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1、护理病历书写要求护 理 病 历一、一般资料：评分标准：完整得10分，每缺一项扣0.5分科别：呼吸科 病房：3 床号：6 病案号：1234姓名：张*性别：女 年龄：75 职业：退休工人民族：汉 婚姻：已婚 信仰：无 文化程度：小学籍贯：山东 入院日期：2008-11-7 入院方式：搀扶 病历记录日期:2008-11-7病历叙述者：本人 可靠程度：可靠 主管医生：王新 医疗诊断：慢性阻塞性肺疾 病合并肺部感染责任护士：李颖要求：一定要填写齐全，不能空项二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1主诉：p 主诉是指病人本次就诊最主要（感受最深）的症状（疾苦）、体征及其持续时间、（性质）。p 书写要求
2、：主诉应重点突出，简明扼要。p 举例：n 慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短2年，发热1天。n 活动后气急、心悸1年，全身水肿3天n 发热、头痛16小时评分标准：完整得2分2现病史：是病史记录中的主要部分，记录患者现患疾病的详细经过。p书写要求：要详细说明疾病发生、发展、监察、治疗的全过程，以及目前的状况现病史：评分标准：完整得3分举例：p 病人于半年前刷牙时发现牙龈少量出血，伴乏力，巩膜轻度黄染，当时未曾重视。近期食欲减退，腹胀加重，双下肢浮肿较明显，故在外院就诊。B超示：肝硬化、脾肿大，经保肝利尿治疗，未见好转，2小时前因进食油煎饼后突然呕吐暗红色液体约150ml，伴头晕、心慌、冷汗，以后又
3、排柏油样黑便一次，急诊收治入院。p 患者25年前开始出现咳嗽、咳痰，每于冬季发病。以后咳嗽、咳痰逐渐加重，四季皆可发病，每次皆因感冒、受凉引起。5年前出现活动后气急，咳嗽、咳痰常年发作，以冬季为甚。近4年来因病情加重先后4次入我院治疗，诊断为“COPD”，经抗炎、平喘治疗，病情好转出院，出院后间断用抗生素、缓释茶碱等治疗，2天前因受凉、劳累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈脓性，以“COPD合并感染”第5次入院治疗，患病以来无明显发热。（二）既往身体状况：1既往病史：包括患病史、住院史、手术史、外伤史等。病人描述的疾病、手术等。特别是与现病史有密切关系的疾病。p举例：n否认支扩、结核病史，无高血压
4、、糖尿病、冠心病等病史，无手术及外伤史。n 3年前发现HBsAg阳性，未曾治疗。评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分（二）既往身体状况：2个人史：记录患者出生、居住情况、曾经到过何地、卫生和生活习惯、有无烟酒嗜好、工作性质、劳动条件，有无工业毒物频繁接触史、冶游史p举例：生于原籍，无疫区居住史及传染病接触史（周围无类似咳嗽、咳痰、发热病人），无结核、肺炎接触史。（二）既往身体状况：3家族史：直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况。p举例：否认家族中类似疾病时或遗传史。（二）既往身体状况：4月经、孕、产史：女性应询问：月经情况，初潮年龄、月经周期、行经日数，末次月经时间或绝经年龄；已婚患者询问婚姻
5、情况、对方健康状况；已婚女性妊娠和生育情况p 举例：行经日数月经周期n 有一女，妻子患有糖尿病，夫妻关系良好，女儿健康初潮年龄 末次月经时间（绝经年龄）（二）既往身体状况：5过敏史：有无对食物、药物或其他接触物过敏及其具体表现。p举例：无药物及食物过敏史6嗜好：烟酒嗜好的时间与摄入量、以及有无麻醉品或其他特殊嗜好等。p举例：吸烟20年，10支/日，已戒烟2年。不嗜酒，无其他特殊嗜好。（三）现在身体状况p 1饮食：平素饮食类型、每日餐次及餐量、饮水情况等；目前在饮食习惯、食欲及体重等方面有无变化或特殊要求等。p 举例：平时3餐/日，喜吃蔬菜和鱼，无忌口，无咀嚼及吞咽困难。饮水约1500ml/日，
6、以白开水为主。体重73kg，病后饮食无影响，因怕麻烦他人，近3日饮水量下降，约600ml/日，自述口渴。评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分2睡眠：p睡眠习惯、是否需要辅助睡眠、醒后是否精力充沛。病后有无改变。p举例：n平时每晚睡眠约6小时，醒后精神好。近3日因疾病影响，入睡困难、易醒，每晚持续睡眠时间约4小时，晨起精神差，以困倦。3排泄：p 每日大小便的次数、性状和量，以及目前有无排便排尿障碍或习惯的改变等。p 举例：小便6-7次/日，无尿频、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难。大便每天一次，外观正常，无排便困难。近3天尿量减少，大便正常。4自理程度：p 日常活动习惯、能力（完全自理、部分自理、完
7、全不能自理）以及有无受限、受限程度、有无使用辅助器具等。p 举例：平时日常生活完全自理。近3日沐浴、入厕需扶助。5.其他：（四）心理社会状况1精神状态：p 举例：夫妻二人居住，家庭和睦，能给予关心照顾。自己因多次住院以及担心预后，心情紧张。2对疾病、健康的认识和理解：p 举例：清楚着凉、感冒时该病易发作，基本能按医嘱用药，但未能按要求进行所唇呼吸锻炼。3对学习、工作、生活等心理应激反应：p 举例：平时遇事能独立处理，比较乐观，自述“一般事都不放在心里”4人格类型（请在相应的选项上打“”）：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向5医疗费用支付形式：医保、公费医疗、自费、全额报销评分标准：完整得
8、5分，每缺一项扣1分（五）身体评估（与医疗护理诊断有关的体征）p T：36.5 P：92次/minR：24次/minBP：130/80mmHgH：175cmW：73kgp 发育正常，营养中等，神志清楚，半卧位喘息。皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹及出血点。全身表浅淋巴结未触及，结膜无充血、水肿，双侧口唇发绀，瞳孔等大等园，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。牙龈无红肿、出血，咽无充血，扁桃体不大，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界叩诊不大，心率92次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹软，
9、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（一），肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4次/min。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。膝腱反射正常，巴氏征（一）。评分标准：完整得15分，每缺一项扣0.5分（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）p 2008-11-7n血常规：白细胞10.8109/L,中性粒细胞83%n胸片：双侧透亮度增加，肺纹理增多，双下肺散在片状阴影n血气分析：PH7.44PaO258mmHgPaCO246mmHg评分标准：完整得5分，每缺一项扣0.5分三目前主要治疗及护理（近1周）1.吸氧：鼻导管持续低流量（2L/min）吸氧2.抗感染：利复星3.
10、止咳祛痰：溴已新8mg.tid4.平喘：氨茶类茶碱缓释片0.2gQ12h抗胆碱药：异丙托溴氨（爱全乐）吸入5.雾化吸入治疗评分标准：完整得20分，每缺一日治疗或护理扣2分四护理计划日期 护理诊断/问题 诊断依据 护理目标 护理措施 评价2008-11-7清理呼吸道无效：与感染、入量不足、痰液粘稠有关病人主诉口渴、黄脓痰不易咳出，尿量减少1.一日内口渴消失2.2-3 日内病人痰液变稀，易于咳出3.病人能进行有效咳嗽，家人能正确的实施胸部叩击1.观察病人入量、尿量、咳嗽、咳痰情况2.环境：室温18-22，湿度50%-60%3.体位：帮助病人采取舒适的体位或半坐位。4.多饮水，1500ml/日5.按
11、医嘱应用利复星抗感染、雾化吸入等治疗6.教会家人为患者正确实施胸部叩击解决R进步I不变U恶化W2008-11-7气体交换受损：紫绀：与COPD 继发感染、排痰不畅有关病人主诉休息时呼吸困难治疗后病人呼吸困难减轻，低氧血症改善，PaO2恢复正常1.观察病人的呼吸频率、节律、咳嗽、咳痰情况及血气分析值，注意意识状态的改变，2.采取舒适的体位或半卧位。3.按医嘱应用抗生素，注意观察用药后的效果及不良反应。4.按医嘱正确使用平喘药物。5.做好持续低流量吸氧（2L/min）的护理及氧疗期间的注意事项。6.做好胸部叩击的指导与帮助。评分标准：主要护理诊断完整得20分，每项诊断的计划完整的4分，每缺一项护理
12、诊断扣4分，各项护理措施的具体内容缺一项扣1分 五护理记录（注明日期、时间）p 2008-11-710Amp 患者，男，75岁，慢性咳嗽、咳痰25年，确诊COPD5年，近3天来因上感、劳累，咳嗽、咳痰加重，咳痰费力并伴黄脓痰，近日以“COPD急性加重合并感染”第5次入院。近3日来尿量减少，轻度口渴，如厕、沐浴自理有困难。p 身体评估：n T：36.5 P：92次/minR：24次/minBP：130/80mmHgH：175cmW：73kgn 神志清楚，半卧位喘息。口唇发绀；桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音。评分标准：完整得5分五护理记录（注明日期、时间）p 辅
13、助检查n 血常规：白细胞10.8109/L,中性粒细胞83%n 胸片：双侧透亮度增加，肺纹理增多，双下肺散在片状阴影n 血气分析：PH7.44PaO258mmHgPaCO246mmHgp 入院时护理诊断：清理呼吸道无效；气体交换受损p 护理措施：详见护理计划六出院指导1.避免诱因：坚持戒烟；注意保暖，避免着凉感冒，回避空气污浊、人多地公共场所，预防感染。2.休息与活动：急性加重期间需卧床休息，必要时采取半卧位或坐位，并是身体有支撑，如靠墙而立，坐高度适合的靠背椅等。病情缓解后应鼓励患者适当参加力所能及的活动。3.饮食：保持目前饮食习惯，保证水和营养物质的摄入，少吃产气食品如豆类、薯类、以减轻呼
14、吸困难。4.康复训练：坚持呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸），以改善呼吸功能。5.增强抵抗力：坚持全身锻炼及耐寒锻炼，增强机体非特异性免疫力，也可注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗，提高特异性免疫力。6.建议有条件者进行家庭氧疗，告知相关注意事项。7.按医嘱用药，告诉病人用药方法及注意事项。嘱病人及家属观测病情变化，发现异常及时诊治。8.心理护理：嘱家人给患者以更多的关注和支持。健康教育计划（专科用）p 健康教育计划作业评分标准p 健康教育计划书写要求：n 结合书写的2份病历中任何一例病人具体情况书写，如无具体病人或病情不符将扣分。p 评价时一般包括以下五部分，各占1分，以0.5分为基准记分。1入院指导教
15、育（1分）2、住院指导（1分）3、用药指导（1分）4、检查指导（1分）5、出院指导（1分）1入院指导教育（1分）举例：1.介绍自己、主管医生、护士长姓名2.介绍病区、病室环境，各种设备的使用方法：如呼叫器3.介绍有关规章制度：作息时间、探视制度、陪护制度等2、住院指导（1分）举例：1.心理指导2.导致或诱发本病的主要因素3.本病主要表现特点4.饮食要求5.活动方式或功能锻炼的方式6.预防本病发展的主要措施3、用药指导（1分）举例：1.介绍药名、用法2.疗效、不良反应3.静脉用药的目的、注意事项4.特殊用药的注意事项4、检查指导（1分）举例：1.检查目的、注意事项2.特殊检查的目的、注意事项5、出院指导（1分）举例1.预防本病复发的自我保健知识2.饮食与营养3.继续用药的注意事项4.功能锻炼5.活动及运动方式、程度6.有关随访及复诊的注意事项p 参见病历内容