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1、第二十一章 抗心绞痛药 Antiangitic drugsv 第一节 抗心绞痛药v心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见症状,由心肌急剧的短暂的缺血与缺氧所引起的。v表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。是冠心病常见症状。v病理生理机制:心肌对氧的需求量急剧增高.临床心绞痛分型：v1.劳累性心绞痛劳累、激动诱发，心率,收缩力,心肌缺O2 最常见。休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。稳定型，多在体力劳动时发病，如劳累或激动时发病不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。v2.自发性心绞痛发生与心肌需氧量增加无明显关系,疼痛时间长而重
2、。包括变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作;卧位型(休息或熟睡时发生)v3.混合性心绞痛劳累性心绞痛、自发性心绞痛交替出现。v疼痛感 是由于心肌缺血缺氧,致无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等在心肌内聚集，刺激神经末梢经 交感 N传入中枢后引发。v 一、心脏冠脉解剖特征：v冠脉灌注在心舒张期，v冠状窦口开在主动脉瓣的后部。v 冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。v 冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。二、心肌对氧的需求与消耗：v 正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，
3、增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。v 心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁肌张力愈高氧耗愈多。正常情况下，冠脉循环有很大的储备力。冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。v v抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效：舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，
4、降低心后负荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率；或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。三、药物分类：v（一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。v（二）受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。v（三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。机制v1 增加冠脉供血v2 减弱心室壁张力,心肌收缩强度 心率v解除:v一、硝酸酯类及亚硝酸酯类v二、-R(-)v三、Ca2+拮抗剂一、硝酸酯类及亚硝酸酯类v包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、亚硝酸酯类的亚硝酸异戊酯等v三酰甘油（硝酸甘油）nitrog
5、lycerin药理作用 高效、速效、经济、方便v药动学：口服有强首过效应。小量无效。生物利用度8%v舌下含服生物利用度80%，2-5起效，维持20-30皮肤吸收免第一关卡效应药理作用和机制：1.松弛血管平滑肌 及机制能舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较强，尤其毛细血管后静脉（容量血管）作用显著。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。回心血量减少，降低心脏前负荷，降低心室舒张末压力和心室壁肌张力。舒张动脉血管的结果是降低外周阻力，减轻后负荷。降低心脏前后负荷，结果也导致心肌耗氧量明显减少。v v机制：硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，产生NO激活鸟苷酸环化酶cGMP激活cGMP
6、依赖蛋白激酶肌球蛋白轻链去磷酸化血管舒张。2.改变心肌血流分布v1）增加缺血区血流量2）扩张侧枝血管供血作用机制：营养心肌的冠状动脉从心外膜层垂直穿过心肌成网状分布于心内膜层。心绞痛发作时，心室壁肌张力和心室内压增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血。硝酸甘油能使1）心室壁肌张力和心室内压下降，利于血液自外流向内2）选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉 的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。3）能使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，建立侧枝循环。心绞痛发作时，缺血区阻力血管因为缺氧和代谢产物堆积处于舒张状态，但较大输送血管
7、不受影响，迫使血液经侧枝更多的流向缺血区。心肌局部缺血时心肌局部缺血时 给硝酸甘油后给硝酸甘油后主动脉输送血管阻力血管 B非缺血区 A缺血区 B Av（三）临床应用：对各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作。亦可治疗急性心梗和心衰。v（四）不良反应：可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等。连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。受体阻断剂v普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔v-心绞痛发作次数，心电图改善，BPv药理作用：1.心肌耗氧 1(-)心率,收缩力 2.改善缺血区供血 耗氧非缺血区心
8、肌的血管阻力 3.心率舒张期延长血流从心外流入内膜。临床应用v1.抗心绞痛冠脉痉挛的变异型不用受体(-)，受体占优势致冠脉收缩。阿替洛尔、美托洛尔，1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛；2.治疗AMI但有抑制心脏泵血功能的作用。3.BP，抗心律失常，适合于有高血压的患者。但禁用于血脂异常，影响血脂代谢 vv4.合用硝酸酯类：心收缩力 心室容积 射血时间 心率硝酸酯类 普萘洛尔 v互为对抗弥补，使耗氧.不良反应v疲劳、抑郁；诱发心衰；心率心动过缓；传导阻滞；低血压；支气管收缩肺换气量哮喘忌用忌用抑郁症；逐渐减量，久用受体数量（向上调节）内源性儿茶酚胺反应 突然仃药诱发MI或心绞痛钙拮抗剂v硝
9、苯地平nifedipine、维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine 依拉地平Isradipinev药理作用：1.阻断电压依赖性钙通道,细胞内Ca2+心收缩力心率耗氧 血管平滑肌扩张，BP负荷耗氧 2.Ca2+进入N末梢，交感N释放NA 3.扩张冠脉冠脉流量 4.保护心肌细胞 细胞内Ca2+超负荷线粒体含Ca2+过多妨碍ATP的产生使细胞死亡。v临床应用：1.治心绞痛2.AMI促进侧枝循环，缩小梗塞区v维拉帕米变异型心绞痛，解除冠脉痉挛vdiltiazem变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛 都可应用，心率其它抗心绞痛药
10、（不做要求）v吗多明：molsidomine 与硝酸甘油作用相似1.前负荷 后负荷 2.室壁张力 3.扩张冠脉，改善心内膜供血4.用于各型心绞痛v不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等。v血管紧张素I转化酶抑制药vNa+/H+交换抑制药v特异性减慢心率药v其他血管扩张药抗心绞痛药物的联合应用：v硝酸甘油与普萘洛尔：v 能减少各自的应用剂量。v 能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。v 能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。总结v1 硝酸酯类的作用机制和药理作用硝酸酯类抗心绞痛药物包括（）（）硝苯地平对（）型心绞痛最有效。