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1、无创通气的应用与护理无创通气的应用与护理.学习目标了解无创正压通气的原理了解无创正压通气的原理熟悉无创呼吸机的结构熟悉无创呼吸机的结构熟悉无创通气的适应症和禁忌症熟悉无创通气的适应症和禁忌症掌握无创通气的使用方法和使用无创掌握无创通气的使用方法和使用无创正压通气患者的护理正压通气患者的护理机械通气的历史机械通气的历史早期阶段早期阶段(15(151919世纪中叶世纪中叶)17741774年，年，TossachTossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏行复苏 负压通气阶段（负压通气阶段（19192020世纪中叶）世纪中叶）18321832年苏格兰人
2、年苏格兰人DalzielDalziel首先制作成型一负压呼吸机首先制作成型一负压呼吸机 正压通气阶段（正压通气阶段（2020世纪世纪5050年代至今）年代至今）本世纪本世纪5050年代以前，正压通气仅限用于麻醉科和外科的手年代以前，正压通气仅限用于麻醉科和外科的手术患者。术患者。1952 1952年脊髓灰质炎的流行所采用压缩气囊间隙正压通气的年脊髓灰质炎的流行所采用压缩气囊间隙正压通气的做法非常成功做法非常成功 机械通气的历史机械通气的历史无创通气始创于无创通气始创于19691969年年19811981年使用鼻罩年使用鼻罩CPAPCPAP治疗呼吸睡眠暂停综合症治疗呼吸睡眠暂停综合症198719
3、87年，夜间无创正压通气用于治疗慢性呼吸衰竭年，夜间无创正压通气用于治疗慢性呼吸衰竭近近1010年来由于面罩质量的改善及技术的改进，无创正年来由于面罩质量的改善及技术的改进，无创正压通气已经得到普遍使用压通气已经得到普遍使用无创正压呼吸机基本原理无创正压呼吸机基本原理 无创正压呼吸机可被看作是一种空气压缩机无创正压呼吸机可被看作是一种空气压缩机 当机内一定量的空气被压缩时，机内压力升高，气体从高压区当机内一定量的空气被压缩时，机内压力升高，气体从高压区(呼吸机呼吸机)被挤入低压区被挤入低压区(病人的肺病人的肺)，直到两处压力相等为止。吸，直到两处压力相等为止。吸气末呼气阀开放，气体从高压区气末
4、呼气阀开放，气体从高压区(病人的肺病人的肺)排到低压区排到低压区(大气大气)，直到压力降至大气压为止。这样完成一次吸、呼过程。直到压力降至大气压为止。这样完成一次吸、呼过程。无创正压呼吸机基本原理无创正压呼吸机基本原理1.借助呼吸机管道提供增压的空气，以加大病人的通借助呼吸机管道提供增压的空气，以加大病人的通气量。通过检测管路中的气流变化感知病人的呼吸频气量。通过检测管路中的气流变化感知病人的呼吸频率，并调整输出以辅助其呼吸。率，并调整输出以辅助其呼吸。2.2.这种辅助是靠两个水平的正压实现的。呼出时，是这种辅助是靠两个水平的正压实现的。呼出时，是一个正压或接近正压。吸入时，压力是正压并且总比
5、一个正压或接近正压。吸入时，压力是正压并且总比呼出时高。呼出时高。NIPPV 与有创正压通气的比较NIPPV有创通气连接方法面罩或接口器 插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好NIPPV 与有创正压通气的比较NIPPV有创通气辅助通气的保证 较低较高镇静药物使用 慎用可以病人的舒适性和配合 要求高要求低清除分泌物 困难容易入睡后出现上气道阻塞 有无无创通气的优点无创通气的优点避免有创通气的并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤 避免或减少镇静剂的应用 减少呼吸机相关肺炎（VAP）发生痛苦小，易接受保留正常的生理功能（如言语交流、咳嗽、进食等）简化通气程序（包括气管插管过程和撤机过程）无
6、创通气的缺点无创通气的缺点不易密闭，漏气 面部损伤 腹胀不利于气道分泌物的引流适适 应应 症症1、睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）2、慢阻肺、肺心病急性发作呼吸衰竭及康复治疗3、急性肺水肿，早期成人呼吸窘迫综合症4、重症肌无力5、神经肌肉性疾病引起的呼吸衰竭6、脊柱畸形等限制性通气呼吸功能不全适适 应应 症症7 7、麻醉手术，术后通气支持8、应用于撤离呼吸机前的过渡9、肥胖性换气功能不足综合征10、脊柱畸型侧索硬化症11、骨质发育不全适适 应应 症症12、膈肌功能障碍13、营养不良性疾病14、充血性心力衰竭15、肺囊性纤维样变 另外：还适用于：哮喘持续状态；中风后遗症；胎儿宫内窘迫、胎儿过小、产
7、程过长等。禁禁 忌忌 症症原则上由于对呼吸道施加正压而使病情加重的病人均为禁忌。1、巨大肺大泡2、高压气胸及纵隔气肿未行引流者3、大咯血4、急性心肌梗塞5、活动性肺结核禁禁 忌忌 症症6、低血压休克未纠正者7、急性鼻窦炎或中耳炎（防炎症扩散至肺）8、鼻出血（防血液吸入肺内）9、恶心、呕吐者（防胃容物吸入肺内引起窒息）10、对鼻（面）罩过敏者11、不能维持气道开放或清除分泌物者。禁禁 忌忌 症症6、低血压休克未纠正者7、急性鼻窦炎或中耳炎（防炎症扩散至肺）8、鼻出血（防血液吸入肺内）9、恶心、呕吐者（防胃容物吸入肺内引起窒息）10、对鼻（面）罩过敏者11、不能维持气道开放或清除分泌物者。无创呼吸
8、机无创呼吸机的主要组成部分的主要组成部分1 1、主机：、主机：是呼吸机的主要工作部分，包括控制机械通气的各项参数及监测、报警系统。（1）调节通气压力或通气容积 （2）调节呼吸频率或呼吸周期2 2、供气系统：、供气系统：配有空气压缩机提供压缩的空气；高档的无创正压呼吸机配有空气-氧气混合器。呼吸机的主要组成部分呼吸机的主要组成部分3 3、触发系统：、触发系统：其功能是使呼吸机同有自主呼吸的病人进行同步通气，有压力触发和流量触发。4 4、呼气切换：、呼气切换：吸气切换到呼气的标准对患者呼气频率的影响很大，并可导致人机不同步。定义和缩写Apnea 窒息，自主呼吸停止的状态CPAP 持续气道正压IPA
9、P 吸气相气道正压EPAP 呼气相气道正压RR 呼吸频率Cycle 切换Pressure trigger 压力触发Flow trigger 流量触发呼吸机的使用V60（无创通气进入新境界）满足氧浓度从21%-100%的精确供氧高效涡轮，实时获得精确流速控制和压力传递超大彩色触摸屏，三条波形显示，简化操作2023/1/24.V60V60呼吸机提供以下操作模式：1 持续气道正压（CPAP）CPAP在病人的整个自主呼吸周期提供持续的压力水平。压力可控制和维持。流量根据病人需求调节，并自动对漏气进行补偿。在此模式下，输出通过CPAP控制设定的处方压力水平（范围：4-20cmH2O）2 自主/定时（S/
10、T）模式 3 平均容量保证压力支持（AVAPS）：AVAPS是通过自动调整压力支持水平，来保证平均潮气量，满足患者通气治疗需求的通气支持功能。益处是无需额外调整IPAP,改善患者通气治疗效果与舒适度；通过保障平均潮气量来提高治疗安全性；4 PCV自主呼吸通气模式（自主呼吸通气模式（S S模式）模式）呼吸机跟随病人的自主呼吸末提供辅助通气。即在病人吸气时呼吸机提供一个较高的吸气压（IPAP）,在呼吸时提供一个较低的呼吸压(EPAP).潮气量、漏气流速及吸气时间与病人的呼吸、压力差、呼吸道阻力及顺应性有关，有自主呼吸的病人可以选择S模式；机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平转换，病人自己控制呼
11、吸的频率和深度。T模式（定时模式）模式（定时模式）该模式是在设定好呼吸正压、呼吸频率、呼吸比后，由机器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全无自主呼吸能力的病人可以选择T模式；IPAP与EPAP水平之间的转换仅取决于由于频率(BPM)和吸气时间控制的时间间隔。自主呼吸或定时模式（自主呼吸或定时模式（S/T）该模式与S模式不同点在于可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率(BPM),带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，然而当病人恢复自主呼吸时，呼吸机即又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。所以，有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T
12、模式。PCPC模式模式压力控制和S/T模式类似，不同的是所有的呼吸都是机器控制的，由机器或病人触发。时间切换的模式，受设定的时间周期限制。2023/1/24.V60 操作流程 物品准备：物品准备：呼吸机、带水杯及测压管的管道、湿化呼吸机、带水杯及测压管的管道、湿化 器、排气阀、鼻器、排气阀、鼻/面罩、蒸馏水、氧源。面罩、蒸馏水、氧源。2023/1/24.V60操作流程步骤步骤：（一）准备（一）准备：1、接好呼吸机管道：短管接湿化器进气口，长管先接接好呼吸机管道：短管接湿化器进气口，长管先接湿化器出气口，再接排气阀，最后接鼻湿化器出气口，再接排气阀，最后接鼻/面罩；面罩；接好测压管，连接好湿化器
13、，加蒸馏水。接好测压管，连接好湿化器，加蒸馏水。2、接通电源：主机及湿化器电源。、接通电源：主机及湿化器电源。2023/1/24.V60操作流程（二）开机（二）开机：1、开主机后面的白色总开关。选择模式，调节参数。、开主机后面的白色总开关。选择模式，调节参数。2、开湿化器右侧开关。调整温度为一档。、开湿化器右侧开关。调整温度为一档。（三）上机：（三）上机：调整参数后，以鼻调整参数后，以鼻/面罩连接好病人，密切留意面罩连接好病人，密切留意病人情况及呼吸机监测数据。病人情况及呼吸机监测数据。2023/1/24.V60操作流程（四）关机（四）关机：摘下病人鼻/面罩，关氧源，关主机电源，关湿化器电源。
14、（五）整理（五）整理：消毒呼吸机管道，鼻/面罩，倒掉湿化器残余水，重新安置好呼吸机，使其处在备用状态。2023/1/24.常用参数调节常用参数调节潮气量：潮气量：成人成人8 810ml/Kg10ml/Kg；呼吸频率：成人呼吸频率：成人12-1612-16次次/分；分；吸气时间吸气时间 ：0.80.81.21.2秒；秒；吸气压（吸气压（IPAPIPAP）：）：5 5 25cmH25cmH2 2O O：用于增加肺泡通：用于增加肺泡通气、降低呼吸功和促进气、降低呼吸功和促进CO2CO2排出；排出；呼气压呼气压（EPAPEPAP）：）：4 415cmH15cmH2 2O O，相当于，相当于PEEP,P
15、EEP,增加功能残气增加功能残气量，改善氧合；量，改善氧合；吸入氧浓度：一般为吸入氧浓度：一般为21%100%21%100%，长期呼吸机通气支持的患者，长期呼吸机通气支持的患者30%40%30%40%；湿化温度：湿化温度：36-37 36-37，过低达不到湿化温化目的，过高（超过，过低达不到湿化温化目的，过高（超过40 40 ）易出现呼吸道灼伤；）易出现呼吸道灼伤；2023/1/24.压力调节压力调节IPAPIPAP1.范围：范围：525cmH2O 2.初设：初设：6-8cmH2O，逐渐升高。，逐渐升高。3.原则：以最低的原则：以最低的IPAP，使使PaO2 50mmHg，SaO2 90%20
16、23/1/24.压力调节压力调节 EPAPEPAP作用作用:保持呼气时肺泡开放，促进氧合保持呼气时肺泡开放，促进氧合范围范围:4:415cmH15cmH2 2O O，初设，初设4 48cmH8cmH2 2O O慢性呼吸衰竭，有内源性呼气末正压存在慢性呼吸衰竭，有内源性呼气末正压存在(PEEPi),(PEEPi),平均平均7cmH7cmH2 2O O，设定，设定EPAPEPAP为为4 47cmH7cmH2 2O O 便可。便可。2023/1/24.无创呼吸机无创呼吸机使用的观察使用的观察一般护理一般护理1、患者取半坐卧位、坐位、卧位；保持头、颈、肩、患者取半坐卧位、坐位、卧位；保持头、颈、肩在一
17、水平线上在一水平线上2、选用合适鼻、选用合适鼻(面面)罩罩3、喝水时要停机，防止误吸、喝水时要停机，防止误吸4、餐后、餐后2小时取坐位小时取坐位5、防止胃内容物返流、防止胃内容物返流2023/1/24.无创呼吸机无创呼吸机使用的观察使用的观察严密监测严密监测1、生命特征、特别是血压、尿量、生命特征、特别是血压、尿量2、神志、神志3、血气分析、血气分析4、仪器监测、仪器监测5、防止管道漏气、防止管道漏气2023/1/24.无创呼吸机无创呼吸机使用的观察使用的观察保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅1、拍背、排痰、拍背、排痰2、湿化、湿化3、鼓励咳嗽、排痰、鼓励咳嗽、排痰4、多喝水、多喝水2023/1/2
18、4.无创呼吸机无创呼吸机使用的观察使用的观察心理护理心理护理1、解释目的、配合重要性、解释目的、配合重要性2、说明机器工作原理、说明机器工作原理3、指导放松呼吸、指导放松呼吸常见问题与护理1、无创通气需要患者的合作和强调患者的舒适感。2、上呼吸机后，虽然患者看上去稳定，呼吸机工作正常，气道压力不高，但此时病人处于危险和不安全状态，面临许多潜在危险，尤其是各种并发症。因此：减少不良反应和预防并发症是护理的重点焦虑焦虑/幽闭恐惧症幽闭恐惧症 (11%)(11%)讲明无创通气改善病情的机理，取得患者的理解。让患者佩带鼻/面罩吸氧1015分钟，消除患者对鼻/面罩的恐惧，然后再给予低水平的CPAP通气，
19、待患者适应后再改为BiPAP通气。上机开始23天内，分多次短时间上机，并全程医务人员床边监测，反复询问患者不适的原因并及时解决问题。改用鼻罩或鼻塞通气。局部皮肤压伤局部皮肤压伤(4%)(4%)调节好固定带的松紧度，一般为12个手指能轻松地滑过头带与面部皮肤界面为宜。选用有额垫的罩、鼻梁处加垫棉球。贴创可贴于患处。改用不同型号的鼻/面罩以改变受力点。胃肠道吞气与腹胀胃肠道吞气与腹胀(4%)(4%)嘱患者尽量闭口少说话经鼻呼吸。病情较重的患者可以放置胃管接引流袋降低吸气压力至15cmH2O口鼻干燥及鼻充血口鼻干燥及鼻充血 (14%)(14%)气路充分加温湿化嘱患者闭口经鼻呼吸间断停机饮水及麻黄素滴
20、鼻鼻鼻/面罩漏气面罩漏气(100%,(100%,影响通气影响通气5%)5%)选择与患者脸型相配的最小型号的鼻/面罩调整鼻/面罩的位置和固定带的张力用鼻罩者可使用下颌托或改用面罩鼻鼻/面部不适面部不适(16%)(16%)上机前清洁鼻上机前清洁鼻/面部面部选择更合适的鼻选择更合适的鼻/面罩面罩罩周边用软垫与面部隔开罩周边用软垫与面部隔开 痰多及排痰障碍痰多及排痰障碍(16%)(16%)1.充分的气道湿化2.间歇让患者主动咳痰（断开呼吸机与面罩的连接）；协助拍背排痰；负压或纤维支气管镜吸痰；3.教患者及其家属学会佩带/卸下鼻/面罩的方法;4.医务人员反复巡视帮助患者佩带/卸下面罩让患者自己主动咳痰；
21、5.尽可能使用鼻罩或鼻塞通气。上气道阻塞上气道阻塞(10%)(10%)患者刚睡着时取头侧位或睡前取侧卧位根据气道开放情况调节吸气相和呼气相压力水平低血氧饱和度（低血氧饱和度（5%5%）低氧血症多见于连接方法不正确和气道阻塞:1、检查鼻/面罩周围漏气情况并选用合适的鼻/面罩,调节好固定带的张力，把漏气量减至最低；2、关紧鼻/面罩上的排气孔以减少漏气量；3、确保输氧管连接正确，并加大氧流量使SpO2在90%95%之间；4、让病人主动咳痰以保持气道通畅。人机不同步人机不同步1、减少气路及鼻/面罩周围漏气；2、关紧鼻/面罩上的排气孔；3、降低输氧管氧流量；4、适当地增高EPAP水平；5、适当降低IPA
22、P压力水平，减小EPAP与IPAP的压力差；6、适当降低通气备用频率。误误 吸吸误吸是NIPPV最严重的并发症，预防方法包括：1、对于病情较重且已合并胃胀气的患者可以放置胃管接/不接负压吸引;2、有误吸倾向的患者应列为无创正压通气的禁忌症;3、教育患者拆除罩的方法,有利于预防误吸;4、进食不宜过饱,宜少量多餐，取半坐卧位或头高位;处理处理：一旦发生误吸，应及时鼓励患者咳出吸一旦发生误吸，应及时鼓励患者咳出吸入物，用负压或纤维支气管镜清除吸入物。入物，用负压或纤维支气管镜清除吸入物。气气 胸胸 1、教育患者拆除罩的方法,咳嗽时分离管道。2、注意观察胸廓、双侧呼吸运动是否对称，皮下有无捻发感。3、
23、在通气过程中突然出现呼吸困难加重、意识障碍、SpO2下降或相同压力水平且无漏气的情况下TV下降时，要警惕是否由于正压通气所致的肺损伤如气胸、纵膈气肿、皮下气肿。处理：处理：气胸发生时应放置胸腔闭式引流管。无创通气的撤机无创通气的撤机撒除无创呼吸机方法有：撒除无创呼吸机方法有：逐渐降低压力支持水平；逐渐降低压力支持水平；逐渐延长停机时间；逐渐延长停机时间；两者联合使用。两者联合使用。呼吸机使用后的消毒处理呼吸机使用后的消毒处理1 1、呼吸机外壳：、呼吸机外壳：用沾中性清洁剂的纱布轻轻擦净。待干燥后才能使用。清洁前先断开电源。2 2、呼吸机内部主机：、呼吸机内部主机：呼吸机内部主机多为电子元件，不
24、能使用常规方法清洁，需由工程师定期保养。3 3、鼻、鼻/面罩：面罩：用肥皂水或中性清洁剂彻底清洁，如不能清洁干净时需更换新的罩。建议鼻/面罩专人专用。呼吸机使用后的消毒处理呼吸机使用后的消毒处理4 4、管道、湿化器、排气阀：、管道、湿化器、排气阀：常用消毒方法有药物浸泡、气体熏蒸、高压蒸汽消毒法。注：药物浸泡消毒完毕，用灭菌蒸馏水将消毒液冲洗干净，晾干备用；气体消毒需待环氧乙烷挥发尽后，才能使用。呼吸机使用后的消毒处理呼吸机使用后的消毒处理5 5、头带：、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，晾干待用。6 6、传感器：、传感器：传感器属精密的电子产品，价格昂贵，并且有各自的性能特点，
25、必须根据各自呼吸机的说明书或操作指南进行清洗。呼吸机消毒注意呼吸机消毒注意1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。2、不要用高压蒸汽或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软塑料部分老化变形从而影响其功能。常规保养（一）常规保养（一）1 1、更换过滤网：、更换过滤网：清洁的过滤网可防止病人吸入带刺激颗粒的空气。脏的过滤网会使机器工作的温度升高，减慢流速和输出压力并损害机器。可复性过滤网（黑色）：持续使用时每3天清水清洗、晾干、安装；间断使用时每周清洗。一次性过滤网（白色）：变黑即更换新过滤网，一次性使用常规保养（二）常规保养（二）2 2、V60V60机待用时：机待用时：保持干净清洁，装上新的过滤网。3
26、 3、V60机使用过程中：机使用过程中：如发现问题（故障）需停用，送检修。4 4、定期监测压力：、定期监测压力：如压力不符，应送检修。呼吸机的维护呼吸机的维护1 1定期更换消耗品定期更换消耗品 定期检查更换氧电池、活瓣、皮垫、细菌过滤器及过滤网等。2 2呼吸机检测呼吸机检测 呼吸机每工作1000h，应由工程师进行保养及检修。呼吸机功能检测包括：a.漏气检测；b.报警系统检测；c.吸机监测系统的检测；d.呼吸机附加仪器功能的检测。呼吸机的维护呼吸机的维护 3 3、放置、放置 经过消毒、装机、检测、校正后的呼吸机已处于完好的备用状态，需用布罩好，并且在显著位置挂上标明“备用状态”字样的标牌。放置在清洁、整齐、通风的房间内，随时准备应用于临床。2023/1/24.谢谢 谢谢 ！