《宽QRS心动过速心电图鉴别诊断课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宽QRS心动过速心电图鉴别诊断课件.ppt（35页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、人的差异在于业余时间宽QRS心动过速心电图鉴别诊断二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别 n n2、血流动力学、血流动力学 n n血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定意义。室速患者血流动力学不稳定：血压降低、意义。室速患者血流动力学不稳定：血压降低、急性左心衰，心源性休克。急性左心衰，心源性休克。n n对血流动力学影响主要决定于患者基础对血流动力学影响主要决定于患者基础心功能心功能和心动过速的频率和心动过速的频率。无器质性心脏病室速患者。无器质性心脏病室速患者可稳定。如有心功能不全或频率过快时，室上可稳定。如有心功能不全或频率过快时，室上速也
2、可在短时间内急性左心衰或血压下降。速也可在短时间内急性左心衰或血压下降。n n病史、血流动力学只能为鉴别诊断提供帮助病史、血流动力学只能为鉴别诊断提供帮助二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n3刺激迷走神经终止室上速刺激迷走神经终止室上速n n物理方法如物理方法如Vaslva动作（动作（深吸气后屏气，然深吸气后屏气，然后用力作呼气动作后用力作呼气动作）、咽反射、颈动脉窦按、咽反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法，摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法，可终可终止的为室上速，止的为室上速，室速是肯定不能终止的。室速是肯定不能终止的。n n条件：血流动力学稳定条件：血流动力学稳
3、定 n n临床上仅不足临床上仅不足 50%室上速可终止室上速可终止 二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法二心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法二心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法二心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法n n 一）、一）、室速主要特点：室速主要特点：室速主要特点：室速主要特点：起源于心室起源于心室起源于心室起源于心室，沿心室肌在室内沿心室肌在室内沿心室肌在室内沿心室肌在室内传导传导传导传导，故有以下特点：，故有以下特点：，故有以下特点：，故有以下特点：n n与室上性激动无关，室性激动难以干扰室上性自律
4、性）与室上性激动无关，室性激动难以干扰室上性自律性）与室上性激动无关，室性激动难以干扰室上性自律性）与室上性激动无关，室性激动难以干扰室上性自律性）n n心室除极与复极的方向及顺序异常：心室除极与复极的方向及顺序异常：心室除极与复极的方向及顺序异常：心室除极与复极的方向及顺序异常：QRSQRS波波波波TT形态形态形态形态异常；异常；异常；异常；n n室性激动沿心室肌传导的时间延长：室性激动沿心室肌传导的时间延长：室性激动沿心室肌传导的时间延长：室性激动沿心室肌传导的时间延长：QRSQRS波时限延波时限延波时限延波时限延长（长（长（长（0.12s0.12s）。）。）。）。n n上述特点决定室速主
5、要心电图特点为：上述特点决定室速主要心电图特点为：上述特点决定室速主要心电图特点为：上述特点决定室速主要心电图特点为：房室分离，室率房室分离，室率房室分离，室率房室分离，室率大于房率，大于房率，大于房率，大于房率，QRSQRS波群宽大、畸形。波群宽大、畸形。波群宽大、畸形。波群宽大、畸形。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断n n1、房室分离房室分离是确诊室速最可靠的依据：是确诊室速最可靠的依据：n n心电图表现：心电图表现：n nPP间期和间期和RR间期周长各有规律；间期周长各有规律；n nP波和波和QRS波群没有传导关系；波群没有
6、传导关系；如能明确房室分离，则可以确诊室速。如能明确房室分离，则可以确诊室速。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断n n1 1）、如何判断房室分离难，因）、如何判断房室分离难，因）、如何判断房室分离难，因）、如何判断房室分离难，因P P波振幅小难以认别波振幅小难以认别波振幅小难以认别波振幅小难以认别n n（1 1）应取）应取）应取）应取1212导联（多导联）同步长描记录；导联（多导联）同步长描记录；导联（多导联）同步长描记录；导联（多导联）同步长描记录；n n（2 2）常选择）常选择）常选择
7、）常选择IIII、IIIIII、aVFaVF及及及及V1V1导联导联导联导联P P波相对高大波相对高大波相对高大波相对高大 ，如有如有如有如有P P波，应波，应波，应波，应找找找找P P波规律，当室率波规律，当室率波规律，当室率波规律，当室率150150次次次次/分，单独分，单独分，单独分，单独P P波难以发现波难以发现波难以发现波难以发现n n（3 3）应注意）应注意）应注意）应注意QRSQRS波群及波群及波群及波群及ST-TST-T前、后形态比较，因前、后形态比较，因前、后形态比较，因前、后形态比较，因 P P波可能落在波可能落在波可能落在波可能落在QRSQRS波群及波群及波群及波群及ST
8、-TST-T任何位置；任何位置；任何位置；任何位置；n n（4 4）食食管心电图：管心电图：管心电图：管心电图：P P波最易显露波最易显露波最易显露波最易显露二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二）心电图诊断与鉴别诊断二）心电图诊断与鉴别诊断二）心电图诊断与鉴别诊断二）心电图诊断与鉴别诊断n n 心室夺获和室性融合波：心室夺获和室性融合波：心室夺获和室性融合波：心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的另诊断室性心动过速的另诊断室性心动过速的另诊断室性心动过速的另一重要指标。一重要指标。一重要指标。一重要指标。n n发生条件：室率发生条件：室率发生条件：室率发生条件：室率1401
9、40次次次次/分，房室结传导功能正分，房室结传导功能正分，房室结传导功能正分，房室结传导功能正常。常。常。常。n n室性融合波室性融合波室性融合波室性融合波是室上性、室性异位激动同时激动心室，是室上性、室性异位激动同时激动心室，是室上性、室性异位激动同时激动心室，是室上性、室性异位激动同时激动心室，QRSQRS波群形态介于室上性和室性异位激动之间。室波群形态介于室上性和室性异位激动之间。室波群形态介于室上性和室性异位激动之间。室波群形态介于室上性和室性异位激动之间。室性融合波形态差异较大，但性融合波形态差异较大，但性融合波形态差异较大，但性融合波形态差异较大，但RRRR间距相等。间距相等。间距
10、相等。间距相等。n n心室夺获心室夺获心室夺获心室夺获是室上性激动激动心室，是室上性激动激动心室，是室上性激动激动心室，是室上性激动激动心室，QRS QRS波群形态波群形态波群形态波群形态正常或伴差传，实质为室速基础上出现室上性早搏。正常或伴差传，实质为室速基础上出现室上性早搏。正常或伴差传，实质为室速基础上出现室上性早搏。正常或伴差传，实质为室速基础上出现室上性早搏。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断n n3 3QRSQRS波群形态异常波群形态异常波群形态异常波群形态异常n n（1 1）
11、QRSQRS时限：时限：时限：时限：QRSQRS时限诊断室速重要心电图指标，时限诊断室速重要心电图指标，时限诊断室速重要心电图指标，时限诊断室速重要心电图指标，n n呈右束支阻滞图，时限呈右束支阻滞图，时限呈右束支阻滞图，时限呈右束支阻滞图，时限140ms140ms提示为室速；提示为室速；提示为室速；提示为室速；n n呈左束支阻滞图，呈左束支阻滞图，呈左束支阻滞图，呈左束支阻滞图，QRSQRS时限时限时限时限160ms160ms提示为室速提示为室速提示为室速提示为室速n n需要注意的是：需要注意的是：需要注意的是：需要注意的是：特发性室速、束支折返性室速和分特发性室速、束支折返性室速和分特发性
12、室速、束支折返性室速和分特发性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的支折返性室速的支折返性室速的支折返性室速的QRSQRS时限增宽不明显，通常在时限增宽不明显，通常在时限增宽不明显，通常在时限增宽不明显，通常在120120140ms140ms；抗心律失常药物可以使抗心律失常药物可以使抗心律失常药物可以使抗心律失常药物可以使QRSQRS时限增宽。时限增宽。时限增宽。时限增宽。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断n n3QRS波群形态异常波群形态异常n n（2）QRS电轴：电轴：n n正常情况下，心电轴正常情况下，心电轴090 I、III
13、导联导联QRS波主波均向上。波主波均向上。n n室速心电轴可落入室速心电轴可落入90180范围，即范围，即“无无人区心电轴人区心电轴”；心电图表现为；心电图表现为I、III导联导联QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。波主波均向下，心电轴位于无人区。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断n n3QRS波群形态异常波群形态异常n n（3）aVR导导联联R波波形形态态：aVR导导联联呈呈大大R波波时时支支持持室室速速的的诊诊断断，其其与与QRS电电轴轴在在“无无人人区区”具具有有相相似似的的意意义义，但但aVR导导联联呈呈大大R波波的的标标
14、准更优于无人区心电轴。准更优于无人区心电轴。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断n n3QRS波群形态异常波群形态异常n n（4）胸胸前前导导联联R波波同同向向性性：V1V6 导导联联QRS主波方向相同，对诊断室速有意义。主波方向相同，对诊断室速有意义。n n负向同向性对室速诊断特异性几乎负向同向性对室速诊断特异性几乎100%；n n正正向向同同向向性性诊诊断断室室速速的的特特异异性性约约为为6070%。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与
15、鉴别诊断n n3 3QRSQRS波群形态异常波群形态异常波群形态异常波群形态异常n n（5 5）V1V1和和和和V6V6导联导联导联导联QRSQRS波群形态：波群形态：波群形态：波群形态：n n右束支阻滞右束支阻滞右束支阻滞右束支阻滞 V1 V1初始初始初始初始r r波为小波为小波为小波为小r r波，波，波，波，V6R/S1V6R/S1。n n右束支阻滞型室速：右束支阻滞型室速：右束支阻滞型室速：右束支阻滞型室速：V1V1呈兔耳征（呈兔耳征（呈兔耳征（呈兔耳征（R R波双峰，前锋波双峰，前锋波双峰，前锋波双峰，前锋高于后峰，高于后峰，高于后峰，高于后峰，初始初始初始初始r r波波波波30ms3
16、0ms，V6V6导联导联导联导联R/S1R/S30ms30ms；V6V6导联导联导联导联起始有起始有起始有起始有q q波波波波。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断n n3QRS波群形态异常波群形态异常n n（6）Vi/Vt比比值值：心心室室初初始始除除极极速速度度（Vi）与与终终末末除除极极速速度度（Vt）的的比比值值，其其测测量量方方法法是是：Vi是是心心室室初初始始除除极极后后40ms时时振振幅幅值值，Vt是是心心室终末除极前室终末除极前40ms振幅值。振幅值。n n测测量量Vi或或Vt应应选选择择QRS波波群群起起点点终终点点
17、清清晰晰可可辨辨者者，应应选选择择振振幅幅较较高高的的R波波或或S波波进进行行测测量量，测得的测得的Vi和和Vt的值取绝对值。的值取绝对值。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二）心电图诊断与鉴别诊断二）心电图诊断与鉴别诊断二）心电图诊断与鉴别诊断二）心电图诊断与鉴别诊断n n3 3QRSQRS波群形态异常波群形态异常波群形态异常波群形态异常n n（6 6）Vi/VtVi/Vt比比比比值值值值：对对对对鉴鉴鉴鉴别别别别室室室室速速速速与与与与室室室室上上上上速速速速并并并并差差差差传传传传或或或或束束束束支支支支阻滞意义重大。阻滞意义重大。阻滞意义重大。阻滞意义重大。n n机制
18、：机制：机制：机制：传导束支与心室肌传导速度差别传导束支与心室肌传导速度差别传导束支与心室肌传导速度差别传导束支与心室肌传导速度差别导致。导致。导致。导致。n n室室室室上上上上速速速速：传传传传导导导导束束束束主主主主支支支支希希希希浦浦浦浦纤纤纤纤维维维维多多多多，心心心心室室室室初初初初始始始始激激激激动动动动下下下下传传传传心心心心室室室室肌肌肌肌，传传传传导导导导快快快快，除除除除极极极极速速速速度度度度快快快快，振振振振幅幅幅幅高高高高，ViVi值值值值较较较较大大大大；继继继继之之之之传传传传导导导导束束束束分分分分支支支支希希希希浦浦浦浦纤纤纤纤维维维维少少少少，传传传传导导导
19、导慢慢慢慢，除除除除极极极极速速速速度度度度慢慢慢慢，VtVt值较小，导致值较小，导致值较小，导致值较小，导致Vi/VtVi/Vt1 1；n n室室室室速速速速：激激激激动动动动起起起起源源源源心心心心室室室室，初初初初始始始始通通通通过过过过心心心心室室室室肌肌肌肌或或或或传传传传导导导导束束束束分分分分支支支支传传传传导导导导，除除除除极极极极速速速速度度度度慢慢慢慢，振振振振幅幅幅幅低低低低，ViVi值值值值小小小小。继继继继之之之之到到到到传传传传导导导导束束束束主支时，传导速度加快，主支时，传导速度加快，主支时，传导速度加快，主支时，传导速度加快，VtVt值较大，导致值较大，导致值较
20、大，导致值较大，导致Vi/Vt1Vi/Vt1。二、宽二、宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别n n二心电图诊断与鉴别诊断二心电图诊断与鉴别诊断n n3QRS波群形态异常波群形态异常n n（7）与心动过速发作前心电图比较：）与心动过速发作前心电图比较：n n如如果果发发作作时时QRS波波群群起起始始向向量量与与发发作作前前（室室上性节律时）不同，则示室速。上性节律时）不同，则示室速。n n与与心心动动过过速速前前早早搏搏比比较较，如如发发作作时时与与原原有有早早搏搏（室室早早或或室室上上性性早早搏搏）形形态态一一致致，多多提提示示室速或室上速。室速或室上速。宽宽QRS波心动过速的心电图鉴波心动过
21、速的心电图鉴别诊断总结别诊断总结 n n临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验室依据、血流动力学指标。室依据、血流动力学指标。n n心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上性激动夺获、室性融合波性激动夺获、室性融合波 有意义的诊断：有意义的诊断：QRS波时间、波时间、QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、波电轴（无人区）、胸导联同向性、QRS波形态、波形态、Vi/Vt比值比值病例病例-1：反复心悸：反复心悸2年年病例病例-2：反复心悸：反复心悸4年年病例病例3：反复晕厥：反复晕厥1年：常规年：常规ECG发作时ECG，血压70/50mmHg 31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。黑格尔32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。普列姆昌德33、希望是人生的乳母。科策布34、形成天才的决定因素应该是勤奋。郭沫若35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。洛克