史摘要：张苗，女，40 岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3 月余，发现腹部包块1月。患者平素月经规则，628 天。3 个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下
49、午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1 月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B 超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕70 余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约 5kg。既往体健，否认“结核
50、”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮 16 岁，628 天，23 岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。2病史分析：（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。（2）病史特点：3 个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。B 超发现“盆腔包