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精品文档.学生心理健康档案 本 人 情 况 姓名 性别 出生 年月 本 人 照 片 入学时间 籍贯 民族 双亲情况 在校 表现 家庭联系电话 家庭地址 家庭背景及成员情况 心理健康状况 1、人格完整 6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常 7、人际关系和谐 2、不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合大学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全 4、心理疾病 5、适应能力强 预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯 导致心理问题的主要原因 心理健康测估结果 组织单位 测评时间 测评方案 测评结果及建议 精品文档.学生行为与 教师教育记录 辅导与谈话记录：年 月 日 其它重要建议及做法：监控过程 时间 监控方式 已采取的对策及做法 本人心理状态改变情况 注意:请务必如实填写此表。清新县龙颈镇河洞学校 二一二年五月二十五日