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精选优质文档-倾情为你奉上附表1： 天愿医院新增医疗服务价格项目申请表 填报单位：天愿医院 年 月项目名称项目类别项目编码计价单位申请理由：项目内涵： 除外内容：说明：1.服务项目类别按全国医疗服务价格项目规范试行2001年版的分类（即四大类）填写；2.项目编码应填写至四级分类编码，即前6位编码；3.申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三位副主任以上医（技）师签字。专家意见：专家名单：姓 名单位名称职 称联系电话专家签名主管院长意见（签字）： 年 月 日市级卫生部门意见（公章）： 年 月 日市级价格部门意见（公章）： 年 月 日省级卫生部门意见（公章）： 年 月 日省级价格部门意见（公章）： 年 月 日定价文件号： 年 月 日物价部门负责人： 填报人：专心-专注-专业