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1、医院质量管理方法医院质量管理方法感控办感控办 张珍张珍质量的定义：v相对于数量而言，体现价值和性能的指标。相对于数量而言，体现价值和性能的指标。v质量的评价是相对的。质量的评价是相对的。v性能性能/价格比价格比v不同时期，不同环境对质量的要求不同。不同时期，不同环境对质量的要求不同。v高质量：高性价比，优于平均价格水平的性高质量：高性价比，优于平均价格水平的性能。能。质量管理的意义质量管理的意义v减少浪费减少浪费v减低成本减低成本v提高效率提高效率v加强企业竞争能力加强企业竞争能力 v不同的文化背景产生不同的管理方式不同的文化背景产生不同的管理方式v科学管理科学管理 美国美国 泰勒泰勒 专家制
2、定流程，专家制定流程，员工严格执行。突出专家的作用，强调员工严格执行。突出专家的作用，强调严格的管理。严格的管理。v过程控制过程控制 日本日本 戴明戴明 品管圈活动。品管圈活动。强调员工参与，提倡团队精神，调动雇强调员工参与，提倡团队精神，调动雇员的积极性。员的积极性。全面质量管理（TQM）v系统管理系统管理整体质量要求全员参与v过程管理过程管理在生产（服务）过程中设置质量控制v流程管理流程管理以标准化工作程序来保证产品质量v持续的改进持续的改进不断创新质量是习惯形成的TQM质量是管出来的QM质量是控制出来的QC(control)质量是查出来的QC(check)质量是做出来的医疗服务质量v医疗
3、技术水平医疗技术水平 会不会会不会v服务服务v技术性服务技术性服务 会了如何做好会了如何做好 v非技术性服务非技术性服务 人性化人性化持续质量改进方法v医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向。医院评审标准遵循“PDCA循环原理”，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。具体体现在医院评审评分方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格。持续质量改进方法v标准中有多项指标要求医院管理者学会运用管理工具如：vPDCAvQCC(QualityControlCircle,品管圈)vRCA(R
4、ootCauseAnalysis，根源分析)vFMEA(失效模式和效应分析)vHVA(脆弱性分析)v运用工具寻找并分析问题，选择适当的改进方案，并用数据记录验证改进的成效，以实现医院的持续质量改进。现代医院管理工具现代医院管理工具 排列图（柏拉图）排列图（柏拉图）因果图因果图 柱状图柱状图 矩阵图矩阵图 散布图散布图 甘特图甘特图 特性要因图（鱼骨图）特性要因图（鱼骨图）雷达图雷达图 圆饼图圆饼图 曲线图曲线图 控制图（过程）控制图（过程）几种常用的管理工具几种常用的管理工具统计工具统计工具Scatter PlotRun ChartPareto ChartFishboneProcess Map
5、流程图流程图鱼骨图鱼骨图柏柏拉图拉图散散布布图图运行运行图图柏拉图柏拉图问题人环法物机鱼骨图鱼骨图51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumberofrunsaboutmedian:Expectednumberofruns:Longestrunaboutmedian:ApproxP-ValueforClustering:ApproxP-ValueforMixtures:Numberofrunsupordow n:Expectednumberofruns:Longestrunupordow n:ApproxP-ValueforTre
6、nds:ApproxP-ValueforOscillation:28.000027.49069.00000.55620.443838.000035.00003.00000.84000.1600RunChartforY运行图运行图203040506070809010050150250y1C4散布图散布图一、一、P D C APDCA循环的概念v2011年版医院评审标准实施细则的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的PDCA循环原理。v而我国早在易经、哲学就有关于“事物变化不是简单地往复循环的重复，而是螺旋式上升、波浪式前进”的阐述。vPDCA循环又称“戴明环”，是管理学中的一个通用模型。最
7、早由美国质量统计控制之父休哈特提出的PDS(PlanDoSee)演化而来，在1950年，由美国质量管理专家戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中得到广泛的应用。PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。vPDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序，目前也被运用在医院评审工作中。医院评审标准制订过程和评审的实施均遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全持续改进。vP、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：P（Plan）-计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制订。D（Do）-执行、实施。执行具体实施计划的内容。C（Check
8、）-检查。定期检查和总结计划执行的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A（Action）-处理。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定和推广；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中解决、提高。vPDCA循环既适用于解决医院整体的问题，又适用于解决各科室的问题。它的四个阶段并不是孤立运行的，而是相互联系的，PDCA循环具有以下特点：循环具有以下特点：v（一）周而复始vPDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。v
9、（二）大环带小环v类似行星轮系，一个医疗机构整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。v（三）大阶梯式上升vPDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。v（四）科学统计vPDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。vPDCA是一种自上而下的质量管理工具，是现场品质管理最常用的科学的工具之一，主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理工具和方法收集并展现数据结果，科学的利用数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。v一个PDCA循环一般经历4个阶
10、段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以细分为9个阶段，9个小阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”。处理（A）计划（P）实施（D）检查（C）发现问题成立小组明确现状分析原因选择方案处理计划实施检查v（一）“F”阶段发现问题阶段v主要是发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。v标杆分析法、趋势图是该阶段常用的基本工具。v（二）“O”阶段成立CQI小组vCQI应是一个临时性的组织，主要围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法，以改进质量、降低消耗，达到提高经济效益的目的。一般6-10人组成。在人员选择上，以全面质量管理（TQM）为根本指导，从医院的不同层面恰当地选择小组成员，必须确认
11、1人为小组组长。小组组长主要是把握质量改进任务，定期组织沟通协调会议，在改进达到效果后在医院范围内做汇报，将成功的经验进行分享，形成规范的制度、流程在医院范围内实施，同时与该质量改进项目相关的委员会保持联系：如医院感染发病率改进项目与医院感染管理委员会保持适当的沟通。v（三）“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息v1.完成该阶段工作主要涉及以下几个方面v（1）画出流程图：任何流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。根据质量改进项目的主题，调研管理的流程，并绘制流程图。v（2）识别该流程图所涉及的人员、制度、方法、环境等信息。v（3）找出关键质量特
12、征。v（4）建立流程监控指标并收集数据。v（三）“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息v2.流程图的形成步骤及注意事项v（1）流程图的形成步骤：v调研所涉及任务的整个流程；v顺次记录每一个步骤，从第一个（或最后一个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个过程，直至流程图绘制完成；v用规定的符号表示流程的各个环节。开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流流 程程 符符 号号v（三）“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息v2.流程图的形成步骤及注意事项（2
13、）流程图在实战应用时的注意事项：v图表上记述的内容必须是直接观察所得；v图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备有关信息的表头，包括：产品、物料或设备的名称，附上图号或编号；v所记录的流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行的还是建议的。v（四）“U”阶段问题的根本原因分析v通过使用鱼骨图、排列图、散点图等工具分析数据资料，并通过分析的结果，反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素。特性要因图 (鱼骨图)Cause and Effect Diagram意义：意义：用来说明质量特性、影响质量之主要因素与次要因素三者间关系的图形。时机：时机：当需考虑复杂的问题
14、，并需客观找出可能原因或对策时。结 果原因原因1原因原因2原因原因3原因4原因5原因6原因7原因8大大家家好好我我是是小小鱼鱼儿儿 特性要因图代表特性要因图代表结果与原因结果与原因间，或间，或期望与期望与对策对策间的关系。因其形状很像鱼骨，故又称间的关系。因其形状很像鱼骨，故又称为为鱼骨图鱼骨图或或因果图因果图什么是特性要因图什么是特性要因图组合成功组合成功 YA!YA!如何制作特性要因图如何制作特性要因图q鱼鱼 头头:列出问题列出问题/期盼期盼(症状症状)q大鱼刺大鱼刺:决定原因或对策的主要类别决定原因或对策的主要类别q中中(小小)鱼刺鱼刺:想出更细节的原因或对策想出更细节的原因或对策列出问
15、题列出问题决定大要因决定大要因4Ms4Ms：方法方法(Methods)(Methods)、材料材料(Material)(Material)、人员人员(Man)(Man)、机器设备机器设备(Machine)(Machine)决定中小要因决定中小要因决定重要的原因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料填写制作目的、日期及制作者等基本资料如何制作特性要因图如何制作特性要因图特性特性大骨大骨中骨中骨小骨小骨特性要因图的结构特性要因图的结构考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或对考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或对策策要因分析要因分析(原因追求型特性要因图原因追求型特性要因图)对策研
16、拟对策研拟(对策追求型特性要因图对策追求型特性要因图)为为何何门门诊诊药药房房发发药药会会出出错错如如何何让让门门诊诊药药房房发发药药不不出出错错何时使用特性要因图何时使用特性要因图v排列图排列图v由意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分配时发现的，所以又称为“巴雷特图”或“柏拉图”。v著名的质量管理领军人物朱兰说过“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在问题的众多原因中，要抓重点，找出关键的前几点，以便决定今后管理工作的重点。选择关键原因一般会选择排列图。v排列图形成步骤如下：v确定要分析的问题，列出所有问题相关的原因，并收集相应时期（可以是一个月、一周）的数据，该步骤的完成可使用检查表。v
17、将原因进行分类整理，并统计合计次数，各原因所占的百分率、累计百分率。v累计百分率计算公式：累计百分率=各类别累计数总数*100%v绘制柱线结合图。缺失项目缺失项目平均次数平均次数积累百分比积累百分比拿错药6.0044.90数量错4.5078.50规格错1.2587.90剂量错0.7593.50核对错0.5097.20产地错0.38100.00合合 计计13.37513.375在现状把握阶段收集了6月20日7月20日的查检数据，统计结果如下表：数据收集数据收集柏拉图（柏拉图（80/20）v散点图v散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。v当在不考虑时间的情况下比较大量数据点时一
18、般使用散点图。散布图常见分布形态及判读结果（1）正相关：当x增加，y 也增加表示原因与结果有相对的正相关例如患者满意评分和患者诊疗时间一般属于正相关关系。（2）弱正相关：散布图点的分布较广但是有向右上的倾向，这个时候x增加，一般y也会增加，但非相对性，也就是说x除了受y的因素影响之外，可能还有其它因素影响着X。（3）负相关：当X增加，y反而减少，而且形态呈现一直线发展的现象。例如患者满意评分和单病种费用一般属于负相关关系。弱负相关曲线相关v（五）“S”阶段选择流程改进方案v最佳改进方案的确定首先应遵循与医院宗旨相一致；其次要对达到目标的贡献最大，并且花费少，困难相对又较少的。v选择流程改进的最
19、佳方案最常用的基本工具是头脑风暴法。头脑风暴法是一种激发性思维的方法。它采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。v（六）“P”阶段计划阶段v在计划阶段就要明确制定行动计划和资料收集与分析计划，明确以下问题：确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务；明确每个实施步骤的工作，实施过程控制的方法；预计任务实施需要的时间；明确在改进过程的哪些环节实施测量；明确数据收集的方式及收集方式的科学性。v甘特图在管理工作的计划阶段被广泛利用。甘甘 特特 图图（Ganttch
20、art）又叫横道图、条状图。它是在第一次世界大战时期发明的，以亨利L甘特先生的名字命名，他制定了一个完整地用条形图表进度的标志系统。甘特图内在思想简单，即以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此可便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作进度。v（七）“D”阶段实施阶段v根据改进计划实施改进措施，定期收集相关数据。在数据收集阶段最常用的基本工具是检查表，是一种用来记录
21、具体事件频率的表格。检查表一般确定三个组成要素：检查的项目、检查的频率、检查的人员。v（八）“C”阶段检查阶段v在确保检验数据收集科学准确的基础上，确认实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差别及差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并且得出结论。v柱状图、折线图是该阶段常用的基本工具。v（九）“A”阶段处理阶段v处理阶段是流程标准化。经验推广及进一步总结的过程。标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并通过成果汇报等形式将经验从单一部门推广至全院。进一步总结就是要发掘这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转入下一个PDCA循环。驻马店市中心医院手卫生PDCA管理循环三级综合医院评审
22、细则手卫生条款要点三级综合医院评审细则手卫生条款要点v根据医务人员手卫生规范有手卫生管理相关制度和实施规范v手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷v医院全员手卫生依从性95v手术室、ICU等重点科室，医务人员手卫生正确率达100v不断提高洗手正确率，洗手正确率95计划（计划（Plan）、实施（）、实施（Do）、检查（）、检查（Check）、处理（）、处理（Action）vP:v制定医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生指征等标准操作流程v制定手卫生依从性调查表及考核制度v运用全员培训、考试、科室培训、随机抽查等方法加强医务人员对手卫生的理解、执行v运用鱼骨图、SWOT分析提高手卫生依从
23、性计划（计划（Plan）、实施（）、实施（Do）、检查（）、检查（Check）、处理（）、处理（Action）vD：v2013年7月对全院医务人员分批次进行培训学习手卫生相关知识，包括WHO手卫生五个时机、卫生手消毒和外科手消毒等v2013年8月修订我院手卫生制度及相关标准操作流程v2013年9月对全院感控小组成员进行手卫生依从性调查相关知识的培训v2013年10月开始对手卫生重点部门如ICU、NICU等分科室培训、考核v制作WHO手卫生五个时机图、洗手流程图、外科手卫生流程图等，贴在干手纸盒、刷手池旁等相应位置v手卫生管理SWOT分析驻马店市中心医院手卫生管理SWOT分析法（态势分析法）优势
24、因素（Strengths）弱点因素医院等级评审对手卫生的要求手卫生纳入医院感染督查体系开展手卫生培训及感控知识技能竞赛等手卫生相关设施配备基本合理手卫生用品配备基本合理手卫生全员培训难度大，分科室培训工作量大多数医务人员对手卫生不重视科室未形成日常督导机制纳入医疗质量考核体系不够完善机会因素威胁因素卫计委越来越重视医院感染管理工作和手卫生管理工作2009年国家制定医务人员手卫生规范医院领导越来越重视手卫生工作诊疗操作中强调手卫生规范加强多重耐药菌管理、医务人员职业防护的管理，手卫生均是其重要的内容患者及家属意识提高，参与手卫生管理工作科室成本支出增加医务人员长期形成观念难以较快改变医疗收费不利
25、于手卫生措施的落实手消毒剂对皮肤刺激较大，易引起医务人员的心理抵制计划（计划（Plan）、实施（）、实施（Do）、检查（）、检查（Check）、处理（）、处理（Action）vC:v每月进行医院感染质量督导时查看科室医务人员手卫生依从率、手卫生正确率调查结果，运用直方图、柱状图等工具进行比较分析，并随机抽查手卫生知识v对未做的科室进行科室反馈并罚除科室效益，做的不好的提出批评v科室手卫生依从率较低的科室进行针对性培训并考试，科室所有医务人员考试成绩均应超过80分，不合格者加强培训学习并考试，直至合格v绘制鱼骨图，详细分析手卫生依从性低的原因以便进一步改进计划（计划（Plan）、实施（）、实施（
26、Do）、检查（）、检查（Check）、处理（）、处理（Action）vA:v将手卫生培训课程列为标准化，新进人员进行岗前培训，全员定期培训v根据检查情况定期调整手卫生依从性考核指标，要求科室加强管理，在年底实现手卫生知晓率100，洗手正确率95v加强重点部门手卫生依从性的管理，合格率未达到95的重点部门如ICU、神经外科等开展提高手卫生依从性的品管圈活动，要求提出进一步整改措施，体现持续改进效果二、品管圈（QCC）何谓QCC为为Q Quality uality C Control ontrol C Circleircle之简称之简称工作性质相近工作性质相近或或相关相关的人组圈的人组圈具有具有自
27、动自发自动自发的精神的精神通过通过团队力量团队力量，运用各种，运用各种改善手法改善手法结合结合群体智慧群体智慧，群策群力，群策群力有有参与感、满足感、成就感参与感、满足感、成就感体会到体会到工作的意义和目的工作的意义和目的推行品管圈的好处推行品管圈的好处(一一)对个人的好处对个人的好处n品管圈会议中可以有机会在大众面前讲话品管圈会议中可以有机会在大众面前讲话 ，获得，获得成就感与自信心成就感与自信心n与同事们共同改善工作环境和流程中增强了人际关与同事们共同改善工作环境和流程中增强了人际关系系n促进工作环境的和谐促进工作环境的和谐n在品管圈活动中提升了个人能力在品管圈活动中提升了个人能力(二二)
28、对机构的好处对机构的好处提升病人满意度提升病人满意度节约医院成本节约医院成本提高工作效率提高工作效率优化流程优化流程提升医院知名度提升医院知名度提升医疗质量，为病人提供更多的优质服务提升医疗质量，为病人提供更多的优质服务推行品管圈的好处推行品管圈的好处品管圈的组成品管圈的组成n由规划单位分派由规划单位分派n自行组圈自行组圈n圈圈 长长n圈圈 员员n辅辅 导导 员员v辅导员：圈活动计划予以指导建议辅导员：圈活动计划予以指导建议v圈长职责：领导圈员积极参与活动、计划圈长职责：领导圈员积极参与活动、计划拟定与执行、向上及报告活动状况拟定与执行、向上及报告活动状况v圈员职责：积极参与活动、服从群体意见
29、圈员职责：积极参与活动、服从群体意见从事改善活动、积极发言，提出自己意见从事改善活动、积极发言，提出自己意见与创意与创意vQCC小组活动基本程序遵循小组活动基本程序遵循PDCA循环，循环，包括包括4个阶段，个阶段，10个步骤。个步骤。圈活动相关人员职责圈活动相关人员职责QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 Plan
30、Plan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果三、根本原因分析（三、根本原因分析（RCA）vRCA是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。vRCA的理论基础来源于瑞士乳酪理论：系统可以看成是一个多成的乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生。vRCA的目的vRCA的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问
31、题进行。v1.明确发生了什么事件v2.为什么会发展到这个地步？v3.如何预防类似事件再次发生？“亡羊补牢”vRCA的应用范围v在医院，RCA主要应用在以下事件：v1.警讯事件：个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。v2.造成严重后果的不安全事件，即SAC风险评估为一级或二级的事件。如院内感染、呼吸机相关死亡与感染、手术部位错误等。v3.系统问题的事件或有特殊学习价值的事件。v4.SAC风险评估为三级或四级但发生频率高的事件。v5.事件是否归因于系统因素，可用决策树进行判断。vSAC风险评估是采用严重程度评估表，将不安全事件根据事件严重程度和发生频率分为一到四级，一级为最高风险级别，四级为最低。SAC风险评估风险评估严重度评估准则严重度评估准则严重程度严重程度死亡死亡极重度伤害极重度伤害重度伤害重度伤害中度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害无伤害或轻度伤害频率频率数周数周11233一年数次一年数次112341-2年一次年一次122342-5年一次年一次123445年以上一次年以上一次23344依法管理依法管理 科学防控科学防控 持续改进持续改进 重在行动重在行动