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1、广州医学院附属肿瘤医院医学院附属肿瘤医院 王远东王远东食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 1食管癌外科治疗现状食管癌外科治疗现状2 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3食管外科的未来食管外科的未来4前言前言全世界每年有31.4万食管癌新发病例。(2007年)我国每年有16.72万食管癌新发病例。(2007年)手术手术 放疗放疗化疗化疗放疗+化疗+手术手术+放疗手术+化疗放疗+化疗食管癌治疗还处于相对无序，食管癌治疗还处于相对无序，无章可循的阶段无章可循的阶段 食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 119131913年年 TorekTorek切除食管肿瘤，切除食管肿瘤，将食管从颈部拉出外
2、置将食管从颈部拉出外置胶管将食管残端胶管将食管残端与胃造瘘联接与胃造瘘联接19381938年年MarshallMarshallAdamtAdamt经左胸切除食管癌经左胸切除食管癌胸内吻合术获得成功胸内吻合术获得成功19401940年年 吴英恺吴英恺 食管癌切除胸内食管胃食管癌切除胸内食管胃主动脉弓下吻合主动脉弓下吻合1871 年 Billroth 狗的颈段食管切除；1877年 Czerny 人颈段食管切除；1913年 Torek 下段食管癌切除；1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；1940年 吴英恺 我国第一例食管癌切除；1965年 邵令方 110例
3、无围术期死亡，无 吻合口漏。食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 近近4 4年年来来，我我国国食管癌的手食管癌的手术术治治疗疗取得了很大的取得了很大的进进展展手术切除率609050年代90年代手术死亡率200.550年代90年代849840.580年代00年代70年代00年代 食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 近30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。Trends in age-adjusted incidence rates for esophageal carcinoma among men in the United states by rac
4、e and cell type.Cancer 1998;83:2049食管癌外科治疗现状食管癌外科治疗现状2食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表 河北河北张毓德张毓德n n5050多年间多年间2079620796例食管癌、贲门癌外科例食管癌、贲门癌外科治疗治疗.河南河南邵令方邵令方n n近近4040多年多年1570715707例食管癌和贲门癌外科例食管癌和贲门癌外科治疗治疗.表表1.1.全组手术切除率和死亡率全组手术切除率和死亡率年代年代手术例手术例数数切除例切除例数数切除切除率率死亡例死亡例数数死亡死亡率率1952-19601952-19601961-19701961-197019
5、71-19801971-19801981-19901981-19901991-20001991-20002001-20052001-20052772771648164830723072377237726867686751605160176176113911392594259433263326655865584979497963.5463.5469.1169.1184.4484.4488.1888.1895.5095.5096.5096.5030308080757571717878323217.0517.057.027.022.892.892.132.131.191.190.640.64合计合计
6、2079620796187721877290.2790.273663661.951.95张毓德组张毓德组表表2.2.食管癌切除率和死亡率食管癌切除率和死亡率年代年代手术例手术例数数切除例切除例数数切除切除率率死亡例死亡例数数死亡死亡率率1952-19601952-19601961-19701961-19701971-19801971-19801981-19901981-19901991-20001991-20002001-20052001-200518818810671067169716972140214040034003307830781191197697691529152919401940
7、384238422991299163.0363.0372.0772.0790.1090.1090.6590.6595.9895.9897.1797.1724246565626253536161242420.1720.178.458.454.054.052.732.731.521.520.820.82合计合计1217312173111901119091.9291.922892892.582.58张毓德组张毓德组表表4.4.不同时期食管癌和贲门癌的切除率不同时期食管癌和贲门癌的切除率分组分组例数例数食管癌食管癌贲门癌贲门癌合计合计（%）例数例数切除率切除率（%）例例数数切除切除率率（%）1965-
8、19781965-19781979-19901979-19901991-19981991-19981999-20031999-2003315531555952595238633863273727371903190339813981282828282218221886.686.693.993.995.795.798.398.37777771441443 382282245745780.780.784.084.090.690.695.095.084.984.991.191.194.594.597.797.7邵令方组邵令方组表表5.5.食管癌切除率和死亡率食管癌切除率和死亡率分组分组切除例数切除例数
9、死亡人数死亡人数百分率百分率1965-19781965-1978268026801261264.74.71979-19901979-19905424542484841.51.51991-19981991-19983650365018180.50.51999-20031999-20032675267514140.50.5表表6.56.5年生存率年生存率A AB BC CD D1965-19781965-197827.0%27.0%1979-19901979-199029.1%29.1%1991-19981991-199832.0%32.0%1999-20031999-200334.1%34.1%
10、邵令方组邵令方组从两组中分析显从两组中分析显示示切除率从切除率从70-8070-80年代年代84.44%84.44%和和86.8%86.8%到近到近1010年的年的96.50%96.50%和和98.3%98.3%，手术切，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。纯熟和大宗病例循证经验。近二十余年，胸部近二十余年，胸部CTCT、腔内超声和常规、腔内超声和常规检查手段相辅判断，提高医生的判断准检查手段相辅判断，提高医生的判断准确性。确性。目前，医院所见病人目前，医院所见病人707080%80%为中晚期，少数为早期病人，为中晚期，少数为早期病
11、人，5 5年年生存率只有生存率只有30%30%左右。早期诊断和左右。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高手术为主的综合治疗以提高 5 5年生年生存率将是今后努力的方向。存率将是今后努力的方向。分析：分析：手术方法学进展.n n以胃代食管以胃代食管以胃代食管以胃代食管.n n结肠代结肠代结肠代结肠代.n n空肠间置代食管空肠间置代食管空肠间置代食管空肠间置代食管 为主流吻合方法的设计吻合方法的设计 邵令方的腔内吻合邵令方的腔内吻合 张毓德的弹力环扎张毓德的弹力环扎 刘琨的隧道式吻合刘琨的隧道式吻合 目的目的防止瘘防止瘘 防狭窄防狭窄 防返流防返流 三野或二野清扫三野或二野清扫一野清扫一野清扫手术切
12、除率手术切除率已达已达90%90%以上以上死亡率降至死亡率降至1%1%食管外科医师达成的共识和经验，早期食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要扫对预后至关重要为提高生存率，食管为提高生存率，食管外科技术所能及的，外科技术所能及的，提高手术切除率，扩提高手术切除率，扩大淋巴结清扫大淋巴结清扫 胸内食管鳞癌最常见淋胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位：食管旁、巴结转移部位：食管旁、胃周围胃周围,其次为喉返神其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴经旁、胸内气管旁淋巴结。结。肿瘤侵犯深度与淋巴肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关
13、。结转移明显相关。影影响响生生存存率率因因素素 生存率分析生存率分析无淋巴结转移：无淋巴结转移：5 5年生存率年生存率45%45%75%75%。5 5个以上转移：个以上转移：5 5年生存率小于年生存率小于1%1%。1 14 4个淋巴结转移：个淋巴结转移：5 5年生存率为年生存率为35%35%隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。主张颈、胸、腹三野主张颈、胸、腹三野(3FL)(3FL)和和胸、腹二野胸、腹二野(2FL)(2FL)广泛淋巴结清扫广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术。
14、的食管癌扩大根治术。争论争论1 1：食管癌根治术的争论食管癌根治术的争论优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。缺点：死亡率和并发症也较高缺点：死亡率和并发症也较高,尤其是喉返神尤其是喉返神 经麻痹和呼吸道并发症。经麻痹和呼吸道并发症。争论争论2 2：食管癌的淋巴结转移不能单独食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除依靠手术广泛切除,而应减少而应减少手术创伤手术创伤,结合放化疗等综合结合放化疗等综合治疗以提高疗效治疗以提高疗效早期食管癌內镜下切除早期食管癌內镜下切除方法：方法：双钳道法和套帽法等多种。双钳道法和套帽法等多种。指征：指征：早期癌早期癌,9
15、1%,91%顺利恢复顺利恢复,5 ,5 年生存率年生存率91.5%91.5%。并发症：并发症：出血、穿孔和食管狭窄。出血、穿孔和食管狭窄。优点：优点：创伤小。创伤小。缺点：缺点：手术操作时间较长，延长了手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；淋巴结清单肺通气的时间；淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。扫困难，需要丰富的经验。方向：方向：这一技术尚需要进一步研究这一技术尚需要进一步研究电视胸腔镜食管癌切除电视胸腔镜食管癌切除1992199219921992年年年年PeracchiaPeracchiaPeracchiaPeracchia最早用于临床最早用于临床最早用于临床最早用于临床优点：优点：创
16、伤小。创伤小。缺点：缺点：手术操作时间较长，延长了手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；淋巴结清单肺通气的时间；淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。扫困难，需要丰富的经验。方向：方向：这一技术尚需要进一步研究这一技术尚需要进一步研究 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3外科外科放疗化疗放疗化疗 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3来自放射治疗方面：孙新东来自放射治疗方面：孙新东 于金明等于金明等 表表8.8.两组患者的临床资料两组患者的临床资料临床资料临床资料手术组手术组放疗组放疗组例数例数135135134134男男女女中位年龄（岁）中位年龄（岁）102102333355.55
17、5.510010034343737病变部位病变部位胸上段胸上段胸中段胸中段胸下段胸下段292966664040323263633939病变长度（病变长度（cmcm）3 33.1-53.1-55.1-85.1-8161679794040161677774141表表9 9结果：中位随访结果：中位随访5757个月个月总生存率总生存率1年年3年年5年年手术组手术组93.3%61.5%36.9%放疗组放疗组88.6%56.2%34.7%表表10 10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况组别组别复发例复发例数数局部复发局部复发区域淋巴区域淋巴结转移结转移远处淋巴结远处
18、淋巴结转移转移血行转移血行转移例例数数%例数例数%例数例数%例数例数%手术组手术组792227.82126.62025.31620.3放疗组放疗组754357.31013.31216.01013.313.714.202.031.13P值值0.0010.0420.1730.305分层分析：胸上段食管放疗优于手术，胸下段手胸上段食管放疗优于手术，胸下段手术优于放射治疗，病变长度术优于放射治疗，病变长度3cm3cm，手术优于放射治疗；手术优于放射治疗；5cm5cm，放射治，放射治疗又略优于手术疗又略优于手术。来自法国一组食管鳞癌化放疗来自法国一组食管鳞癌化放疗治疗方法：入组标准为可手术的治疗方法：入
19、组标准为可手术的T3N0-1M0T3N0-1M0胸段胸段食管癌患者。给予食管癌患者。给予2 2个周期的个周期的5Fu+DDP5Fu+DDP化疗；同化疗；同步常规步常规4 4周半内周半内46Gy46Gy放疗。治疗有效无手术禁忌放疗。治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再给予给予3 3周期周期5Fu+DDP5Fu+DDP以及常规以及常规20Gy20Gy放疗，若放疗，若2 2年年生存率差异小于生存率差异小于10%10%，即认为化放疗与手术疗效，即认为化放疗与手术疗效相当。相当。随机分组n=259未完成随访n=3未完成随访n=1意向治疗分
20、析n=129 死亡 n=90肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=39意向治疗分析n=130 死亡 n=91肿瘤相关死亡 n=72 分析时存活 n=39A组：手术n=129B组：化放疗（CRT）n=130手术：110例（85.3%）CRT：16例（12.4%）未治疗：3例（2.3%）手术：1例（0.8%）CRT：126例（96.9%）未治疗：3例（2.3%）符合研究标准n=444登记N=451意向治疗分析n=129死亡 n=90肿瘤相关死亡 n=58分析时死亡 n=39未进入随机分组n=185未达客观缓解或吞咽困难无改善 115例对任何治疗存在禁忌证 42例患者拒绝 14例死亡 8例未治疗
21、6例手术组（手术组（A组）与单纯化疗组（组）与单纯化疗组（B组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分 析）和次要终点（意向治疗分析）结果析）和次要终点（意向治疗分析）结果观察终点手术组（A组）化放疗组（B组）组间差异（A组-B组）P意向治疗分析患者例数1291302年生存率，%比例33.639.8SE4.54.52年生存率差异，%0.03+比例-6.295%Cl-18.05.7完成治疗分析患者例数1111422年生存率，%比例37.136.5SE5.04.22年生存率差异，%0.06+比例0.695%Cl-11.412.6意向治疗分析意向治疗分析累积住院
22、时间，累积住院时间，天天0.015平均值平均值6852SE54生存时每月住生存时每月住院院5 5天，天，%61750.008登记后登记后3个月内个月内治疗相关治疗相关0.0003患者例数患者例数121%9.30.8对吞咽困难的对吞咽困难的姑息性干预姑息性干预0.0002患者例数患者例数3160%24.046.2扩张术扩张术患者例数患者例数2418%18.613.8放置支架放置支架表续表续患者例数患者例数742%5.432.3死亡前最后死亡前最后一次随访时一次随访时0.04患者例数患者例数/死死亡例数亡例数38/6036/79%63.345.62年复发率，年复发率，%0.23比例比例56.759
23、.6SE5.44.8局部复发率，局部复发率，%0.0014比例比例33.643.0SE5.34.9远处转移，远处转移，%0.24比例比例39.129.0SE5.34.7A A组：诱导化放疗有效组：诱导化放疗有效 的食管癌患者随的食管癌患者随 机接受手术机接受手术B B组：继续化放疗后的组：继续化放疗后的 总生存率总生存率A A图：意向治疗分析的图：意向治疗分析的 生存率生存率B B图：完成治疗分析的图：完成治疗分析的 生存率生存率表表5.对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）因素因素相对风险相对风险95%ClP性别性别男性男性10.
24、23女性女性0.650.311.37年龄，岁年龄，岁10%1.220.811.82分化程度分化程度良好良好/中等分化中等分化10.99不良不良/未分化未分化0.990.681.46随机分组前对治随机分组前对治疗的反应疗的反应完全缓解完全缓解10.66部分缓解部分缓解0.880.521.51放疗方式放疗方式分程放疗分程放疗10.46常规放疗常规放疗1.150.791.68分组分组A组、手术组、手术10.44B组、化放疗组、化放疗0.880.641.31注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征 以及吞咽困难进行了校正以及吞咽困难进
25、行了校正表续表续 目的：目的：是为了更彻底地治疗食管癌是为了更彻底地治疗食管癌,以求以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。生存率。目前研究较多的是在术前应用放、化疗目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。多数报道认为术前放、化疗可降低治疗。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别分期级别,提高手术切除率和提高手术切除率和5年生存率。年生存率。放疗、化疗、手术三者的综合应用目前流行走向此研究表明n n对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不对于化疗有效的局部晚期食管癌
26、患者，联合或不联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。n n本试验中接近本试验中接近本试验中接近本试验中接近9090的患者为鳞癌，虽未见与腺癌的患者为鳞癌，虽未见与腺癌的患者为鳞癌，虽未见与腺癌的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。n n单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更单独化放疗组早期死亡病例少，但局部
27、复发率更单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。高。高。高。n n进一步比较手术与化放疗的研究应寻求和评价能进一步比较手术与化放疗的研究应寻求和评价能进一步比较手术与化放疗的研究应寻求和评价能进一步比较手术与化放疗的研究应寻求和评价能够早期发现有效者的新预后因素以及新工具。够早期发现有效者的新预后因素以及新工具。够早期发现有效者的新预后因素以及新工具。够早期发现有效者的新预后因素以及新工具。事实上，当前遇到挑战不仅仅是食事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，自微创，RFA,RFA,腔镜外科，放射治疗等腔镜外科，放射治疗等的挑
28、战。甚至化疗也遇到了挑战，来的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众多会议提出。多会议提出。我们肿瘤医师的职业道德是必须按我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。去给医疗机构的条件，现有水平。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。益的治疗方案。需要明确需要明确指出的是指出的是食管癌的食管癌的常规治疗方法常规治疗方法：手术、放疗、化：手术、放疗、化疗、生物治疗。疗、生物治疗。近年来近年来,国内外许多学者对食管癌采取国内外许多学
29、者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说疗效总的来说较为满意较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期提高了治疗后无病生存期和远期生存率。生存率。（二）综合治疗综合治疗食管外科的未来食管外科的未来4 我们相信随着科技的进我们相信随着科技的进步，外科手术的发展也会步，外科手术的发展也会对食管外科手术进行改进。对食管外科手术进行改进。毕竟现在食管外科手术的毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。仍不满意。高治愈率高治愈率定位技术定位技术的突破的突破 内镜下内镜下早期切除早期切除高水平化、放疗高水平化、放疗 、新手术方法、新手术方法 基因治疗基因治疗高水平高水平早期诊断早期诊断由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。人工材料何时代替？克隆组织的路还很遥远