某医院新增医疗服务价格项目申请表.doc

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Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date某医院新增医疗服务价格项目申请表附表1:附表1: 天愿医院新增医疗服务价格项目申请表 填报单位:天愿医院 年 月项目名称项目类别项目编码计价单位申请理由:项目内涵: 除外内容:说明:1.服务项目类别按全国医疗服务价格项目规范试行2001年版的分类(即四大类)填写;2.项目编码应填写至四级分类编码,即前6位编码;3.申请立项理由应对服务项目情况进行说明;专家意见必须有三位副主任以上医(技)师签字。专家意见:专家名单:姓 名单位名称职 称联系电话专家签名主管院长意见(签字): 年 月 日市级卫生部门意见(公章): 年 月 日市级价格部门意见(公章): 年 月 日省级卫生部门意见(公章): 年 月 日省级价格部门意见(公章): 年 月 日定价文件号: 年 月 日物价部门负责人: 填报人:-

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