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1、表A.14 验收申请表工程名称：*电力工程编号：-05-37-00-01-03-01-01-002项目监理机构致：我方已完成三级自检合格，具备砂和砂石地基 砂和砂石地基工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。砂和砂石地基工程检验批质量验收记录承包单位(章):项目经理：日项目监理机构审查意见:期：年 月 日项目监理机构(章):总监理工程师：专业监理工程师：日填报说明：期：年 月 日本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表5.4.2 砂和砂石地基工程检验批质量验收记录编号:单位（子单位）工程名称
2、分项工程名称施工单位施工执行标准名称及编号分包单位-05-37-00-01-03-01-01-002地基工程(地基处理)砂和砂石地基项目经理分部(子分部)工程名称地基处理验收部位*有限公司电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012分包项目经理专业工长（施工员）*监理有限公施工班组长司施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录1地基承载力地基承载力主控2配合比项目3压实系数必须符合必须符合GB 50202GB 50202的规定的规定必须符合设计要求必须符合设计要求1砂石料有机质含量5(%)12535104312砂石料含泥量5(%)1442321113含水量(与要求的3最优含水量比较)2(%)1-1-2021002-1一4石料粒径般项分层厚度偏差(与目5设计要求比较)100(mm)74383446243439371550(mm)10-5-58-4-16 24172-96顶面标高偏差15(mm)1023038-2-11-5157表面平整度偏差20(mm)151217151134614188地基几何尺寸应不小于设计值施工单位检查结果项目专业质量检查员:项目专业技术负责人:年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：()建设单位项目专业技术负责人年 月 日