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1、2023/1/31共87页1脑卒中的功能障碍与康复治疗脑卒中的功能障碍与康复治疗2023/1/31共87页2主要功能障碍主要功能障碍.运动运动功能障碍功能障碍.感觉感觉障碍障碍.语言语言与与吞咽吞咽功能障碍功能障碍.认知认知功能障碍功能障碍.心理心理障碍障碍2023/1/31共87页3运动障碍主要表现运动障碍主要表现q肌力肌力-运动模式q肌张力肌张力-痉挛模式q异常运动异常运动-共同运动、联合反应、异常的姿势反射q步态步态q不自主运动不自主运动-偏身舞蹈病、手足徐动症、血管性帕金森综合征（VP)2023/1/31共87页4 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变）（质变）（
2、质变）0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 联带运动联带运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常肌肉无力肌肉无力强调肌力强调肌力强调运动模式强调运动模式 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变）（质变）（质变）0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 联带运动联带运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变）（质变）（质变）0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 联带运动联带运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性
3、瘫痪 （量变）（量变）（质变）（质变）0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 联带运动联带运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变）（质变）（质变）0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常2023/1/31共87页5肌肉痉挛肌肉痉挛 .本质是一种本质是一种牵张反射亢进。牵张反射亢进。.中枢抑制中枢抑制脊髓牵张反射脊髓牵张反射痉挛痉挛 2023/1/31共87页6偏瘫常见痉挛模式偏瘫常见痉挛模式头：头：颈患侧屈，面向健侧上肢：上肢：肩胛带-后撤下沉；肩-内收、
4、内旋；肘-屈曲；前臂-旋前；腕-掌 屈尺偏；拇指-内收屈曲；手指-屈曲躯干：躯干：患侧屈并向后方旋转骨盆：骨盆：上抬并向后方旋转下肢：下肢：髋-伸展内收内旋；膝-伸展；踝-内翻跖屈；趾-屈曲内收大脑水平反射（平衡反应）：降落伞反应防御反应中脑水平反射：颈翻正反射躯干翻正反射视觉翻正反射延髓脑桥水平反射：对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射紧张性迷路反射脊髓水平反射：牵张反射屈肌反射联合反应共同运动2023/1/31共87页8联合反应联合反应-反射性肌张力增高2023/1/31共87页9共同运动共同运动-肢体异常活动上肢上肢2023/1/31共87页10下肢下肢共同运动共同运动2023/1/3
5、1共87页11姿势反射姿势反射非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射(ATNR)对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射(STNR)紧张性迷路反射紧张性迷路反射(TLR)2023/1/31共87页12脑卒中的继发障碍脑卒中的继发障碍n肩肩-手综合征手综合征n肩关节半脱位、肩痛肩关节半脱位、肩痛n关节挛缩关节挛缩n深静脉血栓形成n骨质疏松症n直立性低血压n二便障碍2023/1/31共87页13肩肩-手综合征手综合征（SHS）又称反射性交感神经性营养障碍又称反射性交感神经性营养障碍发病后发病后1-3个月突然出现个月突然出现患手及肩痛，患手肿，手运动功能受限。患手及肩痛，患手肿，手运动功能受限。发生机
6、制：发生机制：颈交感神经功能障碍学说颈交感神经功能障碍学说肩肩手泵功能障碍学说手泵功能障碍学说腕关节异常屈曲腕关节异常屈曲腕腕关节过度伸展关节过度伸展静脉输液静脉输液患手外伤患手外伤2023/1/31共87页14诊断要点诊断要点：$患者有神经系统疾病患者有神经系统疾病$单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升$手肿胀手肿胀$手指屈曲受限手指屈曲受限$局部无外伤、感染的证据，也无周围血管局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据病的证据2023/1/31共87页15肩肩-手综合征的治疗手综合征的治疗早期应注意患者上肢及手的正确摆放，活动时注意腕关节的保护，避免腕关节处于过度
7、掌屈位，影响手部静脉回流造成水肿被动及主动关节活动向心性缠绕压迫手指冰水浸泡法：冰水比为2：1。冷水-温水交替浸泡法：先温水（40度，10分钟），再冷水（10度，20分钟）皮质激素类口服治疗：强地松30mgQd，5-7天后，逐渐递减2023/1/31共87页16肩关节半脱位肩关节半脱位p肌张力弛缓阶段肌张力弛缓阶段p临床表现临床表现：肩胛带下沉伴方肩畸形肩胛带下沉伴方肩畸形翼状肩胛翼状肩胛从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显并且比另一侧低。胛下角内收明显并且比另一侧低。冈上肌、冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。肩关节半脱位肩关
8、节半脱位p机制机制：解剖结构的不稳定性解剖结构的不稳定性肩关节肩关节固定机构作用的丧失固定机构作用的丧失患肢自身重力的牵患肢自身重力的牵拉作用拉作用不恰当的护理不恰当的护理p肌力差肌力差p韧带松韧带松p肩胛骨位置改变肩胛骨位置改变2023/1/31共87页22肩关节半脱位的治疗肩关节半脱位的治疗早期良肢位的摆放肩胛骨的主动运动训练肩关节周围稳定肌群的肌力训练，尤其是岗上肌无痛的全关节活动范围的肩关节活动度的训练低频电刺激、针灸等肩关节半脱位的预防和治疗肩关节半脱位的预防和治疗提高肌力放松韧带纠正肩胛骨位置卧位站立位2023/1/31共87页28肩痛肩痛l临床表现临床表现:肩部疼痛、麻木感、或难
9、以忍受的感觉，肩部疼痛、麻木感、或难以忍受的感觉，ROM明显受限明显受限,多发生于布氏分期多发生于布氏分期、期期l病因病因:弛缓期：肩关节周围组织松弛，在被动活动时弛缓期：肩关节周围组织松弛，在被动活动时易损伤引起疼痛；痉挛期：附着在骨膜上的肌肉，长时易损伤引起疼痛；痉挛期：附着在骨膜上的肌肉，长时间强烈持续收缩而导致疼痛间强烈持续收缩而导致疼痛反复的软组织损伤反复的软组织损伤感觉或感觉或认知功能障碍认知功能障碍肩肩-手综合征手综合征 肩痛肩痛1.半脱位2.肩手综合征3.肩肱节律丧失 4.肌痉挛5.骨科肌腱炎关节炎滑囊炎肩袖撕裂2023/1/31共87页32肩痛的治疗肩痛的治疗发病早期即开始正
10、确的肩关节被动活动，避免软组织的损伤，如上举时肱骨没有外旋，可导致关节囊受损药物治疗：口服镇痛剂如扶他林；局部药物封闭物理治疗：微波、超短波、中频电熨、蜡疗等运动疗法：被动关节活动度训练、推球训练、滚筒训练等肩痛的治疗肩痛的治疗1.半脱位2.肩手综合征3.肩肱节律丧失 4.肌痉挛5.骨科肌腱炎关节炎滑囊炎肩袖撕裂2023/1/31共87页34手上肢下肢步行能力脑卒中患者预后的预测脑卒中患者预后的预测2023/1/31共87页35手指能在全手指能在全ROM内完内完成协调的屈伸的时间成协调的屈伸的时间手功能恢复程度手功能恢复程度发病当天完成几乎可以全部恢复为实用手1个月内完成多为实用手，少为辅助手
11、1-3个月内完成少为辅助手，多为残疾手3个月仍不能完成多为残疾手手功能手功能2023/1/31共87页36上肢上肢发病时发病时分级分级6个月后各布氏分级所占的个月后各布氏分级所占的%-30.1849.055.665.669.45012.912.919.3554.850006.7593.75000010000001002023/1/31共87页37下肢下肢发病时分发病时分级级6个月后各布氏分级所占的个月后各布氏分级所占的%-27.2734.0920.454.5413.65017.9424.3210.8146.930007.1492.86000010000001002023/1/31共87页38步
12、行步行发病初期仰卧位可完成发病初期仰卧位可完成的试验的试验将来步行恢复的可能性将来步行恢复的可能性独立独立步行步行辅助辅助步行步行可以可以步行步行不能不能步行步行1.空中屈伸膝空中屈伸膝60-7020-3090102.主动直腿抬高主动直腿抬高44-5535-4590103.保持立膝保持立膝25-3555-6590104.上述均不能进行上述均不能进行333366332023/1/31共87页39Brunnstorm运动运动功能评价功能评价-布氏分级布氏分级驰缓驰缓痉挛痉挛共同运动共同运动部分分离运动部分分离运动分离运动分离运动正常正常肌张力肌力运动模式运动模式2023/1/31共83页40脑卒中
13、偏瘫患者的脑卒中偏瘫患者的治治 疗疗2023/1/31共87页41康复治疗开始时间康复治疗开始时间 急性期急性期开始开始脑梗塞脑梗塞在发病后在发病后3天天脑出血脑出血在发病后在发病后57天天北美地区超早期康复，从北美地区超早期康复，从发病第发病第1天即天即开始康复。开始康复。2023/1/31共87页42.约70-80%病人可独立活动.65-70%可自理.约10%的病人留有严重残疾。.中风后能部分痊愈的病人较普遍.完全康复的人较少。康复训练疗效康复训练疗效2023/1/31共87页43 康复治疗康复治疗疗效疗效，主要取决于患，主要取决于患者脑部受损部位、程度及是否接受者脑部受损部位、程度及是否
14、接受物理康复治疗的情况。物理康复治疗的情况。并非所有患并非所有患者的康复进程都是一样的者的康复进程都是一样的。2023/1/31共87页44 康复进程并不以出院为终点，康复进程并不以出院为终点，很多患者发现，很多患者发现，持续功能锻炼持续功能锻炼，会有进一步恢复。会有进一步恢复。2023/1/31共87页45康复治疗的康复治疗的目的目的v防治并发症防治并发症v促进患者功能恢复、充分发挥残余功能促进患者功能恢复、充分发挥残余功能vADL自理、回归家庭、社会及工作自理、回归家庭、社会及工作v降降低低死死亡亡率率、提提高高出出院院率率、减减少少治治疗疗费费用用2023/1/31共87页46物理治疗师
15、的物理治疗师的作用作用q提供根据患者的病情而制定的治疗。提供根据患者的病情而制定的治疗。q指导患者及家属正确的护理、运动方法。指导患者及家属正确的护理、运动方法。q预防或减低并发症。预防或减低并发症。q提高患者自我照顾能力。提高患者自我照顾能力。2023/1/31共87页47康复治疗的康复治疗的原则原则 早期性早期性:在急性期生命特征稳定就立即开在急性期生命特征稳定就立即开始始,先被动先被动,后主动后主动.全面性全面性:肢体各个关节肢体各个关节,各种肌肉功能都各种肌肉功能都要运动到要运动到.适量性适量性:不能急于求成不能急于求成,急功进利急功进利.要在病要在病人体力能接受范围人体力能接受范围.
16、2023/1/31共87页48早期康复措施早期康复措施康复护理康复护理物理疗法物理疗法(PT)作业疗法作业疗法(OT)言语疗法言语疗法(ST)心理疗法心理疗法矫形器、支具的使用矫形器、支具的使用理疗、水疗理疗、水疗2023/1/31共87页49DOCNUR心理心理社工社工矫形器矫形器PTOT营养营养ST资源中心护士资源中心护士2023/1/31共87页50运动功能障碍运动功能障碍运动疗法运动疗法（PT）关节活动度的训练关节活动度的训练神经生理学方法神经生理学方法Brunnstrom法、法、Bobath法、法、Rood法、本体感觉神经肌肉促进法法、本体感觉神经肌肉促进法(PNF法法)、运动再学习
17、方法等等、运动再学习方法等等作业疗法作业疗法（OT）ADL训练训练2023/1/31共87页51PT、OT训练反射性抑制体位的摆放对痉挛的抑制被动牵拉诱发分离运动出现或充分皮肤感觉刺激关节负重训练2023/1/31共87页52物理治疗物理治疗电刺激疗法 NMES、FES，可作用于痉挛肌及拮抗肌生物反馈疗法冰疗法热疗法2023/1/31共87页53康复流程分为三个阶段康复流程分为三个阶段卧床期卧床期离床期离床期步行期步行期2023/1/31共87页54卧床期卧床期良肢位的摆放良肢位的摆放关节活动度的维持训练关节活动度的维持训练翻身、卧坐位转移翻身、卧坐位转移桥式运动桥式运动早期坐位训练早期坐位训
18、练2023/1/31共87页55离床期离床期床上活动训练床上活动训练坐立位转移、床椅转移坐立位转移、床椅转移坐位平衡功能训练坐位平衡功能训练静态、躯干旋转、静态、躯干旋转、重心转移、拾物重心转移、拾物站立位平衡功能训练站立位平衡功能训练静态、躯干旋转、静态、躯干旋转、重心转移、拾物重心转移、拾物上肢功能训练上肢功能训练ADL训练（进食、穿衣等）训练（进食、穿衣等）2023/1/31共87页56步行期步行期平行杠内训练前后踏步、踏级运平行杠内训练前后踏步、踏级运动动步行训练步行训练（辅助步行、独立步行）（辅助步行、独立步行）上下楼梯训练上下楼梯训练ADL训练（入厕、梳洗等）训练（入厕、梳洗等）2
19、023/1/31共87页57仰仰卧卧位位仰仰卧卧位位2023/1/31共87页58患侧卧位患侧卧位2023/1/31共87页59健侧卧位健侧卧位2023/1/31共87页60端端坐坐位位坐坐位位2023/1/31共87页61患侧翻身患侧翻身-12023/1/31共87页62患侧翻身患侧翻身-22023/1/31共87页63患侧起床患侧起床2023/1/31共87页64健侧起床健侧起床2023/1/31共87页65桥式运动桥式运动2023/1/31共87页66床床上上活活动动2023/1/31共87页67床上活动床上活动2023/1/31共87页68床上活动床上活动2023/1/31共87页69
20、床上活动床上活动2023/1/31共87页70弯弯腰腰2023/1/31共87页71站站立立2023/1/31共87页72转转移移2023/1/31共87页73坐坐位位平平衡衡2023/1/31共87页74站站立立位位2023/1/31共87页75站站立立位位2023/1/31共87页76站站立立位位2023/1/31共87页77上上肢肢功功能能训训练练2023/1/31共87页78上上肢肢功功能能训训练练2023/1/31共87页79上上肢肢功功能能训训练练2023/1/31共87页80上肢功能训练上肢功能训练2023/1/31共87页81辅辅助助步步行行2023/1/31共87页82上上楼
21、楼梯梯2023/1/31共87页83下下楼楼梯梯2023/1/31共87页84矫形器及辅助用具在偏瘫康复治疗中的应用矫形器在普通康复中的应用步行辅助用具在偏瘫康复中的应用2023/1/31共87页85矫形器是用于改变神经肌肉和骨骼系统的功能特性或结构的体外装置。现代康复医学已把矫形器技术视为与PT、OT、ST一样重要的四项主要偏瘫康复技术之一。近年来在提高康复效益的理念下，偏瘫康复中矫形器的使用目的是，主张早期康复中就使用矫形器，防止废用、误用综合征，促进运动功能和ADL的恢复。2023/1/31共87页86偏瘫患者矫形器的使用目的发病初期：支持体重、功能恢复、补充和代偿慢性期：抑制痉挛和畸形
22、的矫正、预防2023/1/31共87页87偏瘫患者矫形器的分类和应用按部位可分为上肢矫形器、下肢矫形器、躯干矫形器其中下肢矫形器使用较多，上肢使用较少、躯干矫形器几乎不用2023/1/31共87页88下肢矫形器膝踝足矫形器（长支具）踝足矫形器（短支具）膝矫形器2023/1/31共87页89膝踝足矫形器（KAFO）多应用于重度偏瘫患者早期康复。主要适用于踝足矫形器不能补充和代偿的重度瘫痪侧下肢膝关节打软，膝过伸等情况。如：重度弛缓性瘫痪 重度感觉障碍（尤其是深感觉障碍）半侧忽略 支持力低下 关节变形挛缩。2023/1/31共87页90膝踝足矫形器（KAFO）让患者早期离床站立，促进阳性支持反应，
23、刺激本体感受器，重建平衡反应。刺激股四头肌收缩、防止关节畸形和肌肉挛缩，防止健侧下肢肌肉废用性萎缩，改善心肺功能，提高患者康复信心。2023/1/31共87页91踝足矫形器（AFO）AFO是偏瘫患者最常用的下肢矫形器。常用的AFO包括：金属条AFO和塑料踝足矫形器。后者应用更普遍。适用于足下垂、内翻尖足等情况。2023/1/31共87页92踝足矫形器（AFO）偏瘫伴有内翻尖足的患者穿着AFO后，在步行中可以延长偏瘫侧下肢支撑期时间和增加偏瘫侧踝的稳定性，对称步态，提高步速，降低步行到能量消耗。2023/1/31共87页93踝足矫形器（AFO）随着下肢运动功能的恢复，应及时变更下肢矫形器处方，防
24、止膝踝关节因固定而阻碍分离运动的出现.因此在使用KAFO和AFO的同时，应强化分离运动训练，下肢矫形器和运动疗法合理结合也是治疗成功的关键。2023/1/31共87页94膝部矫形器控制膝过伸，可与AFO联合应用。2023/1/31共87页95上肢矫形器：使用有减少趋势。患病初期弛缓性瘫痪者使用肩吊带保护肩周围肌肉，预防肩痛和肩关节半脱位。痉挛严重者多使用腕手矫形器来抑制痉挛。2023/1/31共87页96恢复步行能力是康复的最主要目标。步行辅助用具主要在于利用辅助用具加大的步行时代基底面积来增进行走时的支持与稳定度，提高患者独立行走能力。2023/1/31共87页97步行辅助具的使用目的1.提
25、高站立稳定性 为站立姿势的稳定，保持身体的重心投影在支持基底面内是非常重要的。2023/1/31共87页982.患侧下肢功能的代偿健侧上肢使用拐杖时，患侧下肢负重仅为不使用拐杖时的1/3，对预防偏瘫侧下肢负重时的膝打软和过伸有帮助，还在于用拐杖后，患侧下肢摆动时，患者敢于向健侧偏移身体重心，可较容易的完成下肢摆动活动。另外，健侧上肢用拐杖时，上肢的伸展力也是步行的推动力。可改善步态和提高步行效率。2023/1/31共87页99步行辅助用具的种类和应用1.手杖：T字形手杖最常用。约400-500g，长度多为地面到股骨大转子，肘关节保持2030度的屈曲。2023/1/31共87页100步行辅助用具的种类和应用2.四角拐：重量约800-900g，从平行杠向T字形手杖步行到转换过渡期间可使用四角拐。2023/1/31共87页101步行辅助用具的种类和应用3.助行器：患者需要良好的抓握和双侧臂力。2023/1/31共87页102