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1、第六第六节肱骨髁间骨折1概述肱骨髁间骨折是肘部比较复杂和严重的关节内骨折，又称肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁部前有冠状突，后有鹰嘴窝，下端内侧的肱骨滑车内、外两端较粗，中段较细。肱骨小头与肱骨滑车之间有一纵沟，该处为肱骨下端的薄弱环节，遭受暴力时可发生纵行劈裂。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经和尺神经分别接近肱骨外髁和肱骨内髁，骨折移位时可被损伤。肱骨髁间部为松质骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但伤后出血肿胀较甚，软组织损伤严重，局部皮肤常易产生张力性水泡，同时骨折块粉碎，骨折线侵犯关节，治疗要求较高，而且以后易出现创伤性关节炎或遗留肘关节活动功能障碍。临床较少见，多发生于成人。2肱骨
2、髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。Watson-Jones（1946）认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形或“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位。治疗目的是重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能进行切开复位内固定手术。3一.局部解剖1.肌肉：肌肉名称起点止点神经支配肱三头肌长头起自肩关节盂下结节；外侧头起自肱骨桡神经沟外侧；内侧头起自桡神经沟内侧止于尺骨鹰嘴桡神经支配肱二头肌长头起自肩胛骨盂上结节；短头起自肩胛骨盂下结节止于桡骨粗隆肌皮神经支配肱肌起自肱骨体中部止于尺骨冠状突及其以远
3、肌皮神经支配肘肌起自肱骨外上髁止于尺骨上段外侧面桡神经肱桡肌起自肱骨外上髁止于桡骨茎突桡神经支配452.韧带名称起点止点桡侧副韧带前束肱骨外上髁环状韧带前部中束环状韧带中部后束尺骨鹰嘴尺侧副韧带前束肱骨内上髁尺骨冠状突中束（cooper）尺骨鹰嘴后束(bardinet)冠状突到鹰嘴之间的骨嵴上方形韧带尺骨上段桡骨切迹下缘桡骨颈678二.肘关节四柱理论名称结构前柱骨性结构：尺骨冠状突韧带：前关节囊肌肉：肱肌后柱骨性结构：尺骨鹰嘴突韧带：后关节囊肌肉：肱三头肌内侧柱骨性结构：尺骨冠状突、內髁或内上髁韧带：内侧副韧带（MCL）外侧柱骨性结构：桡骨头、肱骨小头韧带：外侧副韧带（LCL）9病因病机病因病
4、机肱骨髁间骨折多由严重的间接暴力所致，直接暴力作用较少见。大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤。10111伸直型损伤：外力沿尺骨传导至肘部，尺骨鹰嘴半月切迹像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上发生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉内、外上髁，使肱骨髁发生旋转，造成关节面更加向近端移位，使滑车沟变窄呈“V”形，不能与鹰嘴半月切迹保持良好的对合关系。前方二头肌和后方三头肌的牵拉使半月切迹关节面向近端移位，也可出现肱骨干远端插入两个旋转的肱骨髁之间的现象。12一伸
5、直内翻型肘伸直位受伤，伴有明显肘内翻应力作用，骨折块向尺侧及后侧移位，依损伤程度将其分为三度。（一）骨折髁间折线偏向内侧并向内上方延续，内上髁及其上方骨质完整，折块向肘后方移位。（二）骨折移位方向于骨折相似，但应力较大，内上髁上方有一碟形三角骨折片，移位不大。（三）骨折内侧三角骨块完全分离移位，骨折不稳定，折端向内侧倾斜。132屈曲型损伤：Palmer（1961）推测外力直接作用于肘后方鹰嘴部位，加上同时存在的前臂肌肉收缩，造成骨折所需的暴力比预期的要小。大多数情况下，作用在肘后方的外力相当大，比如车祸伤等，此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。14二屈曲内翻型肘关节在屈曲位受伤，同时伴有内翻应力，骨
6、折块向尺侧及前侧移位。依损伤程度将其分为三度。（一）骨折尺骨鹰嘴从后向前将肱骨髁劈裂，肱骨髁关节面较完整，髁上部骨折线较高呈横断状，折线呈T型。或类似伸直内翻，但折块向前移位。（二）骨折于伸直内翻相似，骨折三角折片形状不如伸直型典型，折块向前移位。（三）骨折髁部粉碎，内侧三角骨片移位，远折端向前移位。15骨折严重时常伴有较大移位和滑车关节面损伤。肱骨内外髁常分离为独立的骨块，骨折线呈“T”形、“Y”型或粉碎型，与肱骨干失去联系。两髁除向两侧分离外，还可旋转，向前后移位。肱骨髁间骨折严重移位时，骨折端可损伤肱动脉及桡、尺、正中神经。16临床表床表现及分型及分型一、症状和体征伤后肘部疼痛、肿胀严重
7、，有皮下瘀斑，肘关节呈半屈曲位、鹰嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位时肘后三点关系发生变化，肘关节屈伸活动严重障碍。局部压痛明显，可扪及骨擦音、异常活动。内外髁部及髁上均有压痛，纵轴叩击痛（），触之有骨擦音及异常活动。合并血管、神经损伤者，有桡动脉搏动减弱、消失，腕、手部皮肤温度颜色改变和感觉、运动功能丧失。17二、放射学检查正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者，必须仔细阅读X线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。18
8、三、骨折分型骨折分型在临床上可以有效的指导治疗和判断预后，必须牢固掌握。19Riseborough和Radin（1969）根据骨折的X线表现，提出了一种比较简单、实用的分类类型 X线表现型骨折发生在肱骨小头和滑车之间，无移位型肱骨小头与滑车分开，但骨折在冠状面上无明显旋转型骨折块之间发生明显分离和旋转型关节面严重粉碎，肱骨髁明显变宽、分离。20Muller等人（1979）也提出了一种分类方法（即AO分类），主要是根据骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度进行区分，具体方法是将肱骨远端骨折分为A、B、C三型，其中C型为肱骨髁间骨折：C1型为“T”形骨折伴移位；C2型为干骺端粉碎，髁间为简单骨折；C
9、3型为干骺端与髁间均为粉碎。21临床上一般根据骨折移位程度，特别是关节内骨折的移位程度预测预后。影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度，若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。髁上部位的骨折也是一个问题，一旦骨折获得愈合，有某种程度的移位或成角畸形也可以接受。22鉴别诊断肱骨髁间骨折与肱骨髁上骨折鉴别伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，有同样畸形，局部均有压痛，移位骨折有骨擦音及异常活动。但肱骨髁间骨折肘后三角关系改变，压痛范围更加广泛，肱骨髁上骨折肘后三角关系正常。影像检查肱骨髁间骨折波及关节面，关节面破坏，肱骨髁上骨折未波及关节面。肱骨髁间骨折与肘关节脱位鉴别伤后两者均有肘部肿胀
10、瘀斑，肘后三角关系改变。肱骨髁间骨折骨擦音及异常活动，肘关节脱位呈弹性固定。影响上可作出明确诊断。23治治疗方法方法一、非手术治疗（一）手法复位，石膏或超肘夹板固定（二）牵引治疗（三）手法复位，闭合穿针固定241手法复位，石膏或超肘夹板固定 适应证肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋转者，骨折较稳定者。操作方法在麻醉下进行，上臂及前臂行牵引及反牵引，待肱骨下端及髁的重叠牵开后，从肘的内外两侧同时向中间挤压两髁，此时内外髁的分离及轻度旋转即可矫正。两手掌部抱紧髁部，维持位置，纠正髁上尺侧移位以及前后移位。透视下见满意后，长臂石膏托或超肘夹板固定。根据复位后何种位置稳定，将肘关节固定于屈
11、曲位或伸直位。252牵引引适应证肱骨髁间关节面较完整或两髁分离，肱骨髁上重叠难以牵开者，复位后骨折不稳定者。肿胀严重，暂时不能手术或手法复位者。操作方法在床边采用尺骨鹰嘴牵引，肩外展7080，肘关节屈曲90120位，前臂中立位，沿肱骨纵轴牵引，前臂皮牵引维持，待骨折近端及髁部重叠牵开后，用一把付氏钳夹住内外髁，避开尺神经，将内外髁复位，将髁间骨折变为髁上骨折，维持牵引。闭合复位后，用牵引来维持或进一步改善复位。目前大多数学者认为牵引只适用于严重粉碎的型骨折或不能进行切开复位者。Reich（1936）认为牵引是一种比较安全可靠的方法，缺点是治疗时间较长，至少应3周以上，直到骨折端有骨痂形成为止。
12、263.手法复位，闭合穿针固定适应证手法复位可得到满意对位，但骨折不稳定，易发生再移位者。操作方法在麻醉下进行，先进行牵引，重叠纠正后，将内外髁复位，用克氏针贯穿内外髁固定或用付氏钳固定，而后复位髁上骨折，纠正侧方移位，透视下见满意后，两枚克氏针分别自肱骨外髁及肱骨内上髁交叉固定，避开尺神经。石膏托固定。27肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。二、手二、手术治治疗28由Miller（1939）最早提出，又称为“隐蔽针
13、”技术。第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定并且将三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它却阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在已很少使用。1针与石膏的与石膏的结合合292有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。此方法的疗效很难判定。303切开复位内固定（ORIF）：大多数型或型不稳定骨折，ORIF是最好的选择。早在1930年，某些学者就对解剖复位、早期活动很有兴趣。但由于缺乏合适的内固定物以及对破坏
14、性的手术显露有所顾忌，使得他们对ORIF丧失了信心。312023/2/232（1）手术显露：一般采用后方正中切口。VanGorder（1940）提出了行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，但此切口对前侧和远端显露较差，而且切断了三头肌伸肘装置，术后早期进行主动活动时有担心其断裂之虞。33MacAusland（1915）在治疗肘僵直需显露肱骨远端时，采取了鹰嘴截骨术。现在最为流行的截骨方法是AO组织推荐的“锯齿花”形或“V”形截骨，它能直接显露关节后方，对整个肱骨远端的显露也较好，并且最终获得的不是肌腱与肌腱的愈合，而是骨性愈合，对截骨端的稳定固定允许术后进行早期主
15、动活动。缺点是“制造”了另一处“骨折”，有发生截骨端内固定物失效或不愈合的危险，但据报道发生率低于1%5%。34Bryan和Morrey（1982）提出了一种保护三头肌的后方入路。最初此入路用来进行全肘关节置换，它是将三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜下剥离，保持其连续性，不进行鹰嘴截骨或横断三头肌伸肘装置也能获得良好的关节内显露。35（2）内固定方法：有两个部位需要固定，一是髁间骨折，二是髁上骨折。重点放在髁间骨折，但随着手术技术的进展和患者对肘部功能要求的提高，现在对髁上部位的固定也越来越重视，否则髁上骨折不稳定，术后外固定时间延长，将导致关节僵硬。36术中将髁间骨折复位后，
16、应根据骨折块大小及对应关系选择适宜的螺钉固定，可用多枚克氏针临时固定，但不能将其作为永久的固定物，因为没有螺纹的加压内固定物容易失效，也容易移位，继而造成骨折端的错位。应使内固定物位于滑车的中心，不能穿出关节面或进入鹰嘴窝，否则可影响关节活动。小范围的关节软骨缺损可以接受，但一定要恢复肱尺关节的正常对合关系。37髁间有缺损或属严重粉碎骨折时，不能使用拉力螺丝钉固定，以防滑车关节面变窄。每个螺钉都要有良好的把持力，并且注意螺钉之间不要发生冲突。尽管有时只用一枚螺钉固定髁间折块，理论上骨块间有可能发生旋转，但一旦将髁间与骨干间用钢板固定后，就会发现这种担心是多余的。固定髁间骨折块时，AO中空拉力螺
17、钉系统特别有用。X线片显示的型无粉碎骨折在术中有可能转化为型粉碎骨折，需要进行植骨，故应常规将髂骨部位消毒备用。38完成髁间骨折的固定后，就应考虑髁上骨折的稳定。因肱骨远端类似一个圆桶，坐落在叉状棒的末端，不影响关节活动的同时使髁上骨折获得稳定固定比较困难。过去常用螺钉分别将内、外髁与骨干连接在一起，但此结构的刚度和抗疲劳强度较低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨质允许对髁上骨折及髁间进行加压，偶可用多枚拉力螺钉将髁上与髁间固定在一起，但这些拉力螺钉的固定位置非常重要，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持对侧皮质。39现在一般用钢板固定肱骨髁与肱骨干。虽然特制的后方“Y”型钢板取得了较
18、好疗效，但其缺点是单平面固定。双钢板固定能够提供更为牢固的稳定，AO组织建议内侧柱用半管状钢板固定（57孔），后外侧用3.5mm系列重建钢板固定（57孔）。40若髁间与髁上骨折连接处有较大间隙或有骨缺损，应予松质骨植骨；若骨折更靠近端，可用长钢板固定；骨折较靠远端时，可将内侧钢板围绕内上髁进行塑形固定，对内侧柱骨折粉碎者，此方法可增强稳定性。一定要注意恢复肱骨远端的正常前倾，否则将影响关节活动。41Jupiter（1992）建议，当骨折粉碎不能获得折块间加压时，放置第三块钢板可增加钢板与骨骼之间的接触面积，可获得更为理想的稳定结构。Helfet和Hotchkiss（1990）在实验室研究了几种
19、内固定物的刚度和疲劳强度，其中包括双钢板固定，结论是：双钢板在两个平面上呈交叉90度方向固定，其刚度和抗疲劳作用最好，特别是在粉碎骨折和不能获得骨折块间加压的病例更是如此；使用半管状钢板、重建钢板或二者结合之间，无特殊差异。许多文献报道已证实双钢板、双平面固定获得了优良疗效。424肱骨远端置换与全肘关节置换：对年轻的粉碎骨折患者，还是尽可能恢复肱骨远端的正常解剖关系，根据骨折形态选用内固定物，有骨缺损者给予植骨。与下肢关节不同，尽管有时正常解剖关系的恢复并不理想，但最终的功能疗效却可以接受。因此，应尽可能少的进行肱骨远端乃至全肘关节置换，但对老年患者原有严重骨性关节炎，又发生肱骨髁间严重粉碎骨
20、折时，可以考虑进行肱骨远端或全肘关节置换435牵开式关节成形术：采用关节内充填其他材料或简单的骨块切除进行牵开式关节成形术需要专门的器械和经验。若不考虑技术方面的原因，最主要的适应证是年轻患者存在可导致残疾的疼痛，很少用于治疗新鲜髁间骨折。44总结45三.手术入路肘关节后侧手术入路1）体位：病人仰卧位，患肢置于胸前。2）皮肤切口：在肘关节后侧做一S形切口，自臂后侧中线，尺骨鹰嘴上方5cm，向下切至鹰嘴上方，绕尺骨鹰嘴外侧，沿尺骨鹰嘴近端的后外侧向下延伸3-5cm。3）神经界面：因支配肱三头肌的桡神经在上臂近侧进入肱三头肌，所以即使本手术入路不存在神经界面，也不会使肱三头肌失去神经支配。464）
21、浅层分离：沿皮肤切口切开皮肤，在肱骨内上髁后侧的尺神经沟中找到尺神经，并将其充分游离，用橡皮条牵向内侧以保护之。5）尺骨鹰嘴截骨：可以横行截骨也可以V形截骨。在尺骨鹰嘴尖部下方2cm处横行截骨。6）深层分离：将切断的尺骨鹰嘴及其附着其上的肱三头肌向近侧翻开，用骨膜剥离器做骨膜下剥离即可显露肱骨远端1/4（因桡神经从此处在臂后侧穿过外侧肌间隔进入前臂，故不可以继续向远侧分离）。7）尺神经保护：整个过程中，应始终保持尺神经在视野之中，以防止其损伤。有人主张，在关闭切口时，常规将尺神经前置。47切口起自尺骨鹰嘴正上方，于尺骨鹰嘴处弧向外侧1-尺骨嵴2-尺神经3-桡神经4-尺骨鹰嘴5-肱三头肌6-肱骨
22、滑车7-肱骨外上髁8-肱骨内上髁48四.手术技巧为达到最佳的固定效果，整个手术过程中都要遵循术前制定好的手术计划。1.力争每一块钢板都要在骨折的远近端拧入2枚螺钉，最好是3枚螺钉。2.尺骨鹰嘴窝内不能有任何金属固定物。3.两块钢板彼此呈直角放置，形成房梁样结构，加强固定的稳定性。4.首先进行外侧钢板的放置，在屈肘时发挥张力带作用，并应根据骨骼的外形对其进行塑形以重建肱骨小头的前倾。这就需要外侧钢板的下端达到关节面水平。5.只有在内侧钢板固定满意后才能对外侧钢板进行最终固定。496.一枚通过内侧钢板横行固定的长皮质骨螺钉可以产生牢固的加压作用，然而如果存在中央关节面的粉碎骨块或骨折间隙，则可以造
23、成肱骨滑车变窄或肱尺关节不匹配。7.直接放置于外侧柱的钢板必须塑形，使钢板远端向前成角贴附于骨面以恢复肱骨的正常形态8.内侧柱是直的，为了增加对远端骨折块的置入数量，将内侧钢板贴附于内侧髁骨面会助于维持复位。9.应用LCP固定关节内骨折时，首先应用传统的螺钉恢复关节面的形态，用克氏针将骨折块临时固定在主骨上。10.如果前方的关节骨折块（肱骨小头和滑车）固定欠佳，则可能是由于骨折远端外侧柱存在压缩，需要复位。重新复位压缩的外侧柱或肱骨滑车后一般可以保证前方骨折块的复位。5051五.病例分析一.患者杨某，女，18岁，因摔伤致左肘部疼痛、肿胀活动不利2小时，急诊以“左肱骨髁间粉碎性骨折”收入院。52
24、术前X线正侧位片53术前CT平扫及重建影像54术后X线正侧位片55六.愈后1.术后处理因为肘关节术后恢复伸肘功能相对困难，所以部分医生喜欢将肘关节固定于伸直位一段时间。若骨折粉碎或固定欠稳定，建议术后制动保护肘关节4周。在骨折愈合明显进展之前，至少要到术后6周开始抗阻力训练。562.隐患与并发症1）关节僵直：可能与以下因素有关。1.关节外畸形（例如肱骨远端丧失正常的前倾）。2.关节内畸形（关节面不平整或关节炎）。3.尺神经病变。4.异位骨化。5.内植物突出。6.关节囊粘连（最常见原因）572）骨折不愈合：肱骨远端骨折不愈合一般发生在肱骨髁上水平。风险因素包括：1.内固定不稳定。2.术后早期过度
25、使用患肢。3.干骺端粉碎性骨折。4.骨丢失。治疗方法包括肘关节粘连松解、尺神经粘连松解、稳定内固定、自体松质骨移植等。583）尺神经麻痹：沿尺神经分布区的麻木感十分常见，但很少持续很长时间。术中应避免对尺神经的过度牵拉。严重的麻木伴功能障碍可能持续较长时间，有些情况下可能为终生性的。个别晚期的尺神经麻木需要手术松解。59七.各家声音1.手术入路后正中皮肤切口的优点包括：1）避开主要皮神经分支；2）单个切口即可评估整个肘关节的结构；3）相对不明显的瘢痕。2.尺神经的处理支持尺神经前置于皮下者认为：1）可减少瘢痕化、肿胀、扭转造成压迫神经的可能性；2）增加肱骨内上髁固定的可行性，增加钻孔的安全性和
26、螺钉数；3）告知患者尺神经存在风险。反对尺神经前置者认为：1）尺神经前置可引起尺神经麻痹；2）术中已经充分松解尺神经。60四康复治疗功能锻炼练功活动应贯穿于骨折复位固定及手术固定后整个过程，强调条件允许情况下即可能早期进行功能锻炼。在练功活动中，可利用肌肉收缩产生动力，可促进肿胀消退及瘢痕软化，关节面进行模造，维持关节面平整光滑，防止关节粘连，利于骨折愈合及功能恢复。在骨折复位固定后，即可开始作伸屈手指、腕关节及握拳动作。5-7天后，即可练习肘关节自动伸屈活动，范围由小到大，逐渐加大活动范围。功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，忌用强力被动活动。物理疗法可进行中药熏洗，或理疗等。61相关视频！622023/2/263