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1、脑卒中的脑卒中的 全面康复全面康复脑卒中（脑卒中（strokestroke）又称脑血管意外又称脑血管意外(cerebro(cerebro vascular accident)vascular accident)，是一组急性起病的脑血液循，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。失为特征。一一.脑卒中脑卒中v概述概述v诊断以及鉴别诊断诊断以及鉴别诊断v康复评定康复评定v康复治疗康复治疗v并发症的康复并发症的康复v预后和社会回归预后和社会回归分类分类1.缺血性卒中（缺血性卒中（脑脑梗死）梗死）（Ischemic st
2、roke）脑血栓（血栓（Thrombosis）脑栓塞（栓塞（Embolism）腔隙性（腔隙性（Lacunar infarction）2.出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic stroke)脑出血（出血（Crerbral Hemorrhage）蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）3.混合性卒中混合性卒中发病率为发病率为(100300)/10万万患病率为患病率为(500740)/10万万死亡率为死亡率为(50100)/10万万约占所有疾病死亡人数的约占所有疾病死亡人数的10存活者致残率约存活者致残率约80%，复发率，复发率41%流行病学流
3、行病学常见病因常见病因血管壁病变血管壁病变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其他病因其病因可是一种，也可是数种其病因可是一种，也可是数种v常常见预见预兆兆v研究研究发现脑发现脑卒中常卒中常见预见预兆依次兆依次为为：v（1）头晕头晕，特，特别别是突然感到眩是突然感到眩晕晕。v（2）肢体麻木，突然感到一）肢体麻木，突然感到一侧侧面部或手脚麻木，有的面部或手脚麻木，有的为为舌麻、唇麻。舌麻、唇麻。v（3）暂时暂时性吐字不清或性吐字不清或讲话讲话不灵。不灵。v（4）肢体无力或活）肢体无力或活动动不灵。不灵。v（5）与平）与平时时不同的不
4、同的头头痛。痛。v（6）不明原因突然跌倒或）不明原因突然跌倒或晕晕倒。倒。v（7）短）短暂暂意意识丧识丧失或个性和智力的突然失或个性和智力的突然变变化。化。v（8）全身明）全身明显显乏力，肢体乏力，肢体软软弱无力。弱无力。v（9）恶恶心呕吐或血心呕吐或血压压波波动动。v（10）整天昏昏欲睡，）整天昏昏欲睡，处处于嗜睡状于嗜睡状态态。v（11）一）一侧侧或某一或某一侧侧肢体不自主地抽肢体不自主地抽动动。v（12）双眼突感一）双眼突感一时时看不清眼前出看不清眼前出现现的事的事临床特征v肢体失去正常功能（高级中枢神经受损，下运动神肢体失去正常功能（高级中枢神经受损，下运动神经元失去控制，反射活动活跃
5、，患肢不能在一定体经元失去控制，反射活动活跃，患肢不能在一定体位下单个关节的分离运动和协调运动，而是多种形位下单个关节的分离运动和协调运动，而是多种形式的运动障碍）式的运动障碍）v反射亢进反射亢进v肌张力异常肌张力异常v协调运动障碍协调运动障碍v平衡功能异常平衡功能异常v感觉，认知，语言功能障碍感觉，认知，语言功能障碍脑出血的诊断脑出血的诊断一、定因诊断：一、定因诊断：（一）外（一）外伤伤性性脑脑出血出血 脑脑挫裂后挫裂后（二）原（二）原发发性（自性（自发发性）性）脑脑出血出血1.高高血血压压性性脑脑出出血血（占占80）“高高血血压压易易偏偏瘫瘫，常常量量血血压压保保平平安安”2.动动脉瘤、血
6、管畸形出血（青年）淀粉脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑样变脑血管病（老年）血管病（老年）3.脑脑瘤卒中瘤卒中4.血液病、血液病、动动脉炎及溶栓抗凝脉炎及溶栓抗凝药药物物蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）（Subarachnoid Hemorrhage）主要是主要是动动脉瘤、脉瘤、脑脑血管畸形或血管畸形或颅颅内异常血管网症等出血引起。内异常血管网症等出血引起。诊断要点：诊断要点：1.1.发发病急病急骤骤。2.2.常伴常伴剧剧烈烈头头痛、呕吐。痛、呕吐。3.3.一般意一般意识识清楚或意清楚或意识识障碍，可伴有精神症状。障碍，可伴有精神症状。4.4.多有多有脑脑膜刺激症征，少数可伴有膜刺激
7、症征，少数可伴有脑脑神神经经及及轻轻偏偏瘫瘫等局灶等局灶体体 征。征。5.5.腰穿腰穿脑脑脊液呈血性。脊液呈血性。6.CT 6.CT应应作作为为首首选检查选检查。7.7.全全脑脑血管造影可帮助明确病因。血管造影可帮助明确病因。脑梗死诊断脑梗死诊断脑脑梗死梗死（Cerebral Infarction）是指）是指脑脑部血液循部血液循环环障碍，障碍，致使血液供致使血液供应应缺乏或中断，使其供缺乏或中断，使其供应应的的脑组织脑组织缺血、缺氧而缺血、缺氧而发发生坏死生坏死软软化而言。（占化而言。（占脑脑卒中的卒中的75）临临床常床常见见的有：的有：脑脑血栓形成（血栓形成（Thrombosis）脑脑栓塞栓
8、塞 （Embolism）分水岭梗死（分水岭梗死（Cerebral Watershed infarction）腔隙性腔隙性脑脑梗死（梗死（Lacunal Infarction）出血性梗死（出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction）无症状无症状脑脑梗死梗死1.动动脉粥脉粥样样硬化性血栓性硬化性血栓性脑脑梗死梗死（1）常于安静状）常于安静状态态下下发发病。病。（2）大多数）大多数发发病病时时无明无明显头显头痛和呕吐。痛和呕吐。（3）发发病病较缓较缓慢，多逐慢，多逐渐进渐进展或呈展或呈阶阶段性段性进进行，多与行，多与脑动脑动脉粥脉粥样样硬化有关，也可硬化有关，也可见见
9、于于动动脉炎、血液病等。脉炎、血液病等。（4）一般）一般发发病后病后12d内意内意识识清楚或清楚或轻轻度障碍。度障碍。（5）有）有颈颈内内动动脉系脉系统统和（或）椎基底和（或）椎基底动动脉系脉系统统症状和体症状和体征。征。（6）应应作作CT或或MRI检查检查。（7）腰穿）腰穿脑脑脊液一般不脊液一般不应应含血。含血。2.2.脑栓塞脑栓塞（1）多）多为为急急骤发骤发病。病。（2）多数无前）多数无前驱驱症状。症状。（3）一般意）一般意识识清楚或有短清楚或有短暂暂性意性意识识障碍。障碍。（4）有）有颈动颈动脉系脉系统统和（或）椎基底和（或）椎基底动动脉系脉系统统的症状和体的症状和体征。征。（5）腰穿）
10、腰穿脑脑脊液一般不含血，若有脊液一般不含血，若有红细红细胞可考胞可考虑虑出血性出血性脑脑梗死。梗死。（6）栓子的来源可）栓子的来源可为为心源性或非心源性，也可同心源性或非心源性，也可同时时伴有其伴有其他他脏脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。器、皮肤、粘膜等栓塞症状。3.3.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（1）发发病多由于高血病多由于高血压动压动脉硬化引起，呈急性或脉硬化引起，呈急性或亚亚急性起急性起病。病。（2）多无意）多无意识识障碍。障碍。（3）应进应进行行CT或或MRI检查检查，以明确，以明确诊诊断。断。（4）临临床表床表现现都不都不严严重，重，较较常常见见的的为纯为纯感感觉觉性卒中、性卒中、纯纯运运
11、动动性性轻轻偏偏瘫瘫、共、共济济失失调调性性轻轻偏偏瘫瘫、构音不全手笨拙、构音不全手笨拙综综合合症或感症或感觉觉运运动动性卒中等。性卒中等。（5）腰穿）腰穿脑脑脊液无脊液无红细红细胞。胞。4.4.无症状性脑梗死无症状性脑梗死 为为无任何无任何脑脑及及视视网膜症状的血管疾病，网膜症状的血管疾病，仅为仅为影像血所影像血所证证实实，可，可视视具体情况决定是否作具体情况决定是否作为临为临床床诊诊断。断。脑卒中的鉴别诊断总结脑卒中的鉴别诊断总结续下表下表脑血管病鉴别诊断要点脑血管病鉴别诊断要点脑脑出血出血年年龄龄大，血大，血压压高高白天二白天二动动病急病急发发昏迷昏迷瘫痪瘫痪高高颅压颅压面面红红多汗四增
12、加多汗四增加主主侧侧出血成出血成哑哑巴巴腰穿血性腰穿血性为继发为继发 脑梗死梗死脑梗死，起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT暗老年A硬化最常见蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症蛛网膜下腔出血症中年中年骤发头骤发头痛重痛重脑脑膜刺激膜刺激颈项颈项硬硬腰穿腰穿压压高均血性高均血性脑栓塞栓塞脑栓塞，病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多件青年人 三三 脑脑卒中的卒中的评评定定急性期：昏迷和脑损伤严重程度的评定v 1.格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷用以确定病人有无昏迷及昏迷 严严重程
13、度重程度脑脑卒中的功能卒中的功能评评定定v脑脑卒中的主要功能障碍：卒中的主要功能障碍：v偏偏瘫瘫、失、失语语、感、感觉觉障碍、障碍、认认知障碍、心理障碍知障碍、心理障碍 v脑脑卒中的功能卒中的功能评评定定:运运动动功能功能评评定、日常生定、日常生 活能力活能力评评定、定、语语言言评评定、定、认认知功能知功能评评定定、心理、心理评评定定脑脑卒中的功能卒中的功能评评定定v1.运运动动功能的功能的评评定定 肌力的肌力的评评价价-运运动动模式模式为为 标标准准-符合偏符合偏瘫瘫恢复恢复过过程，程，客客观观地地反映偏反映偏瘫瘫程度，程度，对对康复治康复治疗疗起指起指导导作用作用运运动动功能功能评评定的方
14、法定的方法vBrunnstromvBobathv上田敏上田敏评价法价法vFug-Meyer（平衡量表）（平衡量表）v运运动评动评定量表（定量表（Motor assessment scale,MAS)vBrunnstomI.脑损伤发病急性期，患侧上下肢呈脑损伤发病急性期，患侧上下肢呈弛缓弛缓性瘫痪，无随意运动。性瘫痪，无随意运动。II.恢复开始，患肢出现联合反应，并开始出现协同运动和痉挛；恢复开始，患肢出现联合反应，并开始出现协同运动和痉挛；痉挛痉挛开始开始出现，无随意运动，而是以基本的联带运动，联合反应为主要的运动。出现，无随意运动，而是以基本的联带运动，联合反应为主要的运动。III.肢体可以
15、完成随意运动，但痉挛进一步加重达到高峰，不能在关节的全肢体可以完成随意运动，但痉挛进一步加重达到高峰，不能在关节的全范围内进行活动，由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰，称为范围内进行活动，由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰，称为联联 带运动带运动阶段。阶段。IV.出现部分出现部分分离运动分离运动，协同运动模式逐渐减弱，痉挛减轻，多种运动组合，协同运动模式逐渐减弱，痉挛减轻，多种运动组合变得容易。变得容易。V.进一步脱离协调运动模式，进一步脱离协调运动模式，分离运动更充分分离运动更充分，痉挛继续减少，可较好完，痉挛继续减少，可较好完成难度更大的运动组合。成难度更大的运动组合。VI.肢体运
16、动主要表现为协调性运动，痉挛消失，可完成每个关节运动，恢肢体运动主要表现为协调性运动，痉挛消失，可完成每个关节运动，恢复至接近复至接近正常正常。Brunnstrom运动功能评定表I.上肢上肢II.弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动III.开始出现联合反应，但不一定引起关节运动，开始出现协同运动成分，痉挛出开始出现联合反应，但不一定引起关节运动，开始出现协同运动成分，痉挛出现现IV.痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动（肩伸展过度，外展外旋，肘屈曲，前臂痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动（肩伸展过度，外展外旋，肘屈曲，前臂旋后）和伸肌协同运动（肩内收内旋使伸展，前臂旋前）旋后）和伸肌协同运动（肩内收内旋
17、使伸展，前臂旋前）V.痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动l肩前屈肩前屈90度，肘伸展度，肘伸展l肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部l肩肩0度度 肘屈肘屈90度时前臂可旋前旋后度时前臂可旋前旋后V.痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动VI.肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头VII.肘伸直时可外展肘伸直时可外展90度度VIII.肘伸直肩前屈肘伸直肩前屈30-90度时，前臂可旋前旋后度时，前臂可旋前旋后IX.痉挛基本消失，协调运动正常或接近
18、正常；手指指鼻无明显辨距不良，但速度痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常；手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢比健侧慢v手指手指I.弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动II.稍出现指的联合屈曲稍出现指的联合屈曲III.能充分联合屈曲，但不能联合伸展能充分联合屈曲，但不能联合伸展IV.全部手指能部分随意，小范围的伸展全部手指能部分随意，小范围的伸展 能侧捏及拇指带动松能侧捏及拇指带动松V.用手掌抓握，能抓握圆柱状及球形状物，但不熟练用手掌抓握，能抓握圆柱状及球形状物，但不熟练 手指能同时伸展达全部范围，但不能单指伸展手指能同时伸展达全部范围，但不能单指伸展VI.能进行各种抓握能进行各种抓握 全范围
19、的伸展全范围的伸展 可进行单个手指活动可进行单个手指活动 v下肢下肢I.弛弛缓缓，无随意运，无随意运动动II.出现联合反应，开始出现协同运动或其成分，能轻微随意运动，痉挛出出现联合反应，开始出现协同运动或其成分，能轻微随意运动，痉挛出现现III.随意引起协同运动或其成分，坐位或立位时髋膝踝可屈曲随意引起协同运动或其成分，坐位或立位时髋膝踝可屈曲IV.开始脱离协同运动模式，出现部分分离运动开始脱离协同运动模式，出现部分分离运动l 坐位，足跟着地，踝能背曲坐位，足跟着地，踝能背曲l 坐位，足可向后滑动，使屈膝坐位，足可向后滑动，使屈膝90度度II.分离运动比较充分分离运动比较充分III.立位，髋伸
20、展位能屈膝立位，髋伸展位能屈膝IV.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲V.协调运动更充分表现协调运动更充分表现VI.立位髋能伸展立位髋能伸展VII.坐位髋可交替内外旋坐位髋可交替内外旋VIII.踝可内外翻踝可内外翻 肌力评定 v 0 级级未触及肌肉的收未触及肌肉的收缩缩。v 1 级级可触及肌肉有可触及肌肉有轻轻微收微收缩缩，但无关，但无关节节运运动动。v 1级级可触及肌肉有可触及肌肉有强强力收力收缩缩，但无关，但无关节节运运动动。v 2级级解除肢体重力的影响，关解除肢体重力的影响，关节节活活动动到最大范到最大范围围的的50%以上，但不能达到最以上，但不能达
21、到最大活大活动动范范围围。v 2 级级解除肢体重力的影响，关解除肢体重力的影响，关节节能活能活动动到最大活到最大活动动范范围围。v 2级级解除肢体重力的影响，关解除肢体重力的影响，关节节能活能活动动到最大活到最大活动动范范围围，如抗重力可活，如抗重力可活动动到到最大活最大活动动范范围围的的50%以下。以下。v 3级级抗肢体本身重力，关抗肢体本身重力，关节节能活能活动动到最大活到最大活动动范范围围的的50%以上，但不能达最以上，但不能达最大活大活动动范范围围。v 3 级级抗肢体本身重力，关抗肢体本身重力，关节节能活能活动动到最大活到最大活动动范范围围。v 3级级抗肢体本身重力，关抗肢体本身重力，
22、关节节能活能活动动到最大活到最大活动动范范围围，且在运，且在运动终动终末可末可对对抗抗轻轻微阻力。微阻力。v 4级级能能对对抗比抗比轻轻度稍大的阻力活度稍大的阻力活动动到最大活到最大活动动范范围围。v 4 级级能能对对抗中等度阻力活抗中等度阻力活动动到最大活到最大活动动范范围围。v 4级级能能对对抗比中等稍大的阻力活抗比中等稍大的阻力活动动到最大活到最大活动动范范围围。v 5级级能能对对抗抗较较充分阻力稍小的阻力活充分阻力稍小的阻力活动动到最大活到最大活动动范范围围。v 5 级级能能对对抗充分阻力活抗充分阻力活动动到最大活到最大活动动范范围围。关节活动度的评定v关节活动度（关节活动度（Rang
23、e of motion,ROM），又称，又称关节活动范围，是指关节的远端向着或离开近端运关节活动范围，是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置于近端骨之间的夹角动，远端骨所达到的新位置于近端骨之间的夹角v其主要分为主动关节活动度和被动关节活动度其主要分为主动关节活动度和被动关节活动度v 肌张力的评定v肌肉静止松弛状肌肉静止松弛状态态下的下的紧张紧张度称度称为为肌肌张张力。肌力。肌张张力力是是维维持身体各种姿持身体各种姿势势以及正常运以及正常运动动的基的基础础，并表，并表现现为为多种形式。多种形式。v被被动动活活动动(PROM)肌肌张张力分力分级标级标准准v 轻轻度：度：在在PRO
24、M的后的后1/4时时候，即肌肉候，即肌肉处处于最于最长长位置位置时时出出现现阻力。阻力。v 中度：中度：在在PROM的的1/2是出是出现现阻力。阻力。v 重度：重度：在在PROM的后的后1/4即肌肉即肌肉处处于最短位置于最短位置时时出出现现阻力。阻力。痉挛的评定v上运上运动动神神经经元（元（UMN）损伤损伤后，由于脊髓与后，由于脊髓与脑脑干反干反射亢射亢进进而而导导致的肌致的肌张张力异常增高状力异常增高状态态。v经经常在常在脑脑或脊髓病或脊髓病变变后出后出现现v属于上运属于上运动动神神经经元元综综合征的运合征的运动动障碍表障碍表现现之一之一v是一种因是一种因牵张牵张反射反射兴奋兴奋性增高所致的
25、、以速度依性增高所致的、以速度依赖赖性肌肉性肌肉张张力增高力增高为为特征的运特征的运动动障碍，且伴随有腱反障碍，且伴随有腱反射的亢射的亢进进(Lance,1980)v典型的典型的痉挛痉挛模式模式:v上肢表上肢表现为现为典型的屈肌模式或称屈肌典型的屈肌模式或称屈肌优势优势 v 下肢表下肢表现为现为典型的伸肌模式或称伸肌典型的伸肌模式或称伸肌优势优势v 脑脑血管病偏血管病偏瘫瘫的的痉挛痉挛模式模式v头头部部:头头部旋部旋转转,向患向患侧侧屈曲使面朝向健屈曲使面朝向健侧侧v上肢上肢:肩胛骨回肩胛骨回缩缩,肩肩带带下降下降,肩关肩关节节内收内收,内旋内旋,肘肘 关关节节屈曲伴前臂旋后某些病例前屈曲伴前
26、臂旋后某些病例前臂旋前腕关臂旋前腕关节节屈曲并向尺屈曲并向尺侧侧偏斜偏斜v 手指屈曲手指屈曲,内收内收v 拇指屈曲内收拇指屈曲内收v躯干躯干:向患向患侧侧侧侧屈并后旋屈并后旋v下肢下肢:患患侧侧骨盆旋后骨盆旋后,上提上提v 髋髋关关节节伸展伸展,内收内收,内旋内旋v 膝关膝关节节伸展伸展v 足跖屈足跖屈,内翻内翻v 足跖屈曲足跖屈曲,内收偶有大趾伸展表内收偶有大趾伸展表现现出明出明显显的的 v改良的改良的Ashworth分分级标级标准准v0级级：正常肌：正常肌张张力力 1级级：肌：肌张张力略微增加力略微增加 受累部分被受累部分被动动屈伸屈伸时时在关在关节节活活动动范范围围之末之末时时呈呈现现最
27、小的阻力或出最小的阻力或出现现突然卡住和突然突然卡住和突然释释放放 1+级级:肌肌张张力力轻轻度增加度增加 在关在关节节活活动动后后50%范范围围内出内出现现突然突然卡住，然后在关卡住，然后在关节节活活动动范范围围后后50%均呈均呈现现最小阻力最小阻力 2级级：肌：肌张张力力较较明明显显地增加地增加 通通过过关关节节活活动动范范围围的大部分的大部分时时，肌肌张张力均力均较较明明显显地增加，但受累部分仍能地增加，但受累部分仍能较较容易地被移容易地被移动动。v3级级：肌：肌张张力力严严重增加重增加 被被动动活活动动困困难难。v4级级：僵直：僵直 受累部分被受累部分被动动屈伸屈伸时时呈呈现现僵直状僵
28、直状态态，不能活，不能活动动协调功能的评定v协调功能是指产生平滑，准确，有控制的运动的能协调功能是指产生平滑，准确，有控制的运动的能力（适当的速度，距离，方向，节奏和肌力）力（适当的速度，距离，方向，节奏和肌力）v协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同体作用，动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同体作用，从而产生平稳，准确，有控制的运动（适当的速度，从而产生平稳，准确，有控制的运动（适当的速度，距离，方向，节奏和力量）距离，方向，节奏和力量）v协调功能分级协调功能分级I.正常完成正常完成II.轻度残损，能完
29、成活动，但较正常速度和技巧有差异轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧有差异III.中度残损，能完成活动，但动作慢，笨拙，明显不稳定。在中度残损，能完成活动，但动作慢，笨拙，明显不稳定。在增加运动速度时，完成活动的节律更差增加运动速度时，完成活动的节律更差IV.重度残损，仅能发活动，但是不能完成。动作无节律性，明重度残损，仅能发活动，但是不能完成。动作无节律性，明显不稳定，摆动，可见无关的活动显不稳定，摆动，可见无关的活动V.不能完成活动不能完成活动1.指鼻试验指鼻试验2.指他人试验指他人试验3.指指试验指指试验4.交替指鼻和对指试验交替指鼻和对指试验5.对指试验对指试验6.大把抓握试验大把
30、抓握试验7.轮替动作试验轮替动作试验8.反弹试验反弹试验9.足趾触检查者的手指试验足趾触检查者的手指试验10.跟膝胫试验跟膝胫试验平衡功能评定v平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。平衡是人体保持各种体位，完成各种日常的能力。平衡是人体保持各种体位，完成各种日常生活活动的基本保障生活活动的基本保障v静态平衡（一级平衡）静态平衡（一级平衡）人体或人体某一部位处于某人体或人体某一部位处于某种特定姿势并保持稳定状态的能力种特定姿势并保持稳定状态的能力 如；静坐，静站如；静坐，静站v自动态平衡（二级平衡）自动态平衡（二级平衡）人体在进行各种自主
31、运动人体在进行各种自主运动或各种姿势转换重新获得稳定状态的能力或各种姿势转换重新获得稳定状态的能力 如坐到站如坐到站v他动态平衡（三级平衡）他动态平衡（三级平衡）人体对抗外界干扰以恢复人体对抗外界干扰以恢复稳定状态的能力稳定状态的能力 如受到推，拉等外力如受到推，拉等外力认识和知觉功能评定认识和知觉功能评定v一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。）等。v也可选择一些专项的测验
32、方法，如积木测验、连线测也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等验和拼图测验等返回返回返回返回日常生活活动能力测评日常生活活动能力测评v使用使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。量分析。v常用的有常用的有巴塞尔指数（巴塞尔指数（Barthel Index）和和功能功能独立性测量（独立性测量（FIM）返回返回返回返回康复治疗原则康复治疗原则AA尽早进行早期康复尽早进行早期康复BB主动参与积极训练主动参与积极训练C C促进患者全面康复促进患
33、者全面康复DD持之以恒坚持不懈持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体神智清楚，生命体征平稳，病情不再征平稳，病情不再发展，发展，48小时后即小时后即可进行康复治疗。可进行康复治疗。康复实质是康复实质是“学学习、锻炼、再锻习、锻炼、再锻炼、再学习炼、再学习”。调动剩余脑组织调动剩余脑组织的重组和再建功的重组和再建功能。要求病人理能。要求病人理解并积极投入，解并积极投入，才能取得康复成才能取得康复成效。效。康复与治疗并进，康复与治疗并进，综合应用各种治疗综合应用各种治疗方法，注重运动、方法，注重运动、感觉、言语、认知、感觉、言语、认知、心理、职业与社会心理、职业与社会康复等的全面康复。康复等的全面康复。
34、康复是一个持康复是一个持续的过程，需续的过程，需要长期坚持不要长期坚持不懈的训练康复懈的训练康复确定康复目标确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标康复目标如独立生活、部分如独立生活、部分独立部分介助、回独立部分介助、回归社会、回归家庭归社会、回归家庭等等。等等。康复目标必须根据病人情况作修正，对康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原标及计划，如果没有达到，要分析其原因，
35、变更目标，修正训练内容。因，变更目标，修正训练内容。急性期 1康复目标v脑脑卒卒中中急急性性期期持持续续时时间间一一般般为为24周周，待待病病情情稳稳定定4872小小时时后康复治后康复治疗疗即可与即可与临临床床诊诊治同治同时进时进行行。v康康复复开开始始标标准准为为：生生命命体体征征稳稳定定，神神经经学学症症状状无无进进展展48h后后，意意识识在在GCS8分分。对对多多次次发发病病、或或病病情情严严重重的的病病人人应应根据具体情况安排个体化的康复医根据具体情况安排个体化的康复医疗疗方案。方案。v康康复复目目的的是是预预防防压压疮疮、呼呼吸吸道道和和泌泌尿尿道道感感染染、深深部部静静脉脉炎炎及关
36、及关节挛缩节挛缩和和变变形，同形，同时为时为恢复期功能恢复期功能训练训练作准作准备备。康复措施康复措施v 床上正确体位的床上正确体位的摆摆放放v偏偏瘫瘫早早期期的的康康复复治治疗疗中中，正正确确体体位位能能预预防防和和减减轻轻偏偏瘫瘫典典型型的的屈屈肌肌或或伸伸肌肌痉痉挛挛模模式式的的出出现现和和发发展展，如如上上肢肢屈屈曲曲并并肩肩胛胛带带后后缩缩，下下肢肢伸伸展展伴伴髋髋关关节节外外旋旋。因因此此，在在床上肢体宜置于抗床上肢体宜置于抗痉挛痉挛体位体位v患患侧侧卧卧时时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压压和后和后缩缩，肘关，肘关节节伸直，前臂外旋，指关伸直，前
37、臂外旋，指关节节伸展，伸展，患患侧髋侧髋关关节节伸展，膝关伸展，膝关节节微屈，健腿屈曲向前置微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。于体前支撑枕上。该该体位可以增加患体位可以增加患侧侧感感觉输觉输入，入，牵牵拉整个偏拉整个偏瘫侧瘫侧肢体，有助防治肢体，有助防治痉挛痉挛v健健侧侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关腕、指各关节节伸展，放在胸前的枕上，上肢向伸展，放在胸前的枕上，上肢向头头顶顶方上方上举约举约1001000 0，患腿屈曲向前放在身体前面的，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，另一支撑枕上，髋髋关关节节自然屈曲，足不要内翻；自然屈曲，
38、足不要内翻；v仰卧位仰卧位v因因受受颈颈紧紧张张反反射射和和迷迷路路反反射射的的影影响响，异异常常反反射射活活动动较较强强，也也容容易易引引起起骶骶尾尾部部、足足跟跟外外侧侧或或外外踝踝部部发发生生压压疮疮，因因此此，脑脑卒卒中中病病人人应应以以侧侧卧卧位位为为主主。必必须须采采取取仰仰卧卧位位时时，患患臂臂应应放放在在体体旁旁的的枕枕上上，肩肩关关节节前前伸伸，保保持持伸伸肘肘，腕腕背背伸伸，手手指指伸伸展展，患患侧侧臀臀部部和和大大腿腿下下放放置置支支撑撑枕枕，使使骨骨盆盆前前伸伸，防防止止患患腿腿外外旋旋，膝膝下下可可置置一一小小枕枕，使使膝膝关关节节微微屈屈，足足底底避避免免接接触触任
39、任何何支支撑撑物物，以免足底感受器受刺激，通以免足底感受器受刺激，通过过阳性支撑反射加重足下垂阳性支撑反射加重足下垂v应应避避免免半半卧卧位位，因因该该体体位位的的躯躯干干屈屈曲曲和和下下肢肢伸伸直直姿姿势势直直接接强强化了化了痉挛痉挛模式。模式。良肢位摆放良肢位摆放良肢位摆放良肢位摆放返回返回返回返回关节活动度训练v肩关节肩关节 屈曲，外展，内外旋达到正常关节活动范屈曲，外展，内外旋达到正常关节活动范围的围的1/2即可即可 被被动动活活动动关关节节v对对昏昏迷迷或或完完全全偏偏瘫瘫的的病病人人，应应作作患患肢肢关关节节的的被被动动活活动动，以以利利于于防防治治关关节节挛挛缩缩和和变变形形。活
40、活动动顺顺序序应应从从近近端端关关节节至至远远端端关关节节，活活动动幅幅度度应应由由小小逐逐渐渐至至全全范范围围，每每日日二二次次，直直至至主主动动运运动动恢恢复复。避避免免粗粗暴暴而而造造成成软软组组织织损损伤伤，要要多多做做一一些些抗抗痉痉挛挛的的模模式式的的活活动动，如如肩肩外外展展、外外旋旋，前前臂臂旋旋后后，腕腕背背伸伸，指指伸伸展展，伸伸髋髋，屈膝，踝背伸等。屈膝，踝背伸等。v前臂旋前，旋后前臂旋前，旋后v腕关节伸展腕关节伸展v手指伸展手指伸展v髋关节伸展髋关节伸展v髋关节的内收外展髋关节的内收外展v髋关节的内旋髋关节的内旋v踝关节训练踝关节训练v肩胛骨的活动肩胛骨的活动 v 早早
41、期期床床上上活活动动是是脑脑卒卒中中康康复复的的重重要要内内容容之之一一。要要使使患患者者尽尽快快从从被被动动活活动动开开始始，通通过过自自助助的的活活动动过过渡渡到到主主动动的的康康复复训训练练程程序序上上来来。急急性性期期主主动动型型训训练练都是在床上都是在床上进进行的行的v 目目的的是是使使患患者者独独立立完完成成各各种种床床上上的的早早期期训训练练后后达到独立地完成从仰卧位到床达到独立地完成从仰卧位到床边边坐位的坐位的转换转换床上运动v上肢自助被动运动上肢自助被动运动床上运动 Bobath握手（肘关节充分伸展，肩关节前屈）握手（肘关节充分伸展，肩关节前屈）桥桥式运式运动动：仰卧位，两腿
42、屈曲，双腿平踏床面，仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸伸髋髋并将臀部抬离床面。并将臀部抬离床面。该该运运动动可以抑制下肢伸可以抑制下肢伸肌肌痉挛痉挛模式，并有利于提高骨盆模式，并有利于提高骨盆对对下肢的控制和下肢的控制和协调协调能力，是成功的站立和步行能力，是成功的站立和步行训练训练的基的基础础。桥式运动v单桥单桥 当患者完成双桥运动之后，可令患者伸展健腿当患者完成双桥运动之后，可令患者伸展健腿或将其置于患膝上，患侧下肢将臀部抬离床面或将其置于患膝上，患侧下肢将臀部抬离床面翻身训练v定时翻身是预防压疮的重要措施，可促进全身反应定时翻身是预防压疮的重要措施，可促进全身反应和肢体活动和肢体活动恢复
43、期恢复期(13月、月、36月、月、6月月2年年)v康复目康复目标标：(远远期目期目标标)v包括改善步包括改善步态态，恢复步行能力；，恢复步行能力；v增增强强肢体肢体协调协调性和精性和精细细运运动动；v提高和恢复日常生活活提高和恢复日常生活活动动能力；能力；v适适时时应应用用辅辅助助器器具具，以以补补偿偿患患肢肢的的功功能能；重重视视心心理、社会及家庭理、社会及家庭环环境改造，使患者重返社会。境改造，使患者重返社会。v运运动训练应动训练应按照按照发发育的育的顺顺序和不同姿序和不同姿势势反射水平反射水平进进行：行：v从翻身从翻身坐坐坐位平衡坐位平衡双膝立位平衡双膝立位平衡单单膝立膝立位平衡位平衡坐
44、到站坐到站站立平衡站立平衡步行来步行来进进行行v翻身训练翻身训练转移训练转移训练床上侧方转移床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起从床上坐起坐位训练坐位训练正确坐姿正确坐姿不良坐姿不良坐姿调整椅子调整椅子轮椅板的使用轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位在轮椅板上前臂保持中立位返回返回返回返回v坐位平衡坐位平衡训练训练：v应应尽早尽早进进行坐起行坐起训练训练，从仰卧位到床，从仰卧位到床边边坐，从患坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一者能无支撑坐在椅子上达到一级级坐位平衡，到坐位平衡，到让让患肢能做躯干各方向不同患肢能做躯干各方向不同摆辐摆辐的的摆动摆动活
45、活动动的的“自自动态动态”的二的二级级平衡，最后完成能抵抗他人外力的平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他他动态动态”的三的三级级平衡平衡v站立的平衡站立的平衡训练训练：v先站起立床：先站起立床：v然后逐步然后逐步进进入扶持站立，平行杠入扶持站立，平行杠间间站立，站立，让让患者患者逐逐渐渐脱离支撑，重心移向患脱离支撑，重心移向患侧侧，训练训练患者的持重患者的持重能力，能徒手站立后，再能力，能徒手站立后，再实实施站立平衡施站立平衡训练训练，最，最后达到站立位的三后达到站立位的三级级平衡平衡从椅子移到床铺从椅子移到床铺转移训练转移训练 转移训练转移训练 转移训练转移训练 返回返回返回返回v步行步行训练
46、训练：v恢恢复复步步行行是是康康复复治治疗疗的的基基本本目目标标之之一一。先先进进行行扶扶持持步步行行或或平平行行杠杠内内步步行行，再再到到徒徒手手步步行行，改改善步善步态态的的训练训练，重点是，重点是纠纠正划圈步正划圈步态态。v对对患患者者要要实实施施针针对对性性的的训训练练，如如站站立立相相时时，患患腿腿负负重重能能力力差差，在在体体重重转转换换的的过过程程中中，患患腿腿缺缺乏乏平平衡衡反反应应的的能能力力，应应重重点点训训练练患患腿腿的的负负重重能能力力，如如摆摆动动相相时时，患患腿腿不不能能很很好好的的屈屈曲曲，应应练练习习幅幅度度较较小小的的屈屈伸伸交交替替进进行行的的患患侧侧膝膝关
47、关节节的的独独立立运运动动，在在摆摆动动相相时时患患膝膝能能完完成成屈屈曲曲而而向向前前迈迈步。步。v步行步行训练训练：争取生活自理重要争取生活自理重要环节环节 步行步行前准前准备备-扶持立位患腿前后扶持立位患腿前后摆动摆动，踏步屈膝，伸，踏步屈膝，伸髋髋练习练习双腿交替前后双腿交替前后迈迈步和重心步和重心转转移移 扶持步行或平行杠内步行扶持步行或平行杠内步行 改善改善步步态训练态训练，重点，重点纠纠正划圈步正划圈步态态 上下台上下台阶训阶训练练，开始，开始“健腿先上，病腿先下健腿先上，病腿先下”-任其自然任其自然步行的训练步行的训练步行的训练步行的训练返回返回返回返回上、下台阶训练上、下台阶
48、训练上、下台阶训练上、下台阶训练返回返回返回返回功能性作业治疗功能性作业治疗 Brunnstrom-期期Brunnstrom-期期 Brunnstrom-期期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结
49、合起来。开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。返回返回返回返回恢复中后期的康复治疗v学学习习和使用代和使用代偿偿性技性技术术v 手杖手杖v 步行器步行器v 轮轮椅椅v 支具支具v争取最大限度的功能独立争取最大限度的功能独立恢复中后期的康复治疗v上肢和手的治疗性活动上肢和手的治疗性活动
50、1.降低上肢及手的降低上肢及手的 屈肌张力屈肌张力l反射性抑制模式反射性抑制模式 仰卧，被动使其肩关节外展，伸展，仰卧，被动使其肩关节外展，伸展，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展l肩胛骨前伸运动肩胛骨前伸运动l其他其他 患手冰疗，前臂功能性电刺激，肌电反馈患手冰疗，前臂功能性电刺激，肌电反馈1.增加上肢和手的运动控制能力训练增加上肢和手的运动控制能力训练2.某一肢体的维持，拾木钉某一肢体的维持，拾木钉3.由远到近，由粗到细由远到近，由粗到细v下肢的治疗性活动下肢的治疗性活动l抑制异常肌张力抑制异常肌张力 腰椎旋转腰椎旋转 患侧躯干肌持续牵伸患侧躯干肌持续牵伸 跟