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1、表1卫生监督协管辖区单位名册社区（乡镇）名称: 单位名称详细地址类别从业人数 （学生人数）负责人联系电话备注填写说明： 1. 类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。2. 凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。表 1-1 公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人） ：注册地址：表号：卫统9 表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被 监 督 单 位 组 织 机 构 代码：批准文号：国统制20105号被 监 督 单
2、位 经 济 类 型 代码：有效期至： 2013 年一、基本情况法定代表人 ( 负责人 ) ：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公 共 浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1. 集中空调通风系统：有（ 定期清洗： 是否）无2. 饮用水：集中式供水（公 共 供水自 建 设 施供水分 质 供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1. 正常2. 关闭五、卫生许可情况1. 卫
3、生许可证号：2. 新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆：A 级B 级C 级不予评级未评级饭馆：A 级B 级C 级不予评级未评级旅店：A 级B 级C 级不予评级未评级招待所：A 级B 级C 级不予评级未评级车马店：A 级B 级C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级B 级C 级不予评级未评级酒吧：A 级B 级C 级不予评级未评级茶座：A 级B 级C 级不予评级未评级公 共 浴室：A 级B 级C 级不予评级未评级理发店：A 级B 级C 级不予评级未评级美容店：A 级B 级C 级不予评级未评级影剧院：A 级B 级C 级不予评级未评级录像
4、厅：A 级B 级C 级不予评级未评级游艺厅：A 级B 级C 级不予评级未评级舞厅：A 级B 级C 级不予评级未评级音乐厅：A 级B 级C 级不予评级未评级游泳场：A 级B 级C 级不予评级未评级展览馆：A 级B 级C 级不予评级未评级博物馆：A 级B 级C 级不予评级未评级美术馆：A 级B 级C 级不予评级未评级图书馆：A 级B 级C 级不予评级未评级商场：A 级B 级C 级不予评级未评级书店：A 级B 级C 级不予评级未评级候诊室：A 级B 级C 级不予评级未评级候车室：A 级B 级C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：? 报 告 人：报告日期：表 1-2 医疗卫生被监督单位信息卡被
5、监督单位 ( 个人 ) ：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码: 一、基本情况法 定 代 表 人 ( 负 责人) ：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临 床 检 验 机构专科疾病防治机构护理院（站）健 康 体 检 机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别
6、：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目 / 诊疗项目：三、经营状况1. 营业2. 关闭四、 卫生许可证情况1. 医疗机构执业许可证号：2. 母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报告日期：表 1-3 生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人） ：注册地址：表号：卫统11 表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号： 国统制 20105号被监督单位经济类
7、型代码：有效期至： 2013 年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2二次供水3涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1地表水：江河湖泊水库窖水其他2地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1混凝沉淀2过滤3消毒4深度处理5
8、特殊处理六、检验能力1检验室： 有无2检验员数3检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4可检项目项七、营业状态1正常2关闭八、卫生许可情况1卫生许可证号：2新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报告日期：表 1-4 学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14 表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至： 2013 年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其
9、中：男生女生住 宿 学 生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1小学2初级中学3高级中学4普通高校5. 其他教育三、办学性质1公办2民办3其他四、校内辅助设施数1学生集体食堂2学生宿舍（间）3洗浴场所4学生厕所（蹲位）5游泳场所6体育馆7图书馆（阅览室）五、饮用水1集中式供水 （公共供水自建设施供水分质供水）2. 二次供水3. 分散式供水4. 其他六、健康管理1校医院（室） 、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2学生体检数3学生健康档案：有无4学生常见病防治：开展部分开展未开展5急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6健康教育纳入年度教学计划：有无7突发公共卫生事件应急预案：有无8.
10、 生活饮用水卫生管理制度：有五9. 传染病疫情报告登记及管理制度：有无10. 专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报告日期：表 2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。表2-1 公共场所巡查登记表单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是 否从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是 否卫生制度
11、、体检档案等卫生资料齐全是 否2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹。是 否3、室内通风换气良好，空气清洁。是 否4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒。是否洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒。是 否无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒。是 否应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑。是 否应有消毒间及其消毒设施和药品。是 否浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、 无异味。是 否应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志。是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是 否6、理发美容业应有消毒设施
12、，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放。是 否应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内。是 否被检查人签名：检查人员签名：年月日年月日表2-2 医疗机构及传染病管理巡查登记表医疗机构名称：法定代表负责人地址：电话一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是否诊疗范围：实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是否伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证有无医疗机构执业许可证按时校验是否二、人员资格：抽查医生人，护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗。是否被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地
13、点、类别、范围一致是否聘用非卫技人员（无资质、 未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动 , 如有请填写人员姓名：（）是否三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是否工作人员着装应规范，应佩戴标牌是否各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名性别年龄诊断住址填写无漏项是否病历：患者一般情况临床诊断执业人员签名字迹清晰处方：与病历记载一致执业人员签名字迹清晰五、传染病报告：传染病报告卡有无，传染病报告员有无，程序和要求是
14、否知晓。半年内诊治传染病人例，已报告是否，疫情报告数与门诊日志记录一致：是否。传染病报告无迟报漏报现象是否六、医院感染控制：消毒人员培训是否；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确有 无消毒药剂： 戊二醛过氧乙酸含氯消毒剂其他，消毒剂按要求配制是否，标有名称、配制日期及失效日期是否处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是否消毒器械： 紫外线灯高压灭菌锅其他，消毒器械有效是否，使用规范是否；消毒记录完整是否。抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是否，浸泡消毒是否，重复使用是否，处置台上发现放有用过的一次
15、性医疗用品是否设置医疗废物暂存点是 无，布局合理是 否，有明显标示是 否，通风良好是 否，分类存放是 否，医疗废物收集桶有否， 黄色收集袋有否， 与生活垃圾混放是否，医疗废物转运备有防护物品是 否医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他医疗污水处理： 符合要求是否医疗废物建立登记台帐：是否被检查人签名：检查人员签名：年月日年月日表2-3 农村集中式供水单位卫生巡查登记表被检查单位名称：负责人：地址：电话：被检查人（签名）：检查人员（签名）：年月日年月日检查项目检查内容检查情况备注卫生许可证有无有无卫生许可证有无时效是否过期是否供管水从业人员健康证明有无健康证明有无健康证明是否过期是否卫生管理（
16、卫生制度、档案）有无专职兼职卫生管理人员有无有无卫生制度有无有无突发事件应急报告登记制度有无有无水厂卫生管理档案有无卫生设施消毒设施（设备）有无消毒设施 (名称) 有无消毒剂、涉水产品消毒剂、涉水产品有无批件并符合卫生要求有无蓄水池或水塔是否定期清洗消毒并有清洗记录是否水质消毒和自验管网水末梢水水质有无水质检测记录及游离性余氯测定记录有无出厂水水质有无水质自检记录及游离性余氯测定记录有无表2-4-1 被检查人（签名）：检查人员（签名）：年月日年月日学校饮用水卫生巡查登记表内容要求检查情况备注饮用水卫生集中式供水、二次加压供水或自建设施供水有卫生许可证是否建立健全供水卫生管理制度是否有预防水污染
17、事件发生的应急预案是否集中式供水或自建设施供水有水质净化消毒设施，并运转正常是否涉水产品有有效涉水产品卫生许可批件是否供水人员持健康证明上岗（健康体检 1 次/ 年）是否有有效的水质检验报告单是否水质监测频率符合当地规定要求(2 次/年）是否蓄水设施定期清洗消毒， 并有记录 ( 至少1 次/ 年) 是否水源或蓄水池周围保持良好的卫生状况水源周围 30米内、蓄水池周围10 米内无污染源是否桶装水饮水机定期清洗消毒，并有记录（至少 1-2 次/ 学期）是否索要桶装饮用水生产厂家许可证、检测报告资料是否有储存桶装饮用水专用房间是否学校名称：负责人：地址：电话：表 2-4-2 学校传染病防控监督巡查登
18、记表学校名称：负责人：地址：电话：被检查人（签名）：检查人员签名：年月日年月日项目要求检查情况备注组织管理建立校长为第一责任人制度是否有传染病防控管理组织是否传染病防控工作纳入学校年度工作计划是否有传染病疫情报告制度是否有晨、午检制度是否有学生因病缺勤登记报告制度是否有新生入学接种卡、证查验制度是否传染病防控工作寄宿制或 600 名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人员是否600 名以下非寄宿学校配备保健教师是否寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室是否卫生室有无取得医疗机构执业许可证是否卫生技术人员有医师资格证书 、 护士资格证书等资格证明是否卫生室建筑面积应大于40 平方米、保健
19、室建筑面积应大于 15 平方米是否有专（兼）职传染病疫情报告人员是否有传染病登记记录是否有晨检记录是否有因病缺勤登记记录是否有新生入学接种卡、证查验登记薄是否每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案是否与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅是否因校方责任发生传染病暴发流行是否宣传教育学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训是否开设健康教育课，传染病防控作为内容之一是否有以校园网络、广播、板报、画报、宣传单等形式宣传传染病防控知识是否表 3 可疑职业病患者登记与报告记录表姓名性别年龄身份证号工作单位工种可疑职业病名称工作单位电话患者电话接报方单位、接报人姓名、电话报
20、告人报告日期表 4 金溪县卫生监督协管投诉举报受理表编号：时间年月日时分姓名性别年龄电话单位（地址）投诉举报方式电话（）来访（）来信（）指定（）移送（）其他（）类别投诉（）举报（）内容：记录人：处理结果与反馈：经办人：年月日表 5 卫生监督协管信息报告登记表机构名称：序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：信息类别：公共场所职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）等。信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。表 6 金溪县卫生监督协管工作月报表填报单位 （盖章）：统计时间：年月份医疗机构非法行医、非法采供血生活饮用水学校卫生公共场所卫生食品安全信息职业卫生其
21、他卫生监督协管信息本底数卫生监督协管巡查数线索数报告数本底数卫生监督协管巡查数本底数卫生监督协管巡查数本底数卫生监督协管巡查数事件数报告数宣传数可疑职业病患者报告数活动次数报告次数填报人：负责人：填报时间：表 7 金溪县卫生监督协管案件转交单编号：违法单位名称地址法人（负责人、店主）姓名电话经营项目许可项目主要违法事实卫 生 监 督 协管员意见签字：日期：卫 生 监 督 协管 站 负 责 人意见签字：日期：卫 生 监 督 所案 件 经 办 人意见签字：日期：查处结果签字：日期：备注：此表一式两份，一份留存备案，一份交区（县）卫生监督所。附表 1 医疗废物专项监督检查表单位名称类别医疗废物处置方
22、式联系电话项目检查内容检查情况备注医疗废物处置管理制度1.设置医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员，建立管理责任制。是 否2.制定医疗废物管理制度和 应急方案是 否3.对本单位相关工作人员进 行培训是 否4.个人防护符合要求是 否5.建立医疗废物交接登记是 否6.登记内容完整。包 括医疗废物的来源、种类、重 量或者数量、交接时间、处置方法、最 终去向以及经办人签名等是 否收集7.按要求分类收集医疗废物是 否8.医疗废物是否混入生活垃 圾中是 否暂时贮存9.医疗废物盛放容器符合要 求，标识正确、清晰是 否10.医疗废物 暂时贮存地点和条件符合要求是 否11.医疗废物 暂时贮存不超过2天是 否
23、处置12.运送工具 在指定的地点消毒和清洁是 否13.集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置是 否14.医疗废物 自行处置（焚烧或填埋）符合要求是 否15.是否丢弃 、非贮存地点倾倒、堆放医疗废物是 否16.是否存在 转让、买卖 医疗废物及非法回收利用医疗废物是 否使用后未被病人血液 、体液、排泄物污染的各种玻 璃 （一次性 塑料） 输液 瓶（袋）处 置方式1.分散在各部门按照生活垃圾处置是 否2.集中后交给有资质的回收公司（签有合同）是 否3.集中后随意卖给回收废物的个人是 否4.集中后卖给塑料加工企业是 否5.集中后交由固废中心处置是 否6.其他方式是 否注：医疗机构级别
24、可填写：三级医院、二级医院、一级医院和其他医疗机构陪同检查人：检查人：附表 2 医疗废物专项监督检查汇总表省（区、市）项目检 查 内 容检查机构三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院门诊部诊所村卫生室其他医疗机构医疗废物处置管理制度1.设置医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员，建立医疗废 物管理责任制2.制定医疗废物管理制度和应急方案3.对本单位相关工作人员开展培训4.个人防护符合要求5.建立医疗废物交接登记6.登记内容完整。包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等收集7.按要求分类收集医疗废物8.医疗废物未混入生活垃圾暂时贮存
25、9.医疗废物盛放容器符合要求，标识正确、清晰10.医疗废物 暂时贮存地点和条件符合要求11.医疗废物 暂时贮存时间符合要求处置12.运送工具 在指定的地点消毒和清洁13.按规定转 交取得许可的医疗废物集中处置单位处置14.医疗废物 自行处置（采取焚烧或填埋）的，处置方法符合要求15.存在丢弃 、非贮存地点倾倒、堆放医疗废物16.存在转让 、买卖医疗废物及非法回收利用医疗废物使用后未被病人血液、体液、 排泄 物污染的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶 （袋） 处置方式1.分散在各部门按照生活垃 圾处置2.集中后交给有资质的回收 公司（签有合同）3.集中后卖给回收废物的个 人4.集中后卖给塑料加工企业5
26、.集中后交由固废中心处置6.其他方式全省（区、市）共地市、县（区） ，共有个医疗废物集中处置单位，尚有地市、县（区）无医疗废物集中处置单位。无集中处置单位的地区，有地市、县（区）没有制定医疗废物过渡性处置方案。填写2013 年度数据。附表 4 放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表医疗机构名称类别联系电话一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量1.X 射线影像诊断设备X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机 X射线摄影机 (CR) 台乳腺屏片摄影机台乳腺 CR 台乳腺 DR台口内牙片机台牙科全景机台口腔 CT 台CT 台 X线骨密度仪台数字 X射线摄影机 (DR) 台其他设备台患者防护用
27、品配备：甲状腺屏蔽件性腺屏蔽件乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪Leeds TO-16、UAB或 CDRAD 等模体 X射线乳腺摄影机多功能检测仪乳腺模体 CT剂量检测仪CT性能检测模体头部（水）模体 X射线机剂量检测仪光密度计数字式高压检测仪亮度计2. 放射治疗设备钴-60 机台医用电子直线加速器台X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台调强适形加速器台后装机台深部 X射线机台射波刀台中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器 (MM50) 台配套设备：放疗剂量仪 TPS模拟定位机后装机专用活度计放疗剂量扫描装置IMRT验证模体校准水模3. 核医学设
28、备PET/CT （PET) 台 SPECT 台伽玛照相机台回旋加速器台配套设备：活度计表面污染仪4. 介入放射学设备大 C型臂 X射线机台小 C型臂 X射线机台二、放射诊疗许可情况1. 大型医用设备配置许可取得情况：有无2. 放射诊疗许可证持证情况：有无三、放射防护设备和场所管理情况1. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：开展未开展2. 放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展未开展3. 放射诊疗工作场所防护检测情况：开展未开展4. 防护仪表与质量控制设备的配备情况：有无5. 放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施未实施6. 放射诊疗专业技术人员配备情况：有无7. 放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有无8. 放射治疗场所安全联锁系统运行情况：运行未运行无联锁系统9. 放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立未建立四、放射工作人员培训与健康监护情况1. 持有放射工作人员证（证明）情况：有无2. 放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：开展未开展3. 建立放射工作人员职业健康监护档案情况：有无五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况1. 个人剂量应监测人数实监测人数年个人有效剂量20mSv人数2. 建立放射工作人员个人剂量监测档案情况：有无3. 放射工作人员防护用品配备：应配备数实配备数