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1、目录第五章护理管理制度错误!未定义书签。9910101111121313141414151515161819192222232424262727第六章预防保健管理制度预防保健工作制度 传染病管理工作规范 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测 报告制度与流程 报告流程 传染病疫情报告制度 传染病信息网络直报制度 传染病登记报告制度 传染病疫情自查、漏报检查制度 传染病疫情报告奖惩制度 传染病防治知识培训制度 电子门诊日志登记规范 检验科、放射科传染病登记管理制度 艾滋病监测管理制度 手足口病重危患者抢救转诊、会诊、报告制度 重大传染病爆发流行、SARS、不明原因疾病爆发流行预案及处理流程 对特定
2、传染病的特定人群医疗救助制度及保障措施 医院传染病防治应急预案 医院传染病防控工作职能部门间协调机制 预防接种工作制度 放射诊疗和放射防护安全管理制度 新发肿瘤登记报告管理制度 死亡病例报告、核查制度 急性缓和性麻痹（AFP）病例主动监测报告制度 医务人员职业安全监测管理制度第七章医院感染管理制度医院感染管理制度医院感染监测制度27医疗废物管理制度28 告卡，卡片类别为订正项，并注明原报告病名。3、发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。4、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原 因的疾病爆发、少见传染病和本地已消除的传染病，发现后立即上报医院和
3、疾病控制中心，经疾病控制中 心确认后，按照法定时限通过网络报告信息。5、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。6、传染病报告资料保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，进行备份。7、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。8、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要不定期更换。突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度与流程为加强突发公共卫生事件与传染病疫情信息监测报告管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有 效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害，保障公众身体健康与生命安全，履行医疗机 构和医务人员的责任和义务，根据突
4、发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理方法、国家突发 公共卫生事件相关信息报告管理工作规范制定我院突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度 与流程。一、报告范围和程序：突发公共卫生事件（简称突发事件），是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重 大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。有以下情形之一的，医务人员和所在科室应当立即 报医院办公室，通知医务科、院感科、防保科, 节假日报总值班。（一）发生或者可能发生传染病或院内感染爆发、流行的；（二）发生或者发现不明原因的群体性疾病的；（三）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。
5、防保科或总值班应以最快的通讯方式向疾控部门报告，同时通知院长和院内相关部门，保证应急工作 中上下联络、人员疏散、消毒隔离、防护、现场保护和调查、医疗救治、流行病学调查取样等应急工作的 顺利进行。二、管理制度：（一）基本原那么：传染病、突发事件应急处理要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反响及时、措施果断 的应急工作原那么，在医院应急领导小组（应急办公室设在医务科）的统一领导下，建立应急管理网络，明 确职责，全院通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事 件发生，启动我院应急体系。（-）按照法律要求实行首诊医院、首诊医生负责制。（三）各科室应首先保
6、证突发事件应急处理中通讯畅通，做好医疗救护设备、救治药品、医疗器械、 防护物品等物资的调配和储藏，做好后勤保障工作。服从上级卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统10Ill类辅助药目录药品名称规格乙基注射用脂溶性维生素n复方乙基注射用脂溶性维生素11/水溶性维生素组合1 盒 *2+1乙辅酶Q10氯化钠注射液250ml:5mg+2.25g农乙曲克芦丁脑蛋白水解物注射液2ml:(80mg+lmg)乙果糖注射液（护川）250ml： 25g乙转化糖电解质注射液250ml(5%)乙盐酸法舒地尔注射液2ml:30mg乙左卡尼汀注射液（雷卡）5ml:1g乙注射用复合辅酶100U*0. Img乙注射用二丁酰环
7、磷腺苜钙（力素）20mg乙单唾液酸四己糖神经节甘脂钠注射液2ml:20mg农脑背肌肽注射液2m1*6. 4mg乙注射用骨肽（冻干）lOmg乙注射用单唾液酸四己糖神经节昔脂钠40mg乙前列地尔注射液2ml:lOug乙小牛血清去蛋白注射液（奥德金）5ml: 0. 2g乙钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）500ml乙（天晴甘美）异甘草酸镁注射液10ml:50mg乙鹿瓜多肽注射液（松梅乐）2ml:4mg乙参号葡萄糖注射液100mlIV类辅助用药目录（中药注射剂）名称规格生脉注射液50ml参麦注射液50ml冠心宁注射液10ml/支注射用红花黄色素50mg:10ml心脉隆注射液2ml:lOOmg脉络宁注射液10
8、ml*10 支注射用丹参400mg丹红注射液10ml100注射用血塞通400mg/支喜炎平注射液2ml:50mg疏血通注射液2ml痰热清注射液10ml柴胡注射液2ml*10醒脑静注射液10ml醒脑静注射液（含天然麝香）10ml黄黄注射液10ml质子泵抑制剂临床使用管理细那么为规范我院质子泵抑制剂的临床应用管理，遏制质子泵抑制剂的无指征及过度使用现象 促进临床合理应用，根据【赣卫办医字20XX） 11号转发南昌大学第二附属医院质子泵抑 制剂（PPIS）临床使用管理规范的通知，结合我院实际情况，制定本规范：根据新编药物学、新版中国药典、中国胰腺炎诊疗指南、肝硬化食管胃底静脉曲张 破裂出血治疗指南，
9、规定PPIs适应证为：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、卓一艾综 合征、（急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等）急性上消化道出血、吻合口溃疡出血、高危人 群应激性溃疡的预防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及幽门螺杆菌的根除 治疗（见下表）。预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非留体类抗炎药 及激素类（剂量相当于每天250mg以上的氢化可的松）药物相关性溃疡等（见下表）。非化疗 相关恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征。质子泵抑制剂（PPIs）给药方法序号指征用药方式备注1消化性溃疡（胃、十二指肠）口服禁食患者肠外 和肠内营养医 嘱停止，经口进 食能满足所需 营养的情况下，
10、 不建议继续使 用注射用质子 泵抑制剂。2吻合口溃疡口服3反流性食管炎口服4胃泌素瘤口服5慢性非萎缩性胃炎口服6急性胃炎口服7幽门螺杆菌的根除治疗口服8预防非留体类抗炎、抗血小板药物所致消化道出血口服9激素类药物相关性溃疡口服10急性上消化道出血急性胃黏膜病变静脉101消化性胃溃疡吻合口溃疡应激性溃疡的高危人群：11急性胰腺炎静脉12肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血静脉13化疗止吐静脉14高危人群应激性溃疡的预防静脉1,高龄（年龄叁65岁）;.长期应用胃肠道外营养；3、脑出血、严重创伤（颅脑外伤，烧伤30%,胸、腹部复杂困难大手术等）；.合并休克或持续低血压；4 .严重全身感染；.并发MODS
11、（多器官功能障碍综合症）；5 .机械通气72h;8、重度黄疸；9 .合并凝血机制障碍；.脏器移植术后；10 .长期应用免疫抑制剂；1年内有溃疡病史；13 .胰腺外科手术；.肝切除术；14 .胃肠外科复杂的大型手术；.呼吸衰竭（机械通气48h）;15 .肝功能衰竭；.肾功能不全。PPIS用于应激性溃疡防治、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗指 征，但用药时间不明确。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3、5d,少数可延至此2周， 我国应激性溃疡防治建议尚未明确预防SU停药指征，预防应激性溃疡的停药指征，美 国医师多以患者可耐受肠道营养，临床病症开始好转或转入普通病房为指征一般用药时间为
12、 5天。一般手术术后，如不存在术后禁食（如：慢性溃疡修复术、胫腓骨骨折切开复位内固定 术、左锁骨骨折切复内固定术、肱骨牌上骨折畸形愈合截骨矫形术、跟骨骨折切复内固定+ 跟腱修复术等骨科手术、鼻息肉切除术、甲状腺手术、腮腺手术、介入血管球囊扩张+支架 植入术、肾切除术、前列腺手术、胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、子宫切除术等等）, 不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。非大面积脑 梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子 泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危 因素。102用药方
13、法：应激性溃疡防治建议推荐，重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使 用注射用质子泵抑制剂。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养 的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。在预防应激性溃疡时应首选口服制剂，口 服疗法不适用时才选择静脉给药。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘 膜屏障功能。使用顺钳、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物, 使用其他方案时，建议化疗当天使抑酸药物。化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建 议单次用药即可。用法用量：一般口服剂量为奥美拉嗖20mg/d,兰索拉噗30mg/d,泮托拉唾40mg/d,雷
14、贝拉喋20mg/d,疗程根据不同疾病调整。注射用奥美拉哇钠缓慢静脉注射，2.54分钟。 一次40mg（专用溶媒10ml）,每日12次（用于SU,建议每日2次）。注射用泮托拉唾钠静 脉滴注，一次40s80毫克，每日12次，每次用0.9%氯化钠注射液100250毫升溶解后, 1小时内滴完。超说明书用药管理规定为规范处方管理，促进合理用药，保障患者安全，防止医疗纠纷，根据药品管理方法、 医疗机构药事管理规定、侵权责任法、药品说明书和标签管理规定，结合医院实际, 特制定本管理规定。一、超说明书用药的定义超药品说明书用药（OffTabel uses）的定义是指临床实际使用药品的适应证、给药方法 或剂量不
15、在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、 用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用 药或药品说明书之外的用法。二、临床超说明书用药的管理原那么（一）药品说明书是经国家食品药品监督管理局批准，载明药品的重要信息的法定文件, 是选用药品的法定指南。为保障病人安全，临床用药原那么上不得超出药品说明书规定的范围, 即不得超说明书用药。（-）特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件：1 .在病人生活质量受到很大影响或危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法，但 必须充分考虑药品不良反响、禁忌症、考前须知，权衡病人获得的利益大于
16、可能出现的风险, 保证该用法是最正确方案。2 .用药目的必须仅仅是为了病人的利益，而不是试验研究。3 .有确凿的循证医学证据。4 .病人知情同意，并签署知情同意书。三、超说明书用药审批流程（一）各临床科室超说明书用药时，均需填报超说明书用药申报表（申报表见附件1）, 由用药医师提出申请，临床科室主任签字同意。申请表应注明超出说明书的内容，明确用药103 剂量、用药方法、用药疗程等，同一种超说明书情况仅需申请一次。（二）临床在提出申请时应同时向审批部门提供权威的循证医学依据或者国家（或专一业 学会/协会）发布的治疗指南、临床路径、诊疗规范等（附电子版或纸质资料）。（三）申报表经医务科审核同意后报
17、医院药事管理与药物治疗学委员会，药剂科临床药 学室负责日常超说明书用药资料的。（四）医院药事管理与药物治疗学委员会组织有关专家对各临床科室提请的超说明书用 药的合理性进行论证。（五）超说明书用药通过论证后，须经医院药事管理与药物治疗学委员会批准下发超说 明书用药批件，方可在临床使用中执行。（六）超说明书用药前需对病人实行告知并签署知情同意书。医师应充分告知病人用药 方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的风险（知情同意书一式两份，一份给病人，一份使 用科室留存在病历中），签署知情同意书后方可用药。四、超说明书用药的使用与调剂（-）超说明书用药必须开具处方（医嘱），并提供超说明书用药批件（同一种情况
18、仅 需提供一次，原件由临床药学室存档，复印件下发各药房保存）。（-）药师调剂超说明书用药时，应以药品说明书为依据，对超出药品说明书范围用药 的要认真核对超说明书用药批件、知情同意书、处方（医嘱），确认无误后方可调剂。（三）药师应该有自我保护意识，对未经过批准、存在严重违反“用法、用量和注意事 项”等规定的超说明书用药，药师应当依法拒绝调配进行干预，认真把好用药安全关。五、监督监管（-）药事管理与药物治疗学委员会负责我院临床药物治疗管理与指导，负责超说明书 用药审批。（二）药剂科负责超说明书用药的追踪分析评价，提供专业技术的支持，及时将收到的 与超说明书用药有关的不良事件报告给医务科等相关部门。
19、（三）医院质量管理委员会、医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床超说明书用药 的监督管理，由医务科、药剂科具体实施。（四）对未经许可擅自超说明书用药的医师，将予以通报批评，并视情节轻重予以扣罚 奖金；对擅自超说明书用药造成不良后果者，将视同责任事故处理，并与医师考核、晋升挂 钩，医院可视情节及后果轻重暂停责任医师处方权3至6个月。（五）药师未按照规定调剂处方药品，造成不良后果的，医院将责令改正、通报批评, 给予警告；并视情节轻重给予相应处分。六、本规定由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。七、本规定适用于全院医疗工作。附件：1.超说明书用药申报表2.超说明书用药知情同意书3超说明书用药审批
20、流程图104超药品说明书使用申请表药品通用名：药品商品名：说明书获准的给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等：申请超说明书使用药物内容：技术支持概论（附文献出处或治疗指南）：申请科室：科主任签字：药事委员会意见：药事管理委员会主任签字：年 月 日伦理委员会意见：伦理委员会主任签字：年 月 日医疗机构负责人签字：年 月 日备注：105超药品说明书使用知情同意书姓名：性别：年龄： 科室： 床位：住院号：临床诊断：涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称：规格：剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的 理解，我们进行如下善意告知：1 .您的病
21、情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反响、禁忌症、考前须知, 权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最正确治疗 方案。2 .药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。 我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相关要求。3 .药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否那么您有权利拒绝接受。4 .您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲 解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5 .您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反响，包括且不
22、限于：如果发生医疗意外情况或上述不良反响，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康 复。我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法， 并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或家属（监护人）签名： 与患者关系：医师签名：日期： 年 月 日 时分如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同 意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书 面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。106附件3 :超说明书用药审批流程图住院患者自备药品管理制度一、原那么上不使用住院患者自备药品。仅
23、在病情急需、医院内无备药可供、经药学部门 积极组织采购后仍无法供应、病人又有自备合格药品的情况下，由经管医生提出申请，科主 任同意、医务科批准后，方可按照医嘱使用。二、如该药符合使用指征，应当由患者签署“住院患者使用自备药品知情同意书”，尤 其是药物的不良反响，并在医嘱上注明“自备药”。“自备药”的药品外包装上需注明所属 患者的病历号、姓名等信息。三、假设需由病房护士保管的“自备药”，那么应当由护士记录清楚“自备药”的品名、规 格、剂量、剂型、数量、效期、批号等。四、药品使用前，应由护士按常规要求进行“三查七对二五、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。六、医院工作人员不得给病人使用无医嘱的任何
24、药物。107住院患者自备药品使用责任知情同意书患者姓名科别床号病历号诊断联系 自 备 药 品药品名称规格数量效期备注使用患者自备药品理由：经管医师签名时间患者承诺：一、自备药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。二、自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异（如因个体差异等特殊情况对药物发 生过敏、中毒等不良反响，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等）。三、如果因为自备药品发生的一些风险、意外，责任自负。四、本人已经知晓以上内容。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解， 本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一
25、切费用。因使用自备药品 引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品， 签字为证。患者或家属签名时间科主任意见：科主任签名时间108高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著且迅速，一旦发生使用错误那么会对患者造成严重伤害，甚至 可能危及生命的药品。高危药品作用各异，有的高危药品本身毒性并不大，但对使用剂量或 使用方法有严格要求。因此，为促进该类药品的规范使用和管理，特制订本制度。一、我院已制订高危药品目录，对高危药品实行分级管理。根据高危药品使用频率、用 药中存在的风险程度、用药监护和管理要求，将高危药品分为A、B、C三级。二、高危药品临床使用和管理工
26、作应贯穿于药品库房管理、医师开具处方、药师调剂和 交付药物、护士执行等整个医疗过程，由医务科、药剂科、护理部具体实施。三、高危药品应设置专柜或专区存放，应有醒目的专用标识，以引起注意。四、药学人员在调配发放高危药品时，要严格审查处方，实行双人复核，确保发放准确 无误。五、加强高危药品的不良反响监测，并定期分析汇总，将监测结果及时反响给临床医护 人员。六、护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。高危药品应严格 按照法定的给药途径和标准给药浓度给药。七、各科室备用的高危药品种类及数量，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审核备 案，并限量存放。八、药剂科、医务科、护理部定期对药库、
27、药房、科室药柜、抢救车等高危药品使用、 管理情况进行检查，发现问题及时分析反响、协调解决。附1:高危药品目录（第二版）v A级高危药品类别药品名称1、静脉用肾上腺素能受体 激动药肾上腺素注射液、去甲肾上腺素注射液、盐酸异丙肾上腺素注射液盐酸多巴胺注射液、盐酸多巴酚丁胺注射液重酒石酸间羟胺注射液2、静脉用肾上腺素能受体 拈抗药酒石酸美托洛尔注射液、盐酸艾司洛尔注射液、甲磺酸酚安拉明注射液3、高渗葡萄糖注射液（20% 或以上）50%葡萄糖注射液4、胰岛素，皮下或静脉用普通胰岛素注射液诺和灵N（笔芯、瓶装）、诺和灵30R（笔芯）、诺和灵50R（笔芯）、诺和 灵R （笔芯、瓶装）诺和锐（笔芯、特充）、
28、诺和锐30（笔芯、特充）长秀霖、优泌林70/30、优泌乐505、硫酸镁注射液25%硫酸镁注射液6、浓氯化钾注射液10%氯化钾注射液7、100ml以上的灭菌注射 用水灭菌注射用水500nli109一指挥。（四）各科室、医护人员不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报疫情。（五）在医院应急领导小组的统一指挥下，各专业及相关人员应对因突发事件中的人员提供医疗救护 和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规 定将病人及其病历记录的复印件转送至指定的医疗机构。配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调 查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒
29、绝。（六）有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触 者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行。（七）对传染病要按传染病防治法及其实施方法等相关法律法律要求，做到早发现、早报告、 早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施， 做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。（八）医务人员未履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报的，未及时采取控制措施的，未履行突发事件 监测职责的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，将依据情节轻重给予处分。报告流程
30、发生传染病疫情或突出公共卫生事件时立即报告科主任、护士长立即报告医务科、防保科、分管院长和院长2小时内报告辖区卫生行政部门、疾控机构卫生行政部门、疾控机构及时上报上级相关部门报告国家卫生计生委传染病疫情报告制度为了进一步加强传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制工作提供及时、准确 的监测信息，依据中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规和规章，制定本制度。1、我院为法定传染病责任报告单位，执行职务的医务人员均为责任报告人。2、医务人员在诊疗过程中发现法定传染病，按要求通过医院电子信息平台规范填写传染病报告卡,118、硝普钠注射液注射用硝普钠、硝酸甘油注射液9、吸入或静脉麻醉药
31、丙泊酚注射液、盐酸氯胺酮注射液、依托咪酯 脂肪乳注射液10、强心药米力农注射液、去乙酰毛花甘注射液、地高辛片11静脉用抗心律失常药盐酸胺碘酮注射液、盐酸普罗帕酮注射液、门冬氨酸钾镁注射液12、浓氯化钠注射液10%氯化钠注射液二、B级高危药品类别药品名称1、抗血栓药注射用尿激酶、注射用纤溶酶、降纤酶注射液、注射用阿替普酶肝素钠注射液、低分子量肝素钙注射液、低分子肝素钠注射液、华法林钠片、蚓激酶肠溶胶囊、利伐沙班片2、硬膜外或鞘内注射药盐酸罗哌卡因注射液、盐酸普鲁卡因注射液、盐酸利多卡因注射液放射性静脉造影剂碘普罗胺注射液、碘佛醇注射液、碘克沙醇注射液泛影葡胺注射液、轧喷酸葡胺注射液4、全胃肠外营
32、养液（TPN）复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注 射液脂溶性维生素注射液（H）5、静脉用异丙嗪异丙嗪注射液6、注射用化疗药注射用环磷酰胺、注射用异环磷酰胺注射用甲氨蝶吟、注射用阿糖胞甘、替加氟注射液、植入用缓释氟尿喀 咤、氟尿喀咤注射液、注射用盐酸吉西他滨注射用盐酸阿柔比星、注射用盐酸叱柔比星、注射用盐酸表柔比星、注 射用盐酸多柔比星酒石酸长春瑞滨注射液、多西他赛注射液、紫杉醇注射液、依托泊昔注 射液顺伯注射液、注射用卡伯、注射用奥沙利伯、奥沙利伯 甘露醇注射液注射用达卡巴嗪7、静脉用催产素催产素注射液三、C级图危药品类别药品名称1、口服降糖药格列本胭片、格
33、列吐嗪控释片、格列齐特缓释片、格列喳酮片、格 列美服片盐酸二甲双胭片、瑞格列奈片、罗格列酮片、盐酸吐格列酮片、阿 卡波糖片2、甲氨蝶吟片（口服，非肿瘤 用途）甲氨蝶吟片3、脂质体药物两性霉素B脂质体、紫杉醇脂质体4、肌肉松弛剂注射用维库漠镂、注射用苯磺酸阿曲库镂1105、口服化疗药甲氨蝶吟片、替吉奥胶囊、卡培他滨片依托泊甘胶囊枸椽酸他莫昔芬片、来曲睫片、氟他胺片、比卡鲁胺片替莫噗胺胶囊、厄洛替尼片、吉非替尼片6、腹膜和血液透析液低钙腹膜透析液7、中药注射剂喜炎平注射液柴胡注射液、血栓通注射液生脉注射液、参麦注射液、丹参注射液、丹红注射液、注射用红花 黄色素、疏血通注射液、醒脑静注射液痰热清注射
34、液附2：我院高危药品标识易混淆药品管理制度为了加强易混淆药品的管理，根据中华人民共和国药品管理法、处方管理方法制 定我院易混淆药品管理制度。一、易混淆药品的概念：包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型药物。二、易混淆药品在入库、储藏、出库、调剂、病区使用等过程中稍有疏忽极易发生药品 混淆事件，为防止发生药品混淆事件，药库、药房、病区应对外观相似、读音相近等易导致 混淆过失的药品，应分开放置，防止同排、相邻放置，并设置全院统一的警示标识。三、制定易混淆药品目录，严格执行操作规程，药品管理人员应严格审核并复核储存和 发出的药品，防止混淆过失的发生。四、药房工作人员和护理人员应学习掌握易混淆药品的鉴
35、别知识，加强监查易混淆药品, 发药时应细心缜密，严防细漏疏失，规避医疗风险。五、由于工作疏忽发生药品混淆事件应及早纠正，分析查找过失事故发生的原因，并采 取相应措施，杜绝再次出现类似事件。六、药剂科应定期对医院新增的易混淆药品进行总结归纳，并对易混淆药品目录进行修 订。急救、备用药品管理和使用制度为规范管理各科室急救、备用药品，保证临床应急及周转用药的需要，依据药品管理 法，特制定本制度。一、急救、备用药品是按照各科室的实际需要，储存于科室供临床急救和周转的必备药 品O二、急救药品全院统一由护理部拟定“急救药品目录”，贮存基数各科室自定，报医务 科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批。急救药品
36、必须固定存放在抢救车上，定位存放, 专人管理，定期检查。111三、备用药品由各科根据治疗特点确定品种及贮存基数，注明品种、规格及数量，由科主任、护士长签字报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批。四、急救、备用药品应分类定位放置，所有药品贮存盒（瓶）外标识清楚，便于清点; 高危药品及易混淆药品设专用警示标识；各科室应建立急救、备用药品使用管理专册，并记 录药品的名称、规格、批号、有效期、基数量等基本信息。五、急救、备用药品的品种及数量经审批后，原那么上不予变动。因临床需要确需变更品 种、数量的，须书面写明详细理由，报院领导审批后，方可变更。六、药品使用按“先进先出”原那么，杜绝科室因管理不
37、当或更换不及时造成安全隐患或 不良后果，坚持近效期药先用的原那么。七、科室所有急救、备用药品取用后，应及时凭门诊处方、住院医嘱到药房领取补充基 数。急救药品只限于抢救用，备用药品只限于应急用，其他人员不得私自取用。八、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人。科室应指定专人保管急救、备用药 品，负责本科室备用药品的领用、效期、储存、养护等管理工作；值班人员每天对科室所有 药品数量进行交接清点。护士长不定期抽查并每月全面检查1次，并详细记录。九、科室、科室应按规定的温湿度正确贮存药品，口服药、外用药、注射药分开放。定 期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、标签模糊等药品时，停止使
38、用 并报药剂科，按规定处置。十、医务科、护理部、药剂科定期检查急救、备用药品的种类、数量、质量、效期等是 否符合规定，并做好记录，对存在的问题催促科室及时整改。附1:科室急救、备用药品领用流程图112临床科室药品定期检查细那么为规范病区备用药品的管理，根据相关法律法规，结合本院的实际工作情况，制定本检 查细那么。病区备用药品包括：急救药品、特殊药品、高危药品、易混淆药品、普通药品等。病区 备用药品必须存放于治疗室内。一、环境检查治疗室应整洁卫生。顶棚和墙面光洁，地面干燥；台面、窗台、柜面、柜顶、冰箱顶等 无灰尘，室内不得有蜘蛛网和飞虫等；室内没有与工作无关的物品。二、温度检查治疗室：有温湿度计
39、，有温湿度记录，温度o-30C,相对湿度35%-75%；有温度测试液。冰箱：有温度计，有温度记录，相对温度2-8；有温度测试液。三、药品一般性检查1、药品基数管理规范，有交接班记录，无过期药品。2、冷藏药品要置冰箱存放，冰箱内没有与工作无关的物品。3、避光药品要有避光措施。4、药品不能直接接触地面。四、抢救药品检查抢救药品基数管理规范，有补充记录，有交接班记录，无过期药品。高危药品、易混淆药品有统一标识。五、特殊药品检查1、麻醉药品、精神药品：执行病区备用麻、精药品的管理制度。2、放射性药品：有放射性药品使用许可证，有适宜的药品存储设备，药品帐物相符, 无过期药品。六、高危药品、易混淆药品检查
40、高危药品、易混淆药品有统一标识临床结余药品管理制度和处置流程为了节约医药资源，保证临床用药安全，特制订本规定及操作流程。1、本规定中的多余药品，是指在正常医疗情况下，临床因皮试、合用等情况结余的药 品。2、临床科室定期清理结余药品，在每月的第三个星期和药房负责人联系，在科室上午 发药汇总单中标明回收药品数量，发药时予以扣减回收的品种及数量，双方签字确认。3、对于当日不能扣减的结余药品，护士需将药品交回药房，药房对以下结余药品不予 直接回收：近效期药品（距效期2个月、且不常用）；生物制剂；需冷藏的药品；药品受光 照易变质药品；外观破损、标签不清药品；对于需做皮试的抗生素，不同批号的结余药品不 予
41、回收。4、药房负责人将临床科室结余药品录入电脑，及时上传至药剂科主任审核确定，药剂113科将原始资料及汇总表交予财务科，按季度给予临床科室适当的资源节约奖。静脉用药调配与使用操作规范一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在科室治疗室内调配，但 需参考静脉用药集中调配管理规范有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调 配。二、进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格，否那么，不能 进行此项工作。三、静脉用药调配操作程序：（一）核对用药医嘱（处方）配药前护士逐一核对患者静脉输液医嘱（处方），主要包括以下内容：1、核对打印单（处方）与医嘱内容是否一致；2、确认
42、患者药物皮试结果和药物严重或特殊不良反响等重要信息；3、对医嘱（处方）有任何疑问需与医师进一步核实清楚后方能执行。（-）摆药1、护士将打印（抄写）输液标签和输液卡。核对输液标签上患者床号、姓名、住院号、 日期，将输液标签按处方性质和用药时间顺序排序以方便调配操作。2、按医嘱（处方）摆药，按其性质、不同用药时间，分批次将药品摆放。3、摆药时需检查药品的名称、剂量、规格等是否符合标签内容，同时注意药品的完好 性及有效期，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、 絮状物等。4、将输液标签贴在输液袋（瓶）反面，不得将原始标签覆盖。护士核对已摆药品的正 确性。（三）静脉用药
43、调配操作1、消毒药瓶口，用75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。2、除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒西林瓶胶塞；安甑用砂轮切割后，需用75%乙醇仔细 擦拭消毒，去除微粒。3、选用适宜的一次性注射器，撤除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注 射器刻度处于同一方向。4、抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安甑瓶颈口抽取药液，然后注入输液 袋（瓶）中，轻轻摇匀。5、溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要 时可轻轻摇动（或置震荡器H）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液 袋（瓶）内，轻轻摇匀。6、调配结束后，进行检查及核对：（1）再次检查已配药
44、液有无沉淀、变色、异物等；（2）进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；（3）按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓶的药名、规格、用量等是114否相符；（4）核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符:；（5）操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨；（6）核查完成后，空安甑等废弃物按规定进行处理。7、输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或75%乙醇擦拭台面，除去残留药液， 不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。四、静脉用药混合调配考前须知：（-）不得采用交叉调配流程。（二）静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，那么必须将实际所用剂量
45、在 输液贴上明显标识，以便校对。（三）假设有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和 药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应 当制定相关的加药顺序调配操作规程。（四）调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保 留相关药品及用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱,上述情况应做好详细记录, 防止再次发生；发生调配错误应当及时纠正，重新调配并记录；（五）调配操作危害药品考前须知：1、危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作；2、危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安甑等
46、单独置于适宜的包装 中，以供核查；3、调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安甑等废弃物, 由本医疗机构统一处理；4、危害药品溢出处理按照相关规定执行。五、静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统一采购，应当符合有 关规定。静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品， 临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。六、每日调配工作结束后，按本规范和操作规程的清洁消毒操作程序对操作台、治疗室 进行清洁消毒处理。冷藏药品管理制度为强化冷藏药品的管理，进一步规范药品冷藏的操作行为，确保冷藏药品的质量，保证 冷藏药品能安全、有效的使用，特制定本制度。贮存有冷藏药品的各临床科室应指定专人负责冷藏药品的管理。冷藏药品应置于冰箱中贮存，贮藏温度应符合冷