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1、学生心理健康档案学生心理健康档案填写时间：填写人员：1 1基本情况基本情况姓名民族班级籍贯气质类型个人病史 胆汁质多血质粘液质抑郁质混合性别血型出生年月日入学时间家庭住址及联系方式性格类型生理缺陷 内向外向不确定 以外向为主以内向为主A 有()B 无()2 2家庭情况家庭情况称谓父亲母亲继父母养父母爷爷奶奶姓名年龄学历职业、职务联系方式家庭关系中角色强势 弱势 和谐你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱家长教育方式家庭教养氛围家庭组织结构是否是独生子女亲子关系模式家庭居住环境3 3学习经历学习经历民主宽严有度严厉忽视放任 说教为主有时打骂 比较随意任其发展1、单亲；2、父母离异；3、再婚
2、；（与生活）4、留守（与生活）；5、隔代抚养（与生活）；6、寄养（与生活）“是”或“否”（有：个哥哥个弟弟个姐姐个妹妹）家长为尊朋友相待儿女最大很好较好一般差对当时所处集体的喜爱程度师生关系较喜欢不一般太喜欢不喜欢同伴关系较喜欢不一太欢般喜不喜欢起止时间在何校学习不担任职务喜欢较喜欢一般太喜欢不喜欢喜欢喜欢4 4自我评价自我评价人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动很好亲人去世较好一般较差很差家庭成员变动（父母离异等）影响学生个人生活的重大事件人际关系紧张（与教师、同学等）生活条件改变影响生活的重大挫折其它1成功及获奖经历23412失败经历34主要心理困惑及烦
3、恼：5 5心理测验结果（请将心理测评软件的测评报告附在本页之后）心理测验结果（请将心理测评软件的测评报告附在本页之后）1、人格完整6、自我评价正确人际关系和谐心理健2、智力正常7、康状况3、情绪健康8、心理行为符合（心理教师年龄特征4、意志健全评价）5、适应能力强采用的心理测验1 1、心理健康、心理健康心心理理状状况况评评价价2 2、一般心理问题、一般心理问题3 3、严重心理问题、严重心理问题4 4、心理障碍、心理障碍5 5、心理疾病、心理疾病自评表：1、2、3、导致心理问题的主要原因：他评量表：1、2、3、心理干预及转介：心理分析心理成长跟踪记录：1、2、3、4、5、说明：说明：1 1、学生
4、入学时建立统一的心理档案，心理教师通过调阅心理档案可找出可能出现的问题，重点关、学生入学时建立统一的心理档案，心理教师通过调阅心理档案可找出可能出现的问题，重点关注存在心理问题的学生，以便通过心理疏导和团体辅导等方式对学生进行正确的引导。注存在心理问题的学生，以便通过心理疏导和团体辅导等方式对学生进行正确的引导。2 2、遵循保密原则。心理档案会触及学生的隐私，因此在学生档案的建立和管理过程中应予以保密，、遵循保密原则。心理档案会触及学生的隐私，因此在学生档案的建立和管理过程中应予以保密，特别是那些涉及学生心理健康发展的内容不许公开，在学生档案的使用过程中，无关人员不得随意查阅。特别是那些涉及学生心理健康发展的内容不许公开，在学生档案的使用过程中，无关人员不得随意查阅。