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1、第十章第十章 护理病历书写护理病历书写1基本要求基本要求格式与内容格式与内容护理病历首页护理病历首页护理计划单护理计划单护理病程记录护理病程记录健康教育计划健康教育计划2基本要求基本要求 内容真实，全面系统内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰填写全面，字迹清晰返回3基本要求基本要求格式与内容格式与内容护理病历首页护理病历首页护理计划单护理计划单护理病程记录护理病程记录健康教育计划健康教育计划4护理病历首页护理病历首页病人入院病人入院首次进行首次进行系统记录系统记录健康评估健康评估5书写方式书写方式 填写式填写式 表格
2、式表格式 混合式混合式6一般资料一般资料健康史健康史身体评估身体评估辅助检查辅助检查医疗诊断医疗诊断书写内容书写内容病人入院后病人入院后2424小时内完成小时内完成7一、一般资料一、一般资料(general data)(general data)姓名姓名性别性别年龄（足龄）年龄（足龄）民族民族婚姻状况婚姻状况文化程度文化程度职业职业医疗费支付形式医疗费支付形式通讯地址、电话通讯地址、电话联系人及联系方式联系人及联系方式资料来源（关系）资料来源（关系）可靠程度可靠程度入院时间入院时间会谈日期会谈日期 主管医师主管医师主管护士主管护士8病病 史史主诉主诉现病史现病史 既往史既往史功能性健康型态功能
3、性健康型态9一、主诉（一、主诉（chief complaint)chief complaint)被评估者感觉被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质最主要、最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间注明主诉发生到就诊的时间“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天天”“活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周”“呕呕吐吐咖咖啡啡样样胃胃内内容容物物1 1次次，约约200ml200ml，伴头晕伴头晕3 3小时小时”10用被评估者的语言，而不是诊断用语用被评估者的语言，而不是诊断用语“心心脏脏病病2 2年年”“心心悸悸、气气短短2 2年年”
4、主诉按发生的先后顺序排列主诉按发生的先后顺序排列“咽痛咽痛3 3天，发热天，发热1 1天天”目目前前无无临临床床症症状状，诊诊断断资资料料和和入入院院目目的的明确明确“发发现现胆胆囊囊结结石石2 2月月，入入院院接接受受手手术术治治疗疗”11 二、现病史二、现病史围绕主诉围绕主诉详细描述详细描述患患病病后后健健康康问问题题的的发发生生、发发展展及应对全过程。及应对全过程。12 二、现病史（目前健康状况）二、现病史（目前健康状况）1 1、问题发生情况、问题发生情况-时间、急缓、病因和诱因时间、急缓、病因和诱因2 2、主主要要症症状状的的特特点点-部部位位、性性质质、持持续续时时间间和发作频率、严
5、重程度、加重或缓解因素和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3 3、伴随症状、伴随症状4 4、健康问题的发展与演变、健康问题的发展与演变5 5、所采取的处理措施及其效果、所采取的处理措施及其效果6 6、健康问题对被评估者的影响、健康问题对被评估者的影响 13三、既往健康史三、既往健康史(past history)(past history)既往健康状况既往健康状况既往患病史（传染病）既往患病史（传染病）外伤史外伤史手术史手术史过过敏敏史史：过过敏敏时时间间、过过敏敏原原和和过过敏敏反反应应的情况的情况141 1、健康感知、健康感知-健康管理型态健康管理型态 2 2、营养、营养-代谢型态代谢型态3
6、 3、排泄型态、排泄型态4 4、活动、活动-运动型态运动型态 5 5、睡眠、睡眠-休息型态休息型态6 6、认知、认知-感知型态感知型态（）戈登功能性健康型态系统回顾（）戈登功能性健康型态系统回顾15（）戈登功能性健康型态系统回顾（）戈登功能性健康型态系统回顾7 7、自我感知、自我感知-自我概念型态自我概念型态8 8、角色、角色-关系型态关系型态 9 9、性、性-生殖型态生殖型态 1010、应对、应对-应激耐受型态应激耐受型态1111、价值、价值-信念型态信念型态 161 1、身体、身体（1 1）一般健康状况）一般健康状况（2 2）口腔）口腔（3 3）呼吸与循环系统）呼吸与循环系统（4 4）消化
7、系统）消化系统（5 5）泌尿系统）泌尿系统（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾171 1、身体、身体（6 6）造血系统）造血系统（7 7）代谢及内分泌系统）代谢及内分泌系统（8 8）肌肉骨骼系统）肌肉骨骼系统（9 9）神经系统）神经系统（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾182.2.心理心理（1 1）感知能力）感知能力（2 2）认知能力）认知能力（3 3）情绪状态）情绪状态（4 4）自我概念）自我概念（5 5）对疾病和健康的理解与反应）对疾病和健康的理解与反应（6 6）压力反应及应对方式）压力反应及应对方式（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体
8、、心理、社会系统回顾19（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾3.3.社会社会（l l）价值观与信仰）价值观与信仰（2 2）受教育情况）受教育情况（3 3）生活与居住环境）生活与居住环境（4 4）职业及工作环境）职业及工作环境（5 5）家庭）家庭（6 6）社交状况）社交状况（7 7）经济负担）经济负担20身体评估身体评估21实验室及其他检查实验室及其他检查22主要护理诊断主要护理诊断签名签名日期日期23基本要求基本要求格式与内容格式与内容护理病历首页护理病历首页护理计划单护理计划单护理病程记录护理病程记录健康教育计划健康教育计划24护理计划单护理计划单n n护士为病人护士为病人在住院期间在住院期间所制定的护所制定的护理计划及其理计划及其效果的系统效果的系统记录。记录。n n日期日期n n护理诊断护理诊断/问题问题n n护理目标护理目标n n护理措施护理措施n n签名签名n n停止日期停止日期n n效果评价效果评价n n签名签名25基本要求基本要求格式与内容格式与内容护理病历首页护理病历首页护理计划单护理计划单护理病程记录护理病程记录健康教育计划健康教育计划2627