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1、孕产妇妊娠风险评估表孕产妇妊娠风险评估表附件附件 4 4孕产妇妊娠风险评估表孕产妇妊娠风险评估表评估分级评估分级孕产妇相关情况孕产妇相关情况绿色绿色孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。（低风险）（低风险）1.1.基本情况基本情况1.11.1 年龄年龄3535 岁或岁或1818 岁岁1.2 BMI1.2 BMI2525 或或18.518.51.31.3 生殖道畸形生殖道畸形1.41.4 骨盆狭小骨盆狭小1.51.5 不良孕产史（各类流产不良孕产史（各类流产3 3 次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细
2、胞疾病等）位妊娠、滋养细胞疾病等）1.61.6 瘢痕子宫瘢痕子宫1.71.7 子宫肌瘤或卵巢囊肿子宫肌瘤或卵巢囊肿5cm5cm1.81.8 盆腔手术史盆腔手术史1.91.9 辅助生殖妊娠辅助生殖妊娠2.2.妊娠合并症妊娠合并症2.12.1 心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：2.1.12.1.1 先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）闭；法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）2.1.22.1.2 心肌炎后遗症心肌炎后遗
3、症2.1.32.1.3 心律失常心律失常黄色黄色2.1.42.1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂（一般（一般2.22.2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常风险）风险）2.32.3 消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）2.42.4 泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）2.52.5 内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌内分泌系统
4、疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等乳素瘤等2.62.6 血液系统疾病：血液系统疾病：2.6.12.6.1 妊娠合并血小板减少（妊娠合并血小板减少（PLT 50-100PLT 50-100 10109 9/L/L）但无出血倾向）但无出血倾向2.6.22.6.2 妊娠合并贫血（妊娠合并贫血（Hb 60-110g/LHb 60-110g/L）2.72.7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作）神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症，重症肌无力（眼肌型）等肌无力（眼肌型）等2.82.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、免疫系统疾病：无
5、需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgAIgA 肾病、肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）2.92.9 尖锐湿疣、淋病等性传播疾病尖锐湿疣、淋病等性传播疾病2.102.10 吸毒史吸毒史2.112.11 其他其他3.3.妊娠并发症妊娠并发症3.13.1 双胎妊娠；双胎妊娠；3.23.2 先兆早产；先兆早产；3.33.3 胎儿宫内生长受限；胎儿宫内生长受限；3.43.4 巨大儿；巨大儿；3.53.5 妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）；3.63.6 妊娠期肝内胆汁淤积症；妊娠期肝内胆汁淤积症；3.73.7 胎膜早破；胎膜早破；3.83.8 羊水过少；羊水过少；3.93.9 羊水过多；羊水过多；3.103.10 3636 周胎位不正；周胎位不正；3.113.11 低置胎盘；低置胎盘；3.123.12 妊娠剧吐妊娠剧吐