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1、急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：ACS的病理基础的病理基础斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛主要内容主要内容p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心是在冠状动脉狭
2、窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺血与缺氧的临床综合征。p 劳累劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因病因与发病机制病因与发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 临床表现临床表现症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以发作性胸痛以发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现
3、，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点：实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立
4、诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点治疗要点发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引小剂量开始，以免引起低血压，停用时应起低血压，停用时应逐步减量逐步减量 n不宜应用不宜应用低血压、支气
5、管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类他汀类贝特类贝特类（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制发病机制不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛临床表现
6、临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率增加、个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。严重程度分级严重程度分级高高 中
7、中低低 病病 情情 STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息时）（静息时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次次或数次，静息心绞痛及或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛梗死后心绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min治疗要点治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理止痛处理抗栓（凝）抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗外科手术治疗常用护
8、理诊断常用护理诊断/问题问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关护理措施及依据护理措施及依据疼痛疼痛休息与活动休息与活动心理护理心理护理吸氧吸氧疼痛观察疼痛观察用药护理用药护理减少或避免诱因减少或避免诱因 含服硝酸甘油片后含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效延迟见效或完全不见效可能的原因：可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展
9、；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸活动无耐力活动无耐力评估活动受限程度评估活动受限程度制定活动计划制定活动计划活动中不良反应观察与处理活动中不良反应观察与处理 其他护理诊断其他护理诊断/问题问题潜在并发症：心肌梗死。潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关
10、。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。痛发作的知识。健康指导健康指导改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60%碳水化合物碳水化合物总脂肪总脂肪30%避免诱发因素避免诱发因素病情自我监测指导病情自我监测指导用药护理用药护理定期复查定期复查 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解
11、失效。于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月更换个月更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。二、心肌梗死二、心肌梗死病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点护理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题目标目标护理措施及依据护理措施及依据评价评价其他护理诊断其他护理诊断/问题问题健康指导健康指导病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频
12、繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死
13、者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图 特特征征性性改改变变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立
14、并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变在起病数小时在起病数小时内可无异常或内可无异常或出现异常高大出现异常高大两肢不对称的两肢不对称的T T波波ST段抬高段抬高 AMI动态性改变动态性改变l数小时后，数小时后，ST段明显段明显抬高，弓背向上，与直抬高，弓背向上，与直立的立的T波连接，形成单波连接，形成单相曲线；数小时相曲线；数小时2天天内出现病理性内出
15、现病理性Q波，同波，同时时R波减低，为急性期波减低，为急性期改变。改变。Q波在波在34天天内稳定不变，此后大多内稳定不变，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高 AMI动态性改变动态性改变如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。ST段抬高段抬高 AMI动态性改变动态性改变ST段抬高段抬高 AMI数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。非为慢性期改变。非ST
16、段抬高的心肌梗死则段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的表现为普遍压低的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置加深的外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始波逐渐恢复，但始终不出现终不出现Q波。波。ST段抬高性段抬高性AMI的的定位诊断定位诊断、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死II II II II、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁
17、心肌梗死V V V V1 1 1 1V V V V3 3 3 3导联导联导联导联 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死V V1 1V V5 5导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死实验室检查实验室检查 血液检查血液检查血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448
18、h 诊断要点诊断要点 急性心肌梗死的诊断标准必须至急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。度的动态改变。一般治疗一般治疗休息休息吸氧吸氧监测监测阿司匹林阿司匹林解除疼痛解除疼痛 治疗要点治疗要点再灌注心肌再灌注心肌冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓疗法溶栓疗法n适应证适应证n禁忌禁忌证证n药
19、物应用药物应用两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV0.2mV，肢导联，肢导联0.1mV0.1mV），或病史提示急性心肌），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h12h，病人年，病人年龄龄7575岁。岁。STST段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄7575岁，经慎重岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。权衡利弊仍可考虑。STST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达121224h24h，但如，但如有进行性缺血性胸痛，广泛有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者可考虑。段
20、抬高者可考虑。既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经周）活动性内脏出血（月经除外）；除外）；可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；入院时严重而未控制的高血压（入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；）或慢性严重高血压病史；近期（近期（3 3周）外科大手术；周）外科大手术；妊娠；妊娠；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；近期（近期（2 24 4周）创伤史，包括头部外周）创伤史，包括头部外伤
21、、创伤性心肺复苏或较长时间（伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min10min）的心肺复苏；）的心肺复苏；近期（近期（2 2周）在不能压迫部位的大周）在不能压迫部位的大血管穿刺。血管穿刺。代表药物：代表药物：第一代：尿激酶、链激酶第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 作用机制作用机制血栓中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓 治疗要点治疗要点消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力
22、衰竭治疗心力衰竭其他治疗其他治疗抗凝疗法抗凝疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法极化液疗法 护理评估护理评估病史病史 患病及治疗经过患病及治疗经过目前病情与一般状况目前病情与一般状况心理心理-社会资料社会资料 身体评估身体评估意识状态意识状态生命体征生命体征心脏听诊心脏听诊 实验室及其他检查实验室及其他检查常用护理诊断常用护理诊断/问题问题疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调、
23、卧床时间与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关；长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关；上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。潜在并发症：心力衰竭、心律失常。护理措施及依据护理措施及依据疼痛：胸痛疼痛：胸痛休息休息给氧给氧维持静脉通路维持静脉通路监测监测 饮食护理饮食护理心理护理心理护理止痛治疗的护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理p药物不良反应药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮肤
24、粘膜出血、尿血、便出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等血、咯血、颅内出血等 胸痛胸痛2h2h内基本消失内基本消失；心电图心电图STST段于段于2h2h内回降内回降50%50%；2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h以内以内）。）。根据冠状动脉造影直接判断根据冠状动脉造影直接判断。p疗效观察疗效观察自理能力缺陷自理能力缺陷加强宣教加强宣教生活护理生活护理心理支持心理支持活动无耐力活动无耐力制定合理的活动计划制定合理的活动计划解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练指导病
25、人进行康复训练活动时的监测活动时的监测有便秘的危险有便秘的危险了解排便情况了解排便情况心理疏导心理疏导指导病人正确采取通便措施指导病人正确采取通便措施 潜在并发症：心律失常、心力衰竭潜在并发症：心律失常、心力衰竭 评价评价病人疼痛症状减轻或消失。病人疼痛症状减轻或消失。知晓卧床休息的重要性并能够遵从指知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。导，卧床期间生活需要得到满足。能叙述限制最大活动量的指征，了解能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。增强。评价评价能陈述预防便秘的措施，未发生便能陈述预防便秘的措施，未发生
26、便秘。秘。经过严密病情监测，未发生心律失经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。自觉避免心力衰竭的诱发因素。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感与剧烈疼痛伴濒死感有关。有关。焦虑焦虑 担心疾病预后等有关。担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。健康指导健康指导饮食调节饮食调节 戒烟戒烟 心理指导心理指导 康复治疗康复治疗用药护理用药护理