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1、医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人:主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期：年月日至年月日实验室备案有效期：年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数:人护士数：人；其他:人.床位数：牙科诊椅数:个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围.医疗废物处置：自行处置口、交医疗废物集中式处置单位处置口;医疗废物暂存点有口、无口；医疗废物处置记录有口、无口；填表人： 填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地
2、点）法定代表人负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是J否X）1。未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动。1。1无医疗机构执业许可证。1。2医疗机构执业许可证超过有效期。1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。2.未取得医师执业证书从事诊疗活动。3。等人未取得护士执业证书从事护理活动。4。是否超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展诊疗活动.5。是否存在非法买卖血液或血浆的现象。6。是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动.7。未取得乡村医生执业证书,从事乡村医疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明。陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记
3、表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别:所有制形式:经营性质:详细地址:单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期：年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无口，有口；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访口、避孕药具服务口、避孕和节育的医学检查口、放置（取出）宫内节育器（环）口、人工流产口（吸宫术口、钳刮术口、药物流产术口）、其他生殖保健服务项目口母婴保健执业许可证有效期：年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠口、助产技术口母婴保健技术服务人员数
4、：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台;床位数：填表人：填表日期:计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人负责人地址联系电话巡查中发现：（注:是J否X）口1.未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。口1。1无医疗机构执业许可证。口1。2医疗机构执业许可证超过有效期。口1。3实际执业地点与许可的执业地点不一致。口2。未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务.口3。未取得计划生育技术服务执业许可证或未核准登记计划生育专业开展放取环等计划生育技术服务。口4。是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技
5、术服务.口5。是否超出核准登记范围开展B超、不育症诊治等诊疗活动。口6。医疗机构B超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。口7。医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。口8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明.陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日机构名称：年度卫生计生监督协管巡查登记生计生监督执法机构或帮助整改等内容）.学校基本信息登记表学校名称地址组织机构代码法定代表人（负责人）身份证联系电话电子邮箱教职工人数人学生人数人男生人女生人1、是否寄宿制学校口是住校人数人口否2、是否设
6、立卫生室是否（若否直接进入第3条）医疗机构执业许可证有口无卫生专业技术人员人有效执业证、资格证人3、是否设立保健室口是口否（若否直接进入第4条）专职或兼职保健教师人4、学校生活饮用水供水方式：口市政供水口自建设施集中式供水口二次供水分散式供水;5、提供学生饮水:是（开水、桶装水、口直饮水其他）否6、学生教室间人均面积（标准：小学三1.15平方米中学三1。12平方米）教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅口是否7、学生宿舍有间口无8、厕所有口无（若无直接进入9条）是否为无害化卫生厕所是否蹲位设置符合国家标准是否（标准:女生1个/15人、男生1个/30人）洗手设施有无9、图书馆（阅览室）有间
7、无10、体育馆有间无填表人：填学表日校期卫：生监督巡访记录表学校名称:负责人：地址:电话:巡访中发现：（注：有J无X）1.制度制定情况：有传染病疫情报告登记及管理制度专人负责疫情报告有突发公共卫生事件应急预案2。传染病防控工作落实措施：口班级晨检登记本;因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第条），口病因登记，口传染病患者追踪，口患传染病学生康复登记，口患传染病学生返校时间登记；口传染病报告登记本;口新生入学接种证查验登记记录本学生健康档案每年实施学生健康体检3 .医疗废弃物：（口若无则直接进入4条）口自行焚毁，口专业公司回收，口直接丢垃圾池，口有处置记录。4 .学生宿舍卫生：（口若无则直接进入5
8、条）口人均面积三3m2,口一人一床，口通风良好，口干净整洁，口有厕所，口有盥洗设施5。健康教育：口开设健康教育课,口有教师，口教案，口有固定的卫生知识宣传栏,每学期出版预防传染病等卫生知识。6。学校生活饮用水：供水方式：（口若无则以下留空）市政供水;口自建设施集中式供水：口水源有防护设施，口周围环境卫生良好，有消毒设施，口水质检测报告；口二次供水：口蓄水池井加盖，口上锁，口定期清洗、消毒记录本，口水质检测报告；口分散式供水;提供学生饮水：（口若无则以下留空）保温桶：口开水保温桶加盖，口上锁，口有清洗记录；桶装水:口生产许可证，口水质检验报告，口饮水机清洗消毒记录本；口直饮水：口生产许可证，口卫
9、生许可批件口水质检验报告其他：陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日集中式供水单位基本信息登记表供水单位名称：法定代表人或负责人：供水单位主管部门：联系电话：供水单位成立时间：投产时间：日设计最大供水量：吨日平均供水量吨,供水人口：人在岗职工人数：人其中：供、管水人、持健康合格证人卫生知识培训合格人卫生许可证口有（有效期限年月日至年月日）口无水源类型：口江河口水库口湖泊口泉水口井水口其他水源取水点卫生防护情况：水处理：口完全处理口不完全处理口没有处理水处理设施：口沉淀池、口混凝池、口过滤池、口消毒设施消毒方式涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等名称）：涉水产品是否取得卫
10、生许可批件水质检验:口有口无检验方式:口自检口送检自检项目：送检项目：填表人:填表日期：生活饮用水卫生计生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人负责人地址水源类型：口地表水口地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:是J否X）1、供水单位取得有效生活饮用水卫生许可证。2、建立有生活饮用水卫生管理制度。3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案.口4、卫生许可批件等相关资料索取情况:口输、配水设备，口水质处理剂，口防护材料，口消毒剂，口产品检验合格证明。5、水源地取水点卫生防护符合要求。口6、水源周围是否有污染源.污染源：口7、对水质采取净化处理措施。8、口对二次供水设施进行清洗、消毒。消毒方式：口作好记录.9、口直接从事供、管水人员取得有效的健康证明,口卫生知识培训合格证明。10、口建立有水质检测实验室，口配备专业的检验人员，口能出具水质检验原始记录.11、能出具有资质的部门检验记录。12、生产区域范围内环境卫生符合要求。陪同检查人员：卫生计生监督协管员:年月日年月日