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1、无创通气的应用及护理呼吸科 彭利芳六个方面n无创通气发展简史n无创通气的概念及通气模式n无创通气的适应症与禁忌症n上机的准备n无创通气的观察及护理n无创呼吸机的消毒与保养一、无创通气的发展史n1928：铁肺n1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型n1960s：神经肌肉疾病n1980s早期：CPAP治疗OSAn1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭二、无创通气的概念n无创通气（无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）n除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气n人工呼吸人工呼吸n铁肺铁肺n无创正压通气（无创正压
2、通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：）：n以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气压来改善肺泡通气二、无创通气的概念n双水平气道内正压（双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：）：n吸气相正压（吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）n呼气末正压（呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）
3、二、无创通气的概念nIPAPn相当于气道峰压相当于气道峰压PIPn帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功呼吸作功nEPAPn相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEP或或CPAPn抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸重复呼吸nBiPAPn相当于相当于PS+PEEP/CPAP二、无创呼吸机的通气模式nS：自主呼吸模式nT：时间控制模式nS/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式nCPAP：持续气道正压通气模式
4、nPC：压力控制模式nPAV：成比例辅助通气模式三、无创通气应用指征三、无创通气应用指征n临床表现临床表现n呼吸困难呼吸困难n动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉n胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动n血气表现血气表现nPH7.35nPaCO245mmHg 或或nSpO290%nPaO2 60mmHg三、无创通气适应症nCOPD急性加重期和稳急性加重期和稳定期定期n有创通气提前拔管之序有创通气提前拔管之序贯治疗贯治疗n有创通气拔管失败有创通气拔管失败n急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全n睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症n低通气低通气nALI-ARDSn支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作n高龄患者围手术
5、期的通气支高龄患者围手术期的通气支持持n神经肌肉疾病导致的呼吸衰神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭竭n器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持n宫内窘迫宫内窘迫n肺间质纤维化肺间质纤维化n胸廓畸形胸廓畸形n肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持n矽肺矽肺绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高误吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒严重酸中
6、毒pH7.20近期上腹部手术后近期上腹部手术后严重肥胖严重肥胖上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞三、无创通气禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4NPPV 急诊科急诊科 ICU普通病房（呼吸、普通病房（呼吸、心内、神内、妇心内、神内、妇产、儿科）产、儿科）围手术期（外科、麻醉）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区家庭、社区康复治疗康复治疗无创通气的适用范围无创通气的适用范围四、操作准备四、操作准备 备物接管调机 解释上机观察呼吸机的准备 呼吸机管路及鼻(面)罩应严格清洁消毒,用 2000mg/L
7、含氯消 毒剂浸泡 1h,蒸馏水冲洗后晾干备用头带可用肥皂清洗后晾干,使用过程中还应每日消毒呼吸机管道及鼻(面)罩，因为呼吸机的严格清洁消毒,对预防呼吸机相关肺炎极为重要使用前正确连接管路,检查呼吸机各部分是否正常,鼻(面)罩有无破损,防止漏气检查呼吸机各项预设参数:一般选用 ST 模式,呼吸频率 15 18次/m in 呼吸比为1:2,吸气压力为 10 20 c mH2O(开始以 5 c mH2O起步,逐步递增),呼气压力为 3 5 c mH2O,氧流量调整为 5 10 L/m in,帮助患者选择合适鼻罩（款式、大小）,详细介绍鼻罩结构（排气口、氧气接口）、佩戴方法，让患者亲自动手佩戴。,帮助
8、患者尽快习惯鼻面罩通气有效地呼吸,教会其随机送气和吸气,慢慢调节自己呼吸与机器同步等,消除不良心理因素,恐惧、依赖性观念、其他心理因素,患者治疗时可取半卧位、坐位,但均要使头、颈、肩在同一平面上,头略向后仰,保持气道通畅。防止枕头过高,使呼吸道压窄,影响气流通过,降低疗效,解释氧气接入、解释排气阀的作用,只要患者症状缓解,血气分析指标改善,均能立即脱机,不存在撤机困难情况。病人的准备耐心的病人辅导（鼻、面罩、管道）万曼呼吸机伟康呼吸机管路和面罩病人无创通气中无创通气上机后的监测患者主诉心率、呼吸频率动态监测SPO2（24小时）（慢性呼衰患者）2小时后动脉血气检查（急性呼衰患者）睡眠监测：评价夜
9、间通气效果及睡眠质量四、观察及护理四、观察及护理观察病人适应程度：观察病人适应程度：上上BIPAP机后，主要依靠病人的主观感机后，主要依靠病人的主观感觉及潮气量监测未调节吸气压（觉及潮气量监测未调节吸气压（IPAP）和呼吸）和呼吸气压（气压（EPAP）使用病人自感觉）使用病人自感觉/舒适而潮气量舒适而潮气量维持维持1012ml/kg的水平。一般的水平。一般IPAP1020cmH2O，EPAP为为35cmH2O，对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大好从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不
10、宜马上采取过使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐惧不愿接受惧不愿接受BIPAP治疗。另外，要注意鼻（面）治疗。另外，要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。到不舒服。观察及护理观察及护理保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：行无创通气病人需配合药物，尤其是行无创通气病人需配合药物，尤其是抗感染、平喘、解痉、扩张气管药物联合应用，抗感染、平喘、解痉、扩张气管药物联合应用，才有较好的效果，在上机过程中病人咳痰会较才有较好的效果，在上机过程中病人咳痰会较平时增
11、多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻（面）罩拿开，让病人咳痰后再重新机，把鼻（面）罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压吸痰。吸痰。观察及护理观察及护理 观察病人的呼吸情况：观察病人的呼吸情况：注意病人呼吸是否平顺。因为注意病人呼吸是否平顺。因为BIPAP是由病人带动机器的。病人作依次吸气是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，动作，机器
12、就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（35次次/分）时才上分）时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。及时报告医生。观察及护理观察及护理注意病人的精神神经情况：注意病人的精神神经情况：正确用机后，病人呼吸
13、平顺，气促减正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少病人由于缺氧纠正和减少CO2CO2潴留，神志会有潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。施。观察及护理观察及护理 血气监测：血气监测：注意定时（上机注意定时（上机1小时后）检查病人的血气情况，及时根据血气分小时后）检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免低氧血症加重与析来调节参数，避免低氧血症加重与CO
14、2潴留或进一步潴留。潴留或进一步潴留。观察及护理观察及护理注意循环方面：注意循环方面：无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。有所好转的表现。如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。观察及护理观察及护理局部观察及护理：局部观察及护理：病情较重的病人，上机时间如过病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。长，要注意翻身、防褥疮。多数病人最常见的不适就是面（鼻）罩多数病人最常见的不适就是面（鼻）罩对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，
15、其边对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。疡形成。观察及护理观察及护理防止胃内容物反流：防止胃内容物反流：可先插一条胃管至胃，同时可起到排可先插一条胃管至胃，同时可起到排气作用。但无须常规放胃管。除非是病情较重气作用。但无须常规放胃管。除非是病情较重的病人。个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入的病人。个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失，嘱胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失，嘱病人尽量闭口少说话用鼻呼吸，减少气体进入病人尽量闭口少说话用鼻呼吸，减少气体进入胃内。必要时可用一些促进胃肠蠕动的药物
16、排胃内。必要时可用一些促进胃肠蠕动的药物排气，如胃复安、吗叮啉等。气，如胃复安、吗叮啉等。五、常见不良反应与防治n胃胀气：控制吸气压力胃胀气：控制吸气压力25cmH2O 6小时小时逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧鼻/面罩的管理漏气过多漏气过多口部漏气口部漏气 面罩、下颌带面罩、下颌带鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥普通恒温湿化器普通恒温湿化器加温湿化器加温湿化器 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧度面罩大小及松紧度创可贴创可贴改用更柔软的鼻改用更柔软的
17、鼻/面罩面罩间断使用间断使用呼吸困难严重呼吸困难严重明显呼吸费力明显呼吸费力 呼吸费力呼吸费力 不明显不明显PSVPAVNIPPV撤机撤机？七、提供多种连接方法1.常用的连接方法：鼻罩常用的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等面罩，鼻囊管或接口器等2.不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响3.固定头带的选择固定头带的选择Total Face MaskPlace the chin into the mask first then,roll on the masknAir circulates in lower portion(cone)of masknEye
18、 area-air is stagnantnBuilt in exhalation port by nose 连接方法的选择（理想的连接是成功的关键）n舒适性舒适性n密封性密封性n死腔的大小死腔的大小n稳固性稳固性n简便性简便性n安全性安全性连接方法对疗效的影响NIPPV过程中的监测n一般生命体征监测：一般生命体征监测：神志神志血压血压一般状态等一般状态等n呼吸系统症状和体征：呼吸系统症状和体征：呼吸频率呼吸频率胸腹动度胸腹动度辅助辅助呼吸肌活动呼吸肌活动肺呼吸音等肺呼吸音等n呼吸机通气参数：呼吸机通气参数：潮气量潮气量压力压力频率频率吸气时间吸气时间漏气量漏气量人机同步性等人机同步性等n血氧
19、饱和度和血气分析：体表血氧饱和度和血气分析：体表Sat 2%pHPaCO2、PaO2氧合指数等氧合指数等n不良反应：呼吸困难加重不良反应：呼吸困难加重胃胀气胃胀气误吸误吸罩压迫罩压迫口咽干燥口咽干燥鼻樑皮肤损伤鼻樑皮肤损伤排痰障碍排痰障碍不耐受不耐受/恐恐惧惧睡眠性上气道阻塞等睡眠性上气道阻塞等n其他：其他：心电监护、胸部心电监护、胸部X线等线等十、疗效判断开始治疗开始治疗疗效判断的指标：临床血气疗效判断的指标：临床血气判断标准：判断标准：临床：气促改善临床：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减呼吸频率减慢慢血氧饱和度增加，心率减慢等。血氧饱和
20、度增加，心率减慢等。血气：血气：PaCO2下降下降16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治疗有效）（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他最终指标：避免插管、康复出院、其他消毒注意1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。机器。2、不要用高压蒸气或气体消毒法消、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软的塑料部毒机器，避免机器的柔软的塑料部分老化变形从而影响其功能。分老化变形从而影响其功能。常规保养 1）更换过滤网：脏的过滤网如不更换，会使机器工作的温度升高，减慢流速和输）更换过滤网：脏的过滤网如不更换，会使机器工作的温度升高，减慢流速
21、和输出压力。过滤网随脏随换没有规定时间。清洁的过滤网可防止病人吸入脏的带刺激颗出压力。过滤网随脏随换没有规定时间。清洁的过滤网可防止病人吸入脏的带刺激颗粒的空气。粒的空气。2）BIPAP机待用时：要保持干净清洁，装上过新的滤网。机待用时：要保持干净清洁，装上过新的滤网。3）BIPAP机使用过程中：如发现问题（故障）需停用，送检修。机使用过程中：如发现问题（故障）需停用，送检修。4）定期监测压力：如压力不符，应送检修。）定期监测压力：如压力不符，应送检修。治疗失败的标准n神志恶化或烦躁不安神志恶化或烦躁不安n不能清除分泌物不能清除分泌物n无法耐受连接方法无法耐受连接方法n血流动力学不稳定血流动力
22、学不稳定n氧合功能恶化氧合功能恶化nCO2潴留加重潴留加重n Respiratory Care 1997;42:364-367*1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%,pH7.30，PaO2 5.3 Kpa 或OI164mmHg)谢谢 谢谢 ！八、BIPAP呼吸机使用后的消毒处理1、主机：、主机：用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。2、鼻（面）罩、排气阀：、鼻（面）罩、排气阀：用肥皂水或清洁剂轻轻地洗，彻底清洁，用肥皂水或清洁剂轻轻地洗，彻底清洁，如不能清洁干净的罩不能使用，更换一个新的。如不能清洁干净的罩不能使用，更换一个新的。3、管道：、管道：用含氯消毒水浸泡用含氯消毒水浸泡60分钟，然后用清水冲洗，再凉干待分钟，然后用清水冲洗，再凉干待用。用。4、头带：、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，凉干待用。用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，凉干待用。