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1、急性胰腺炎的护理讲课胰腺的位置图胰腺的生理作用 外分泌功能u 腺泡细胞腺泡细胞-消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶u 导管细胞导管细胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶 内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素u 胰岛胰岛D D细胞细胞-生长激素生长激素u 胰岛胰岛D1D1细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽u 胰岛胰岛G G细胞细胞-胃泌素胃泌素全胰切除的影响u 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦u 糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病胰腺避免自身消
2、化生理性防胰腺避免自身消化生理性防护护作用作用消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物血液循环丰富血液循环丰富肠激酶（肠激酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）急性胰腺炎概念：急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。发病机理（一）发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊
3、乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理（二）发病机理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程发病机理（三）发病机理（三）腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、
4、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症临床特点：是以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。
5、少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。常见病因：1.胆道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.其他 手术和创伤 内分泌代谢障碍 感染药物等急性胰腺炎病因繁多，多数可以找到病因，但8%25%的病人病因不明。临床表现急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热，而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等 一、一般症状1）腹痛：为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生，多为突然
6、发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。水肿型腹痛一般35天缓解若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀，同时很快即出现轻重不等的休克.极少数病人无腹痛或不明显2）恶心、呕吐及腹胀：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物.呕吐后腹痛不减轻。病情进行性加重，同时伴有腹胀，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。3）发热：由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一般体温在39以内，35天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在3940，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。若发热持续一周以上并伴
7、有白细胞升高，应考虑胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。（4 4）低血压和休克：）低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。（5 5）水电解质及酸碱平衡紊乱：）水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。2 2体征体征 （1）轻症急性胰腺炎：）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。（2 2）重症急性胰腺
8、炎：）重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。体征体征1.腹膜刺激征2.Grey-turner征:两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征:脐周围皮肤青紫色3.黄染4.腹部包块临床表现临床表现Grey-Turner征征Cullen征征 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水
9、肿压迫胆总管时，可出现黄疸 低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。3 3并发症并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。【实验室及其他检查实验室及其他检查】淀粉酶测定淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响 3 3血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 血清脂
10、肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。4.C反应蛋白（反应蛋白（CRP）CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。5 5其他生化检查其他生化检查 血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。6 6影像学检查影像学检查 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。【治
11、疗要点治疗要点】治疗的原则为治疗的原则为 减轻腹痛；减少胰腺分泌；防治并发症。1 1轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食及胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；腹痛剧烈者可给予哌替啶；抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2 2重症急性胰腺炎的治疗要点重症急性胰腺炎的治疗要点 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；抗感染治疗；减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期。肠内营养：经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。
12、其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。注意事项：营养液应在4的冰箱内保存，24h内用完，监测营养制剂的浓度和滴注速度，监测鼻饲管的位置，观察及处理胃内喂养要抬高床头，一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。每次不要超过8h，每日更换输液管，管子应妥善固定，防止扭曲、折叠、脱出、受压，保持清洁无菌，喂养前后冲洗。一般资料姓名：孙华庆性别：男年龄：33民族：汉族出生地：新疆婚姻：已婚主诉：腹痛、腹胀3天，加重一天职业：干部入院时
13、间：2013-7-9病史陈述者：本人可靠性：可靠过敏史：否认现病史患者自诉3天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛，伴有腹胀，当时疼痛为隐痛，自服藿香正气胶囊后症状可缓解。3天来上诉症状偶发，可忍，9日凌晨症状加重，以中商服及脐周持续性胀痛为主，程度剧烈，辗转反侧，喜前倾屈膝位，腹胀明显，伴有反酸恶心嗳气等，无呕吐及腹泻。紧急就诊于我院急救中心行腹部B超示：肝脏弥漫性改变，胰腺弥漫性病变（急性胰腺炎水肿型）胆道系统脾脏及双肾未见明显异常，立位腹部平片未见消化道穿孔及肠梗阻征象。血RT示：白细胞：17.89109/L，中性粒细胞百分比83.14%既往史 家族史健康状况一般，发现血脂高3年，血糖高1年，值不
14、详，否认高血压、脑血管病史，无肝炎、结核、伤寒史，否认外伤、手术、输血史。无食物药物过敏史。吸烟饮酒史：烟史10年、酒史8年 未戒父亲有糖尿病史，母亲体健，家族无类似病人。体格检查T：36.8 P：111次/分R：20次/分BP：154/105mmHg一般情况：发育正常、营养过度、表情痛苦，神志清，精神不振、强迫仰卧位、食欲减退、睡眠欠佳、小便正常、大便未解。急性面容，欠合作。腹部：膨隆，腹肌略紧张，上腹部剑突下及脐周压痛，可疑反跳痛，肠鸣音减弱1-2次/分。影像学检查7-9腹部B超示：肝脏弥漫性改变，胰腺弥漫性病变（急性胰腺炎水肿型）胆道系统脾脏及双肾未见明显异常，立位腹部平片未见消化道穿孔
15、及肠梗阻征象。7-13胸水彩超探查示：坐位肋间扫查，双侧胸腔内均可见少量回声区分布，右侧较深处约0.8cm，左侧较深处约1.8cm,(考虑为胰腺炎引起的反应性胸腔积液可自行吸收)7-15复查胸部正侧位片及腹部立位平片示：左下肺索条影7-19腹部CT示：急性胰腺炎并周围炎症、脂肪肝较前减轻。护理诊断1.疼痛：腹痛及胰腺周围炎症水肿有关。2.体液不足：与禁食，胃肠减压有关。3.体温过高：与继发感染有关。4.营养失调 低于机体需要量：与禁食、胃肠减压、继发感染、代谢增高、代谢紊乱有关。5.自理缺陷：与病情重，活动无耐力有关。6.恐惧：与疾病进展急骤有关。7.知识缺乏：与专科知识缺乏有关。8潜在并发症
16、：低血糖，感染，水、电解质、酸碱平衡紊乱，急性呼吸窘迫综合征，休克。【常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据】1疼疼痛痛腹腹痛痛：与与胰胰腺腺及及其其周周围围组组织织炎炎症症、水水肿肿或或出出血血坏坏死有关。死有关。（1）休休息息与与体体位位：病病人人应应绝绝对对卧卧床床休休息息，以以降降低低机机体体代代谢谢率。率。（2）禁禁饮饮食食和和胃胃肠肠减减压压：多多数数病病人人需需禁禁饮饮食食13天天，明明显显腹腹胀胀者需行胃者需行胃肠肠减减压压。（3）遵医嘱）遵医嘱积积极极给给予予药药物治物治疗疗：腹腹痛痛剧剧烈烈者者，可可遵遵医医嘱嘱给给予予哌哌替替啶啶等等止止痛痛药药，但但
17、哌哌替替啶啶反反复、复、长长期使用可期使用可导导致成致成瘾瘾。注意禁用注意禁用吗吗啡，以防引起啡，以防引起Oddi括括约约肌肌痉挛痉挛，加重病情。，加重病情。（4）指）指导导病人采取减病人采取减轻轻疼痛的方法：疼痛的方法：安慰病人，安慰病人，满满足病人的需要，使其避免足病人的需要，使其避免紧张紧张、恐惧。、恐惧。指指导导病病人人减减轻轻腹腹痛痛的的方方法法，如如松松弛弛疗疗法法、皮皮肤肤针针刺刺疗疗法法等。等。2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。有关。（1）病情观察：注注意意观观察察呕呕吐吐物物的的量量及及性性质质，行行胃胃肠肠减
18、减压压者者，观观察察和和记记录录引流量及性引流量及性质质。观观察病人皮肤粘膜色察病人皮肤粘膜色泽弹泽弹性有无性有无变变化，判断失水程度化，判断失水程度。准确准确记录记录24h出入量，作出入量，作为补为补液的依据。液的依据。定定时时留留取取标标本本，监监测测血血、尿尿淀淀粉粉酶酶、血血糖糖、血血清清电电解解质质的的变变化，做好化，做好动动脉血气分析的脉血气分析的测测定。定。出出血血坏坏死死型型胰胰腺腺炎炎病病人人应应注注意意有有无无多多器器官官功功能能衰衰竭竭的的表表现现。（2 2）维持水、电解质平衡：）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml
19、以上；以上；注注意意根根据据病病人人脱脱水水程程度度、年年龄龄和和心心肺肺功功能能调调节节输输液液速速度度，及及时时补补充充因因呕呕吐吐、发发热热和和禁禁食食所所丢丢失失的的液液体体和和电电解解质质，纠纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调调。（3 3）防止低血容量性休克）防止低血容量性休克：迅迅速速准准备备好好抢抢救救用用物物如如静静脉脉切切开开包包、人人工工呼呼吸吸器器、气气管管切开包等。切开包等。病人取平卧位，注意保暖，病人取平卧位，注意保暖，给给予氧气吸予氧气吸 快快建建立立静静脉脉通通路路，必必要要时时静静脉脉切切开开，按按医医嘱嘱输输注注液液体体、血血浆浆或全血，或全血，补补充血容量。充血容
20、量。根根据据血血压压调调整整给给药药速速度度，必必要要时时测测定定中中心心静静脉脉压压，以以决决定定输输液量和速度。液量和速度。如循如循环环衰竭持衰竭持续续存在，按医嘱存在，按医嘱给给予升予升压药压药。【其他护理诊断其他护理诊断/问题问题】1体温体温过过高高与胰腺炎症、坏死和与胰腺炎症、坏死和继发继发感染有关感染有关 2恐惧恐惧与腹痛与腹痛剧剧烈及病情烈及病情进进展急展急骤骤有关。有关。3潜潜在在并并发发症症急急性性肾肾衰衰竭竭、心心功功能能不不全全、DIC、败败血血症症、急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合征。合征。4知知识识缺乏缺乏缺乏有关本病的病因和缺乏有关本病的病因和预预防知防知识识。心理护
21、理及健康教育正确认识胰腺炎，防止复发。消除诱发因素。饮食指导，避免暴饮暴食及酗酒。加强自我观察，定期随访。9、伟大的事业不是靠力气、速度和身体的敏捷完成的，而是靠性格、意志和知识的力量完成的。10.成功不是将来才有的，而是从决定去做的那一刻起，持续累积而成。8、靠山山会倒，靠水水会流，靠自己永远不倒。15.苦忆旧伤泪自落，欣望梦愿笑开颜。16.在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。5.失败是什么?没有什么，只是更走近成功一步;成功是什么?就是走过了所有通向失败的路，只剩下一条路，那就是成功的路。15.我不能忍受游手好闲，因此，我以为只要我能够做，我就会继续做下去。-达尔文(
22、英国)14.磨练，使人难以忍受，使人步履维艰，但它能使强者站得更挺，走得更稳，产生更强的斗志。14.进入黑名单就意味着你不再是我看重的人，连陌生人都比不上。26、只要路是对的，就不怕路远。8.只有不断找寻机会的人才会及时把握机会。11.预测未来的最好办法是自己亲手创造未来。15.苦忆旧伤泪自落，欣望梦愿笑开颜。14.磨练，使人难以忍受，使人步履维艰，但它能使强者站得更挺，走得更稳，产生更强的斗志。1.我需要牵着你的手，才能告诉你什么是永远。2.高峰只对攀登它而不是仰望它的人来说才有真正意义。2.爱情就像打篮球，有进攻有防守，有时还会有假动作!7.领导力不是训练人，是选对人。10.成功不是将来才有的，而是从决定去做的那一刻起，持续累积而成。13.宁愿辛苦一阵子，不要辛苦一辈子。13.你能痛苦，说明你对生活还抱有希望!