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1、附件 2：医医 疗疗 广广 告告 审审 查查 证证 明明医 疗 机 构第 一 名 称医疗机构执业许可证登记号诊 疗 科 目地址接 诊 时 间广告发布媒体类别法定代表人（主要负责人）地 区 名 称联系电话广 告 时 长（影视、声音）市级初审意见按照按照医疗广告管理办法医疗广告管理办法（国家工商行政管理总局、（国家工商行政管理总局、卫生部令第卫生部令第 2626 号，号，20062006审 查 结 论年年 1111 月月 1010 日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）式以经审查同意
2、的广告成品样件为准）。本医疗广告申请受理号本医疗广告申请受理号:本审查证明有效期：自年月日至年月日止续办审查证明有效期:自年月日至年月日止医疗广告审查证明文号：（)（中)医广【】第号注:本审查证明原件须与医疗广告成品样件审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背（背面）面）注注意意事事项项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持医疗广告审查证明原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对医疗广告审查证明中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告
3、成品样件保持一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和医疗广告审查证明文号，且足以辨认。5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）(中）医广【批准年份】第(批准月份）-(批准日)-(批准顺序)号。如北京市中医药管理局 2007 年 1 月 30 日批准的第 10 件医疗广告审查证明应标为:（京）中医广【2007】第 01-30-10 号。8、本广告审查证明公示网址:审查机关联系方式：受理
4、号_医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）医疗机构第一名称申请日期：年月日法定代表人（主要负责人）医疗机构执业许可证登记号校验有效期地址邮编床 位 数发证卫生行政部门自年月日起，至年月日止电话传真诊疗科目接诊时间所有制形式发布媒体类别机构类别秒影视 广播 报纸 期刊广告时长 户 外 印 刷 品 网 络（影视、声音）其他-提交申请材料目录经办人联系电话医疗机构法定代表人签名_加盖医疗机构公章年月日申请受理号_医疗广告成品样件提交日期：年月日广告主情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）拟发布媒体种类联系电话影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他-广告成品样件粘贴处：(医疗机构盖章）（审查机关盖章）注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本,平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。