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1、肱骨髁间骨折的手术治疗肱骨髁间骨折的手术治疗北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科最难以治疗的最难以治疗的上肢骨折之一上肢骨折之一1.发生率低发生率低(1%)2.缺少骨性阻挡缺少骨性阻挡3.血管神经系统易受损血管神经系统易受损(外伤外伤,手术手术)4.骨折难以固定骨折难以固定(鹰嘴窝水平之下鹰嘴窝水平之下)关于手术治疗的争论关于手术治疗的争论1.手术创伤加重纤维化手术创伤加重纤维化2.内固定的程度及类型内固定的程度及类型3.术后开始关节活动的时术后开始关节活动的时 临床资料临床资料(1989-1998)男男:24 例例 女女:17例例平均年龄平均年龄42岁岁(14-62岁岁)右：右：26
2、 左：左：15 机动车伤机动车伤:7例例 自行车伤自行车伤:18例例行走跌倒行走跌倒:12例例 坠坠 落落:4 例例致伤因素致伤因素开开 放放 骨骨 折折4 例例合合 并并 伤伤科雷氏骨折：科雷氏骨折：3例例孟氏骨折：孟氏骨折：2例例尺骨鹰嘴骨折：尺骨鹰嘴骨折：3例例桡神经损伤：例桡神经损伤：例尺神经损伤：例尺神经损伤：例肱骨髁间骨折的诊断肱骨髁间骨折的诊断病史（既往史）病史（既往史）体征体征X-RAYCT肱骨髁间骨折分型肱骨髁间骨折分型(AO)C 1型型：整个关节骨折，简单关节骨折，：整个关节骨折，简单关节骨折，干骺端简单骨折干骺端简单骨折 1.伴轻度移位伴轻度移位2.伴显著移位伴显著移位3
3、.T-型骺骨折型骺骨折 14例例C2型型:整个关节骨折，简单关节骨折，整个关节骨折，简单关节骨折，干骺端粉碎骨折干骺端粉碎骨折 1.完整的楔形完整的楔形 2.粉碎的楔形粉碎的楔形 3.复杂复杂18 例例 C 3型型:整个关节骨折，粉碎整个关节骨折，粉碎1.干骺端简单骨折干骺端简单骨折 2.干骺端楔形骨折干骺端楔形骨折 3.干骺端粉碎骨折干骺端粉碎骨折9 9 例例例例伤伤 后后 24小小 时时：2 例例第第 1周周 内内：14 例例 1周周 以以 上上：例例受伤到接受手术的时间手术方法手术方法体体 位位仰卧位：仰卧位：28 例例 健侧卧位：健侧卧位：13 例例 气囊止血带下手术气囊止血带下手术麻
4、麻 醉醉臂丛：臂丛：34例例全麻：全麻：7例例 入 路肘后纵切口：肘后纵切口：39例例 鹰嘴截骨：鹰嘴截骨：16例例 横行截骨：横行截骨：10例例 V型截骨：型截骨：6例例 肱三头肌舌形瓣：肱三头肌舌形瓣：20例例 纵劈肱三头肌：纵劈肱三头肌：3 例例内外双侧方切口：内外双侧方切口：2例例上臂前臂游离、保护尺神经游离、保护尺神经尺骨鹰嘴远端尺骨鹰嘴近端肱骨外髁肱骨内髁尺神经复位、固定顺序（复位、固定顺序（1）C1 和和C2型：型：首先固定髁间骨折首先固定髁间骨折 然后固定髁上骨折然后固定髁上骨折 复复 位位、固固 定定 顺顺 序序（2）C3型型和和畸畸形形者者：若若髁髁间间骨骨折折难难以以复复
5、位位可可先先将将髁髁部部折折块块复复位位、固固定定于于髁髁上上肱骨髁间骨折固定方法肱骨髁间骨折固定方法(1)C1,C2型型:1-2枚枚4.0mm松质骨螺钉松质骨螺钉:12例例 1枚踝螺钉枚踝螺钉:5 例例 骨栓骨栓:5例例 1枚枚4.0mm松质骨螺钉松质骨螺钉+1枚克氏针枚克氏针:7例例 1枚枚皮皮质骨螺钉质骨螺钉:3例例肱肱骨骨髁髁间间骨骨折折固固定定方方法法(2)C3型型:多多枚枚4.0mm松松质质骨骨螺螺钉钉 2例例多多枚枚克克氏氏针针+4.0mm松松质质骨骨螺螺钉钉 3例例多多枚枚克克氏氏针针直直接接与与髁髁上上固固定定 4例例肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折固固定定方方法法(1)临临 时时
6、固固 定定:多多 枚枚 克克 氏氏 针针肱骨髁上骨折固定方法肱骨髁上骨折固定方法(2)永久固定永久固定重建钢板重建钢板 前臂前臂DCP 皮质骨螺钉皮质骨螺钉 踝螺钉踝螺钉 螺钉螺钉+克氏针克氏针 1/3弧度钢板弧度钢板松质骨螺钉松质骨螺钉 多枚克氏针多枚克氏针葫芦板葫芦板 鹰嘴截骨的固定鹰嘴截骨的固定 1 1枚枚枚枚6.5mm6.5mm松质骨螺钉髓内固定松质骨螺钉髓内固定松质骨螺钉髓内固定松质骨螺钉髓内固定 1 1枚枚枚枚6.5mm6.5mm松质骨螺钉髓内固定松质骨螺钉髓内固定松质骨螺钉髓内固定松质骨螺钉髓内固定+1+1枚皮钉枚皮钉枚皮钉枚皮钉 1 1枚枚枚枚6.5mm6.5mm松质骨螺钉髓内
7、固定松质骨螺钉髓内固定松质骨螺钉髓内固定松质骨螺钉髓内固定+张力带钢丝张力带钢丝张力带钢丝张力带钢丝 2 2枚平行克氏针髓内固定枚平行克氏针髓内固定枚平行克氏针髓内固定枚平行克氏针髓内固定+张力带钢丝张力带钢丝张力带钢丝张力带钢丝 尺尺 神神 经经 前前 移移 适适 应应 征征内内固固定定物物位位于于或或临临近近尺尺神神经经行行程程尺神经原始有损伤尺神经原始有损伤尺神经前移术尺神经前移术 24 例例手术平均用时手术平均用时 2.5小时小时(1.5-4.5)术后早期功能锻炼术后早期功能锻炼应用尺骨鹰嘴截骨入路且骨折固定牢固应用尺骨鹰嘴截骨入路且骨折固定牢固术后小时术后小时主动加适当被动肘关节功能
8、锻炼主动加适当被动肘关节功能锻炼术后制动术后制动3-4周周非经鹰嘴截骨入路非经鹰嘴截骨入路经鹰嘴截骨入路但骨折固定不稳定经鹰嘴截骨入路但骨折固定不稳定合并孟氏骨折合并孟氏骨折伤口感染伤口感染结结 果果 平均随访平均随访3.1年年 Cassebaum评分系统评分系统 用于定量肘关节最后的功能活动用于定量肘关节最后的功能活动 优:伸肘15 屈肘130 良:伸肘30 屈肘120 中:伸肘40 屈肘90-120 差:伸肘40 屈肘少于90最终功能评分系统肘关节活动度与病人的主观症状相结合肘关节活动度与病人的主观症状相结合肘关节活动度与病人的主观症状相结合肘关节活动度与病人的主观症状相结合 优优优优：关
9、关关关节节节节活活活活动动动动范范范范围围围围正正正正常常常常或或或或接接接接近近近近正正正正常常常常，肘肘肘肘关关关关节节节节无无无无症症症症状状状状 良：良：良：良：关节活动范围优或良，肘关节有一些主观症状关节活动范围优或良，肘关节有一些主观症状关节活动范围优或良，肘关节有一些主观症状关节活动范围优或良，肘关节有一些主观症状 中中中中：关关关关 节节节节 活活活活 动动动动 范范范范 围围围围 为为为为 中中中中，肘肘肘肘 关关关关 节节节节 无无无无 或或或或 有有有有 症症症症 状状状状 差差差差：关关关关 节节节节 活活活活 动动动动 范范范范 围围围围 受受受受 限限限限，功功功功
10、 能能能能 受受受受 限限限限 评分 活活动动 疼疼痛痛 例例数数 优 范范范范围围围围正正正正常常常常或或或或接接接接近近近近正正正正常常常常 无无无无 13131313 良 轻轻轻轻度度度度受受受受限限限限 偶偶偶偶尔尔尔尔 15 15 15 15 中中 中中中中度度度度受受受受限限限限 伴伴伴伴活活活活动动动动 10 10 10 10 差 明显受限明显受限明显受限明显受限 经常经常经常经常 3 3 3 3最 终 结 果（）术后并发症术后并发症 伤口感染伤口感染 3例（开放例（开放2例）例）尺神经炎尺神经炎 3例例骨折不愈合骨折不愈合 1例例 异位骨化异位骨化 2例例桡神经损伤桡神经损伤
11、2例例讨论讨论骨折类型对功能的影响骨折类型对功能的影响优良中差优良中差 骨折粉碎、移位程度影响预后骨折粉碎、移位程度影响预后骨折类型对功能的影响骨折类型对功能的影响病例数骨折类型对功能的影响百分比伤后待手术时间对功能的影响优良中差优良中差伤后小时伤后小时伤后周伤后周伤后周以上伤后周以上 应该尽早手术应该尽早手术伤后时间对功能的影响病例数伤后时间对功能的影响百分比入路对功能的影响优良中差优良中差鹰嘴入路鹰嘴入路 5 非鹰嘴入路非鹰嘴入路 9入路对功能的影响病例数入路对功能的影响百分比早期锻炼有利于功能的恢复优良中差优良中差早期功能锻炼早期功能锻炼晚期功能锻炼晚期功能锻炼早期锻炼对功能的影响病例数
12、早期锻炼对功能的影响百分比鹰嘴截骨术优点充分显露肱骨远端关节面充分显露肱骨远端关节面避免损伤肱三头肌避免损伤肱三头肌利于早期功能锻炼利于早期功能锻炼鹰嘴截骨术缺点造成额外的关节内骨折造成额外的关节内骨折骨性关节炎骨性关节炎尺骨鹰嘴骨折不愈合尺骨鹰嘴骨折不愈合肱骨髁间骨折对肘关节的影响.主要影响屈伸功能主要影响屈伸功能对前臂旋转功能影响较小对前臂旋转功能影响较小结 论 1.手术并不加重纤维化手术并不加重纤维化2.内固定适于内固定适于C3-2以上类型的骨折以上类型的骨折 3.术后应尽早开始关节活动术后应尽早开始关节活动4.粉碎骨折能否获得满意的疗效？粉碎骨折能否获得满意的疗效？成功治疗的要素成功治疗的要素尽早手术尽早手术仔细操作仔细操作牢固固定牢固固定早期术后功能锻炼早期术后功能锻炼