疼痛规范化护理课件.ppt

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1、疼痛规范化护理管理 疼痛概述疼痛概述1342疼痛治疗原则疼痛护理操作流程 常用疼痛评估工具 主要内容 1.疼痛概述 疼痛？疼痛（Pain）是伴有现存的或潜在的组织损伤而产生的不愉快的主观感觉和情绪体验。恶性肿瘤在病变进程中体现的疼痛癌痛 v 体温v 脉搏 v 呼吸v 血压20022002年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会第五大生命体征第五大生命体征第五大生命体征第五大生命体征全世界关注的话题v 世界疼痛日主题（10.11）2004年:免除疼痛是患者的基本权利 2005年:疼痛无忧,幸福相伴2006年:关注老年疼痛 2007年：关注女性疼痛 2008

2、年：抗击癌症痛关注口面痛（2013年）；神经病理学疼痛（2014年）；关注关节痛（2015年）疼痛的概念v疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感受（WHO 1999）。v北美护理诊断协会（NANDA）1978年对疼痛(pain)所下的定义是：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。疼痛的主要原因 肿瘤侵犯 -78.2%肿瘤治疗 -8.2%肿瘤无关的疼痛 -7.2%不是直接由肿瘤侵犯引起的 -6%以上两种原因 -7%癌症三阶梯止痛指导原则 第二版 2002急性疼痛：在几小时、几天、直至 6个月以内可缓解的疼痛。慢性疼痛：持续6个月以上的疼痛。癌

3、痛：常为慢性疼痛。疼痛的分类u常发生于急性外常发生于急性外伤、疾病或外科手伤、疾病或外科手术后，迅速且程度术后，迅速且程度不等不等u痊愈后疼痛消失，痊愈后疼痛消失，也可自愈也可自愈u原因：原因：肿瘤侵犯所致肿瘤侵犯所致抗肿瘤治疗所致抗肿瘤治疗所致与肿瘤相关的痛与肿瘤相关的痛非肿瘤或治疗所致非肿瘤或治疗所致u常发生于慢性非恶常发生于慢性非恶性疼痛性疼痛u伴随疲乏、失眠、伴随疲乏、失眠、食欲减退、体重下降、食欲减退、体重下降、抑郁和愤怒等症状抑郁和愤怒等症状疼痛评估金标准v疼痛是患者的主观感受，意识清醒的患者，疼痛评估的金标准是患者的主诉。v儿童或无法自我表述的患者，应鼓励家属或照顾者汇报，或通过

4、表情、行为表现来评估。护士在疼痛管理中的作用v 患者疼痛状态的评估者v 镇痛措施的落实者v 其他专业人士的协作者v 给予患者支持、关怀的照顾者v 健康知识的教育者、指导者 2.常用疼痛评估工具常用疼痛评估工具1、主观疼痛评估工具、主观疼痛评估工具 分值分值项目项目面部表情面部表情肌肉放松：面部表情平肌肉放松：面部表情平静，中性表情静，中性表情皱眉头：面肌紧张，眉皱眉头：面肌紧张，眉头和下巴都有皱纹头和下巴都有皱纹哭闹哭闹不哭：安静、不哭不哭：安静、不哭呜咽，间歇性哭泣呜咽，间歇性哭泣大哭：大声尖叫、声音大哭：大声尖叫、声音不断响亮的、刺耳的、不断响亮的、刺耳的、持续的持续的呼吸形态呼吸形态放松

5、：孩子平常的状态放松：孩子平常的状态呼吸形态改变：不规则、呼吸形态改变：不规则、比平常快、屏气比平常快、屏气手臂手臂放松或受限：没有肌肉放松或受限：没有肌肉的僵直，偶尔手臂随机的僵直，偶尔手臂随机的运动的运动屈曲、伸展：紧张、手屈曲、伸展：紧张、手臂伸直、很快地伸展或臂伸直、很快地伸展或屈曲屈曲腿腿放松或受限：没有肌肉放松或受限：没有肌肉的僵直，偶尔腿部随机的僵直，偶尔腿部随机的运动的运动屈屈曲曲、伸伸展展：紧紧张张、腿腿部部伸伸直直、很很快快地地伸伸展展或或屈曲屈曲觉醒状态觉醒状态入睡、觉醒：安静、平入睡、觉醒：安静、平和、入睡或觉醒或平静和、入睡或觉醒或平静紧急、局促不安：激惹紧急、局促不

6、安：激惹新生儿疼痛评估量表 （NIPS）分值分值项目项目哭闹哭闹无无(非高调哭非高调哭)高调哭但可安抚高调哭但可安抚高调哭但不可安抚高调哭但不可安抚SPO2SPO295%所需氧浓度所需氧浓度无无30%30%30%生命体征增高生命体征增高心率和平均压心率和平均压术术前值前值心率或平均压增高心率或平均压增高但幅度术前值的但幅度术前值的20%心率或平均压增高心率或平均压增高幅度术前值的幅度术前值的20%面部表情面部表情无痛苦表情无痛苦表情痛苦表情痛苦表情痛苦表情伴有呻吟痛苦表情伴有呻吟睡眠障碍睡眠障碍无无频繁觉醒频繁觉醒不能入睡不能入睡CRIES量表量表 分值分值项目项目0 01 12 2脸脸Fac

7、eFace无特殊表情或微笑无特殊表情或微笑偶尔面部扭曲或皱眉，偶尔面部扭曲或皱眉，淡漠淡漠经经常常下下颌颌颤颤抖抖，紧紧闭闭牙关牙关腿腿LegLeg正常或放松姿势正常或放松姿势不安，紧张，维持于不安，紧张，维持于不舒服的姿势不舒服的姿势踢腿或腿部拖动踢腿或腿部拖动体位体位ActivityActivity安静躺着，正常体位，安静躺着，正常体位，活动正常活动正常扭曲，辗转不安，紧扭曲，辗转不安，紧张张身体痉挛、僵硬、抽身体痉挛、僵硬、抽动动哭闹哭闹CryCry不哭（清醒或安睡）不哭（清醒或安睡）呻吟，抽泣，偶尔诉呻吟，抽泣，偶尔诉痛痛一直哭闹、尖叫，经一直哭闹、尖叫，经常诉痛常诉痛可安抚性可安抚性

8、ConsolabilityConsolability满足、放松满足、放松偶尔拥抱抚摸和言语偶尔拥抱抚摸和言语可被安抚可被安抚难于被安抚难于被安抚行为学评估量表（FLACC）分值分值项目项目0 01 12 2脸部肌肉脸部肌肉/表情表情放松放松紧张，皱眉，紧张，皱眉，扭曲扭曲经常皱眉，咬牙经常皱眉，咬牙休息休息安静，肢体活动安静，肢体活动正常正常偶有些休息不好偶有些休息不好 躁动不安，无法休息，躁动不安，无法休息，频繁改变休息体位频繁改变休息体位肌肉紧张肌肉紧张肌肉放松肌肉放松肌张力增加，手指肌张力增加，手指或脚趾屈曲或脚趾屈曲肌肉僵硬肌肉僵硬发声发声无异常无异常偶尔发出呻吟、偶尔发出呻吟、哼声、

9、抽泣声哼声、抽泣声频繁或一直发出呻吟、频繁或一直发出呻吟、哼声、哭泣声哼声、哭泣声安抚安抚满足、放松满足、放松通过谈话或分散注通过谈话或分散注意力得到了安抚意力得到了安抚难于被安抚难于被安抚行为学评估量表（FLACC）分值分值项目项目0 0 1 12 21 1、面部表情、面部表情放松：未观察到肌肉紧放松：未观察到肌肉紧张张紧紧张张：表表现现为为皱皱眉眉，面面部肌肉紧张部肌肉紧张痛痛苦苦貌貌：出出现现以以上上所所有有表表情并双眼紧闭情并双眼紧闭2 2、身体运动、身体运动无运动无运动动动作作慢慢而而小小心心，触触碰碰或或按按摩摩疼疼痛痛部部位位，通通过过活活动吸引注意力动吸引注意力拉拉扯扯管管道道

10、，企企图图坐坐起起或或下下床床，四四肢肢活活动动剧剧烈烈，不不听听指令，攻击工作人员指令，攻击工作人员3 3、四肢肌肉紧张度、四肢肌肉紧张度放松：被动运动时无阻放松：被动运动时无阻力力紧张僵硬：被动运动时紧张僵硬：被动运动时有阻力有阻力非常紧张僵硬：被动运动非常紧张僵硬：被动运动时阻力非常大，无法完成时阻力非常大，无法完成动作动作4a4a、人机同步（针、人机同步（针对插管患者）对插管患者）呼吸机耐受：呼吸机无呼吸机耐受：呼吸机无报警，机械通气易报警，机械通气易咳嗽但可耐受：呼吸机咳嗽但可耐受：呼吸机报警可自动停止报警可自动停止 呼吸机对抗：人机不同步，呼吸机对抗：人机不同步，机械通气中断，报警

11、频繁机械通气中断，报警频繁4b4b、发声（针对未、发声（针对未插管患者）插管患者）说话语调正常：没有声说话语调正常：没有声音或说话时音调正常音或说话时音调正常叹气或呻吟叹气或呻吟哭泣或呜咽哭泣或呜咽重症监护疼痛观察量表（COPPT）1、住院患者筛查u每位住院新病人在入院后8 8小时小时内进行首次疼痛筛查、评估。住院患者要求每天每天至少评估一次。u所有有创操作后（不包括注射）必须有疼痛的再次评估并记录（尤其要关注患者咳嗽、翻身及其他活动时疼痛程度并做好相应的记录）。u镇痛泵使用期间至少每4h评估一次患者疼痛程度、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，并记录在术后护理记录单中。镇痛泵用完后记录

12、停用时间。疼痛评估管理1、住院患者评估记录频率 NRS3分的疼痛每日每日评估并记录一次疼痛评分；中度疼痛（4-6分），每班每班评估记录；重度疼痛（7-10分），每每小时小时评估记录，直至疼痛评分6分。患者手术后至少需连续评估三班三班。给予药物治疗的患者在用药后进行再次评估，根据用药途径不同，再次评估的时间也有不同，口服给药后1 1小时小时评估，皮下或肌肉给药后3030分钟分钟评估，静脉给药后1515分钟分钟评估评估。疼痛评估管理2、门诊、急诊患者 要求在30分钟内完成。疼痛评估管理 3.疼痛治疗原则疼痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化用药个体化用药注意具体细节

13、注意具体细节原则原则AABBC CDDE E 个体化综合治疗化疗放疗放疗社会、心理学支持社会、心理学支持社会、心理学支持社会、心理学支持辅助镇辅助镇痛药物痛药物镇痛药物外科手术外科手术麻醉手段麻醉手段麻醉手段麻醉手段疼痛治疗原则 根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。疼痛治疗方法 病因治疗 非药物治疗 手术放疗化疗介入 神经阻滞椎体成形术射频消融术针灸经皮穴位电刺激社会心理支持治疗 认知-行为训练 药物治疗 镇痛药物 辅助药物WHO疼痛三阶梯疗法123非阿片类弱阿片类1阶段强

14、阿片类12阶段最痛无痛 规范化疼痛处理目标v持续有效地消除疼痛v限制药物的不良反应v将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低v最大限度地提高生活质量 是一种平衡的寻找过程 4.疼痛护理操作流程实施实施实施实施镇痛镇痛镇痛镇痛疼痛护理操作流程 Title 评评估估观察观察记录记录健康健康健康健康教育教育教育教育随访随访常规量化动态全面评估疼痛评估原则 必须提供社 会心理支持 必须提供患 者教育材料 疼 痛 评 估v发现疼痛，定位疼痛的程度和性质发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 -以采取恰当的干预措施以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适以建立合理的舒适/功能目标功能目标v贯穿治疗全过程贯穿治疗全过程

15、-评估疗效，调整方案评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰当地如果我们不能恰当地如果我们不能恰当地如果我们不能恰当地 评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛我们将永不能恰当地我们将永不能恰当地我们将永不能恰当地我们将永不能恰当地 治疗疼痛治疗疼痛治疗疼痛治疗疼痛疼痛治疗第一步评估工具评估工具询问询问阅读阅读观察观察体检体检（8）疼痛的分级（1）部位（2）时间（3）性质（4）患者的反应（5）对患者的影响（7）区分生理、心理性疼痛（6）疼痛的表达方式疼痛评估要素疼痛评估对象v对所有患者进行疼痛筛查v发现存在疼痛的患者进一步评估 疼痛评估时机（

16、频率）v疼痛作为第五项生命体征评估疼痛作为第五项生命体征评估v发生疼痛随时评估发生疼痛随时评估v剂量滴定时按需评估v镇痛措施后及时镇痛措施后及时再评估再评估：静脉静脉-15-15分钟分钟 皮下皮下-30-30分钟分钟 口服口服-60-60分钟分钟v 平稳状态每日评估一次（疼痛评估3分）非药物：选择舒适体位 分散注意力 物理疗法心理支持心理支持心理支持心理支持实 施施 镇 痛痛疼痛治疗第二步口服首选口服首选按时给药：慢按时给药：慢性疼痛应选择性疼痛应选择控缓释制剂控缓释制剂按阶梯给药按阶梯给药剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节关注危险因素关注危险因素WHO三阶梯止痛治疗原则疼痛治疗现代

17、观念观 察 记 录使用疼痛护理单v 动态评估v 药物疗效、不良反应v 健康教育要点 疼疼痛痛治治疗第第三三步步健 康 教 育 疼疼痛痛治治疗第第四四步步让患者及其家属明确：疼痛是可以缓解的，不要忍痛。与医护人员进行交流对实现关怀目标至关重要配合疼痛评估，接受医务人员推荐的止痛方法u要按时服药，不可擅自停药或增减药量及频次 健 康 教 育 u阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效罕见，长期及重复用药仍然有效u按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导时应有医生指导u讲解阿片类可能出现的不良反应，告知预防措施讲解阿片类可能出现的不良反应，告知预防措施u药物需在家中妥善保管药物需在家中妥善保管健康宣教形式v床边宣教v集体宣教v多媒体宣教v健康处方v宣传展板出 院 随 访 建立随访信息 使用阿片类药 物患者，每周 至少随访一次 指导使用疼痛 治疗日记疼痛治疗第五步37 医生规范化的疼痛治疗患者及家属 良好的治 疗依从性携手共创无痛世界 护士正确的指导和教育2023/1/3138.