《康复糖尿病》PPT课件.ppt

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1、糖糖 尿尿 病病Diabetes Mellitus（DM）2/1/20231定定 义义概概 述述2/1/20232患病情况患病情况n全球第三大非传染性疾病全球第三大非传染性疾病n全球：约全球：约1.5亿（亿（WHO1997）n我国：约我国：约4千万（居世界第二）千万（居世界第二）流流 行行 病病 学学2/1/20233流流 行行 病病 学学2/1/20234流流 行行 病病 学学2/1/20235n1型糖尿病型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM n2型糖尿病型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿

2、病 含八类，数十种类型含八类，数十种类型n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)分分 型型2/1/20236其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病2/1/20237n尚未完全明了n复合病因的综合征n与遗传、自身免疫、环境因素有关一一 病因与发病机制病因与发病机制2/1/202381 1、多基因遗传因素、多基因遗传因素 易感基因易感基因 ：IDDMIDDM1 1（6p216p21），），IDDMIDDM2 2（11p1511p15）HLA-Dw 3HLA-Dw 3、-Dw 4-Dw 4（+），），HLA-Dw 2 HLA-Dw 2（-）DQA

3、-DQA-52Arg52Arg（+），），DQB-57AspDQB-57Asp（-）2 2、环境因素、环境因素 病毒感染：（柯萨奇病毒感染：（柯萨奇B4B4，腮腺炎，风疹，腮腺炎，风疹，巨细胞，脑心肌炎）巨细胞，脑心肌炎）化学毒性物质和饮食因素：牛奶（牛白蛋化学毒性物质和饮食因素：牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）白，酪蛋白）（一）（一）1型糖尿病型糖尿病2/1/202393、自身免疫、自身免疫 1）体液免疫：）体液免疫：ICA，IAA，GAD，IA-2 2）细胞免疫：）细胞免疫：免疫系统的激活免疫系统的激活:免疫细胞释放各种细胞因子：免疫细胞释放各种细胞因子：胰岛细胞损伤的机制：胰岛细胞损伤的机制：4

4、、自然史、自然史2/1/2023101、遗传遗传因素与因素与环环境因素境因素2、胰岛素抵抗和、胰岛素抵抗和细胞功能缺陷细胞功能缺陷 是是T2DM发病机制的两个要素发病机制的两个要素n胰胰岛岛素素抵抵抗抗指指胰胰岛岛素素作作用用的的靶靶器器官官（主主要要是是肝肝脏脏、肌肌肉肉和和脂脂肪肪组组织织）对对胰胰岛岛素素作作用用的的敏敏感感性性降低。降低。n细胞功能缺陷：细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌模式异常胰岛素分泌模式异常n血糖升高到临床症状出现，可达血糖升高到临床症状出现，可达7年年（二）（二）2型糖尿病型糖尿病2/1/2023113、葡萄糖毒性和脂毒性、葡萄糖毒性和

5、脂毒性 是是糖糖尿尿病病发发病病机机制制中中最最重重要要的的获获得得性性因因素素n 在在糖糖尿尿病病发发生生发发展展过过程程中中所所出出现现的的高高血血糖糖和和脂脂代代谢谢紊紊乱乱可可进进一一步步降降低低胰胰岛岛素素敏敏感感性性和和损伤损伤胰胰岛岛细细胞胞。4、自然史、自然史 2/1/202312二临床表现二临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群 2/1/202313n起病急，易发生酮症起病急，易发生酮症n多数在多数在3535岁前发病岁前发病n“三多一少三多一少”症状典型明显症状典型明显n体重正常或降低体重正常或降低n对胰岛素敏感，对胰岛素敏感，需要外源性胰岛素治疗需要外源性胰岛素治

6、疗1 1型糖尿病特点型糖尿病特点2/1/202314n种族：美国黑种人种族：美国黑种人,常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史 n无明确病因学证据无明确病因学证据n自身免疫抗体阴性自身免疫抗体阴性特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病2/1/202315n机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷n比例：约占比例：约占DMDM患者总数的患者总数的909095%95%n相对特征：相对特征：2 2型糖尿病型糖尿病2/1/202316n多在多在4040岁以后发病岁以后发病n肥胖者易患肥胖者易患n常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史n可口服降糖药治疗可口服降糖药治疗n胰岛分泌功能进行性衰竭胰岛

7、分泌功能进行性衰竭n最终将使用胰岛素治疗最终将使用胰岛素治疗2/1/2023171型及型及2型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病起病年龄起病年龄多在多在35岁前岁前多在多在4040岁以后岁以后起病情况起病情况急急缓慢缓慢“三多一少三多一少”症状症状典型明显典型明显轻轻酮症倾向酮症倾向有有无无体型体型多消瘦多消瘦肥胖肥胖糖尿病家族史糖尿病家族史常无常无常有常有胰岛素治疗胰岛素治疗敏感、必须敏感、必须不敏感不敏感口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗无效无效有效有效胰岛素、胰岛素、C肽水平肽水平低低正常或增高正常或增高ICA，IAA，GAD65阳性阳性阴性阴性2/1/20

8、2318n 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n 高血糖高渗状态（高渗性昏迷）高血糖高渗状态（高渗性昏迷）（二）急性严重代谢紊乱（二）急性严重代谢紊乱2/1/202319n感染性并发症感染性并发症 （皮肤、泌尿系统、呼吸道）（皮肤、泌尿系统、呼吸道）疖、痈等皮肤化脓性感染疖、痈等皮肤化脓性感染 败血症、脓毒血症、肺部感染、胆道感染败血症、脓毒血症、肺部感染、胆道感染2/1/2023201.1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化n 冠心病冠心病n 中中 风（脑栓塞或脑出血）风（脑栓塞或脑出血）n 肾动脉硬化（高血压）肾动脉硬化（高血压）n 肢体动脉硬化肢体动脉硬化 其中，冠心病、中风为其中，冠心病、中风为T

9、2DMT2DM的主要的主要死亡原因死亡原因（三）慢性并发症（三）慢性并发症 大血管病变大血管病变2/1/202321微血管微血管 介于微动脉与微静脉之间、直径介于微动脉与微静脉之间、直径 100m 100m的毛细血管的毛细血管典型改变：微循环障碍和微血管基底膜增厚典型改变：微循环障碍和微血管基底膜增厚影响微血管病变发生和发展的因素影响微血管病变发生和发展的因素l 细胞内信号转导过程异常细胞内信号转导过程异常l 细胞外信号分子调节异常细胞外信号分子调节异常l 全身因素引起的局部变化全身因素引起的局部变化慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变2/1/2023222.2.糖尿病肾病糖尿病肾病 T

10、1DM T1DM：主要死亡原因：主要死亡原因 T2DM T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外：仅次于冠心病和脑血管意外多见于多见于1010年以上病程的患者年以上病程的患者基础病理改变为肾小球硬化基础病理改变为肾小球硬化3 3 种主要病理类型：种主要病理类型：n结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化 特异性较高特异性较高n弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能最常见，对肾功能影响大影响大n渗出性病变渗出性病变 特异性低特异性低2/1/202323期：期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变期：期：病程病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，年，

11、肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，UAER 多在正常范围，或呈间歇性增高（运动后）多在正常范围，或呈间歇性增高（运动后）期：期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：病程早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：病程510年，年，肾小球硬化，肾小球硬化，UAER 20200g/min，尿白蛋白排泄量，尿白蛋白排泄量30 300mg/24h，24h尿蛋白尿蛋白150 500mg2/1/202324期：期：临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期 病程病程10102525年，持续年，持续UAERUAER 200g/min 200g/min或尿白或尿白蛋白排泄量蛋白排泄量 300mg/24h 300m

12、g/24h（24h24h尿蛋白尿蛋白500mg500mg），），GFRGFR逐渐下逐渐下 降，降，60 60 70%70%伴有高血压伴有高血压和和/或视网膜病变或视网膜病变期：期：终末期糖尿病肾病终末期糖尿病肾病 病程病程15153030年，大量蛋白尿，年，大量蛋白尿，GFRGFR持续下降（持续下降（1/3 1/3 正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症2/1/2023253.3.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变nDMDM患者失明的主要原因患者失明的主要原因n与病程呈正相关：与病程呈正相关：1010年病程者年病程者 50%50%20 20年病程者年病程者 80%8

13、0%90%90%2/1/2023262/1/202327单纯单纯型型 I I期期微微血管血管瘤瘤2/1/202328出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯单纯型型 期期2/1/202329单纯单纯型型 期期黄白色黄白色棉絮样棉絮样软软性渗出性渗出2/1/202330期期:棉絮状软性渗出棉絮状软性渗出2/1/202331增殖增殖型型 、期期新生血管新生血管玻璃体出血玻璃体出血纤維增殖纤維增殖黃斑水肿黃斑水肿2/1/202332增殖增殖型型 、期期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視网膜脫离視网膜脫离2/1/2023332/1/2023345.5.慢性并发症慢性并发症 神经病变神经病变（1

14、 1）周围神经病变）周围神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪肌萎缩或瘫痪2/1/202335（2 2）自主神经病变）自主神经病

15、变n可累及多个系统。可累及多个系统。n主要表现：主要表现：n 瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）n 排汗异常（多汗，少汗）排汗异常（多汗，少汗）n 胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）n 心血管（直立性低血压，心动过速）心血管（直立性低血压，心动过速）n 泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）中枢神经病变中枢神经病变 2/1/2023362/1/2023376.6.慢性并发症慢性并发症 糖尿病足糖尿病足n部位踝及踝关节以下部位踝及踝关节以下n足部血液供应不足及神经营养

16、不良足部血液供应不足及神经营养不良n足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合n常合并感染，可继发化脓性骨髓炎常合并感染，可继发化脓性骨髓炎2/1/202338末梢神末梢神经病变经病变下肢动下肢动脉供血脉供血不足不足细细 菌菌 感感染等染等足部疼痛足部疼痛皮肤溃疡皮肤溃疡肢端坏疽等肢端坏疽等2/1/202339慢性并发症慢性并发症 糖尿病足糖尿病足2/1/202340慢性并发症慢性并发症 糖尿病足糖尿病足2/1/202341l白内障白内障l视网膜黄斑病视网膜黄斑病l青光眼青光眼l屈光改变（近视或远视）屈光改变（近视或远视）l虹膜睫状体病变虹膜睫状体病变l皮肤病

17、变皮肤病变7.7.慢性并发症慢性并发症 其他病变其他病变2/1/202342尿糖定性测定：可作为诊断线索，不作为诊断尿糖定性测定：可作为诊断线索，不作为诊断依据，尿糖阴性不能排除依据，尿糖阴性不能排除n可间接反映血糖水平可间接反映血糖水平n当血糖当血糖10mmol/L10mmol/L时可出现尿糖阳性时可出现尿糖阳性n假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）糖尿）n假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）三三 实验室检查实验室检查（一）尿糖测定（一）尿糖测定2/1/202343（二）血糖测定（二）血糖测定既是诊断糖尿病的主要依据既是诊

18、断糖尿病的主要依据又是判断病情和控制的主要指标又是判断病情和控制的主要指标n测定方法：葡萄糖氧化酶法测定方法：葡萄糖氧化酶法n标标 本：本：n静脉血浆或血清，外周毛细血管全血静脉血浆或血清，外周毛细血管全血n通常，血浆和血清测定值较全血测定值高通常，血浆和血清测定值较全血测定值高101015%15%左右左右n正常空腹血糖：正常空腹血糖：3.9 3.9 6.0mmol/L 6.0mmol/L2/1/202344准准 备：试验前备：试验前 3 3 天每日进食碳水化合物天每日进食碳水化合物200 g200 g 禁食禁食10 10 小时以上小时以上无水葡萄糖：成人无水葡萄糖：成人 75 g 75 g，

19、儿童，儿童 1.75 g/Kg 1.75 g/Kg方方 法：法：将将75 g 75 g 葡萄糖溶于葡萄糖溶于250250300ml300ml中，中，5-105-10分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 2 小时小时取静脉血测定血糖水平取静脉血测定血糖水平 （三）葡萄糖耐量试验（三）葡萄糖耐量试验2/1/202345（四）（四）HbAHbA1 1及及FAFA测定测定2/1/202346 （五）血浆胰岛素、（五）血浆胰岛素、C C肽及抗体测定肽及抗体测定2/1/202347（六）并发症检查（六）并发症检查2/1/202348四四 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别

20、诊断2/1/202349糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)注：需再测一次，予证实，诊断才成立注：需再测一次，予证实，诊断才成立2

21、/1/2023502/1/202351 五五 治疗治疗2/1/202352饮食饮食运动运动药物药物监测监测2/1/2023532/1/202354重要的基础治疗，必须长期坚持进行重要的基础治疗，必须长期坚持进行n控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重理想体重 （kgkg）=身高（身高（cmcm）105 105n控制目标：体重维持在理想体重的控制目标：体重维持在理想体重的5%5%左右左右n热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予：热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予：n儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性儿童、孕

22、妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性 疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减休 息轻体力中体力重体力热卡（千卡/kg）253030353540402/1/202355 n营养物质含量营养物质含量碳水化合物碳水化合物5060%，蛋白质不超过，蛋白质不超过15%n蛋白质可按蛋白质可按 0.81.2g/Kg给予给予 儿童、孕妇、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至儿童、孕妇、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg 糖尿病肾病糖尿病肾病 0.8g/Kg，血尿素氮升高者，血尿素氮升高者 0.6g/Kgn合理分配合理分配 根据患者的饮食习惯根据患者的饮食习惯 三餐三餐 1/

23、3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 随随 访访2/1/202356n运动益处运动益处n 有利于减轻体重；有利于减轻体重；n 增加胰岛素敏感性；增加胰岛素敏感性；n 改善脂代谢。改善脂代谢。n运动方式运动方式n 以有氧运动为宜以有氧运动为宜n要求运动强度不太剧烈、持续时间相对要求运动强度不太剧烈、持续时间相对较长较长n 根据患者的爱好和条件自由选择根据患者的爱好和条件自由选择2/1/202357n注意事项注意事项n 循序渐进，持之以恒循序渐进，持之以恒n 餐后运动较好餐后运动较好n 预防低血糖发生，注意自我保护预防低血糖发生，注意自我保护n 严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、消严重高血压

24、、冠心病、糖尿病并发症、消瘦及伴消耗性疾病者不宜进行运动瘦及伴消耗性疾病者不宜进行运动2/1/2023582/1/202359n 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 n磺脲类磺脲类n格列奈类格列奈类n 双胍类双胍类 n 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 n -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂（五）口服降糖药（五）口服降糖药2/1/202360n作用机理作用机理n刺激胰岛刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素n副作用副作用n低血糖、体重增加、皮肤瘙痒，皮疹低血糖、体重增加、皮肤瘙痒，皮疹n胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸n心血管系统心血管系统n药物种类药物种类n第一代：甲苯

25、磺丁脲（第一代：甲苯磺丁脲（D860D860），氯磺丙脲），氯磺丙脲n第二代：格列苯本脲（优降糖），第二代：格列苯本脲（优降糖），格列齐特格列齐特（达美康）（达美康）格列吡嗪（美吡达），格列吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）1.1.口服降糖药：口服降糖药：磺脲类磺脲类2/1/202361 作用机理作用机理 药物种类药物种类 用用 法法 注注 意意副副 作作 用用2.2.口服降糖药：口服降糖药：格列奈类格列奈类2/1/2023623.3.口服降糖药：口服降糖药：双胍类双胍类2/1/202363胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂4.4.口服降糖药：口服降

26、糖药：噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类2/1/2023645.5.口服降糖药：口服降糖药：-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂2/1/202365（六）胰（六）胰 岛岛 素素 治治 疗疗2/1/2023662/1/2023672/1/202368l l 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物;门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素l l 长效胰岛素类似物：长效胰岛素类似物：长效胰岛素类似物：长效胰岛素类似物：甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素l l 预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素2.胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗2/1/2023692/1/2023702/1/202371持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin,CSII）n完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，释放，随时释放人体所需胰岛素，n国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。素疗法中的最佳方式。2/1/2023722/1/2023732/1/2023742/1/2023752/1/202376