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1、呼吸功能测定呼吸功能测定北京大学第一医院呼吸内科北京大学第一医院呼吸内科阙呈立阙呈立 Update 01/05/2007呼吸功能测定的指征呼吸功能测定的指征 测定有无肺部疾病测定有无肺部疾病;定性阻塞和限制性疾患，包括程度；定性阻塞和限制性疾患，包括程度；定量已知疾病对肺功能的影响；定量已知疾病对肺功能的影响；评价和预测对治疗的反应；评价和预测对治疗的反应；评价评价手术的风险的风险;劳动力鉴定劳动力鉴定;肺功能测定的特点肺功能测定的特点 需要病人主动参与及努力配合。测试的需要病人主动参与及努力配合。测试的质量依赖于操作者对病人的指导。质量依赖于操作者对病人的指导。原则是重复性原则是重复性:一般
2、需要重复一般需要重复3次，次，2次之次之间相差小于间相差小于5%。正常值通常是根据实测值与预计值之比正常值通常是根据实测值与预计值之比确定的确定的.一般以占预计值的一般以占预计值的80-120%判定判定为正常为正常.且有时需且有时需动态观察动态观察*。预计值与种族、性别、年龄和身高有关。预计值与种族、性别、年龄和身高有关。参考值的问题参考值的问题数值频率分布的数值频率分布的5个百分点之下为异常个百分点之下为异常;固定以固定以80%为正常下界对儿童可以接受为正常下界对儿童可以接受;但对成人可能造成错误但对成人可能造成错误;以以70%作为作为FEV1%的下界可能在的下界可能在40岁的男性岁的男性和
3、和50岁的女性中造成假阳性岁的女性中造成假阳性 在无症状在无症状,从不从不吸烟的老年人过度诊断吸烟的老年人过度诊断COPD;呼吸功能测定的主要内容呼吸功能测定的主要内容 1通气功能：通气功能：肺的容量：肺的容量：肺内各个腔室大小；肺内各个腔室大小；流速：气道中的最大流速流速：气道中的最大流速2弥散功能：氧气从肺泡到毛细血管的弥散功能：氧气从肺泡到毛细血管的转运；转运；3其它：最大吸呼气压力，阻力，顺应其它：最大吸呼气压力，阻力，顺应性等性等;肺容量肺容量四种容积四种容积潮气量（潮气量（Tidal Volume,VT）：平静呼吸时每次）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。吸入或呼出的气量。补吸气量
4、（补吸气量（Inspiratory Reserve Volume,IRV）：）：平静吸气末，用力吸气时所能继续吸入的最大平静吸气末，用力吸气时所能继续吸入的最大气量。气量。补呼气量（补呼气量（Expiratory Reserve Volume,ERV）：）：平静呼气末，用力呼气时所能继续呼出的最大平静呼气末，用力呼气时所能继续呼出的最大气量气量残气量（残气量（Residual Volume,RV）：补呼气后残）：补呼气后残留在肺内的气量。留在肺内的气量。肺容量肺容量四种容量四种容量：深吸气量（深吸气量（Inspiratory capacity,IC）：）：VT+IRV；肺活量（肺活量（Vita
5、l Capacity,VC）：）：IC+ERV或或IRV+VT+ERV；包括慢肺活量（；包括慢肺活量（SVC）和用）和用力肺活量（力肺活量（FVC）。）。功能残气量（功能残气量（Functional Residual Capacity,FRC）：）：ERV+RV；肺总量（肺总量（Total Lung Capacity,TLC）：）：VC+RV,IC+FRC。容量测定的必要性容量测定的必要性VC的下降：的下降：TLC下降；下降；RV的增加；的增加；肺容量测定证实，并除外混合障碍；肺容量测定证实，并除外混合障碍；流速测定；流速测定；IC下降：下降：FRC上升；上升；IC的测定的测定Seated p
6、osition wearing a nose clip with no air leaks Relaxed(shoulders down and relaxed)andBreathe regularly for several breaths until the EELV is stable(this usually requires at least 3 tidal manoeuvres).Take a deep breath to TLC with no hesitation.IC may be underestimated if the inspiratory manoeuvre is
7、too slow due to poor effort or hesitation,or if there is premature closure of the glottis.肺容量肺容量四四种种容容积积（Volume）不不可可分分解解。包包括括潮潮气量、补吸气量和补呼气量和残气量气量、补吸气量和补呼气量和残气量四种容量（四种容量（Capacity）由两个或以上的容）由两个或以上的容积组成。包括积组成。包括肺活量、深吸气量、功能肺活量、深吸气量、功能残气量和肺总量。残气量和肺总量。肺容积的测定原理和方法肺容积的测定原理和方法除残气量以外，其他的基础肺容积均可除残气量以外，其他的基础肺容积均
8、可用肺量计直接测出。用肺量计直接测出。残气量的测定方法残气量的测定方法气体稀释法气体稀释法体积描记法（简称体描法）体积描记法（简称体描法）单次呼吸法单次呼吸法 特点特点:直接测定直接测定TLC。优点优点:操作简单，适于正常人和限制性操作简单，适于正常人和限制性通气功能障碍的患者。通气功能障碍的患者。缺点：缺点：气体平衡时间短，阻塞性肺部疾气体平衡时间短，阻塞性肺部疾病的患者，因为气体分布严重不均及气病的患者，因为气体分布严重不均及气体滞留等因素的影响，所测定的残气量体滞留等因素的影响，所测定的残气量可低于实际值。可低于实际值。体描法体描法 P1V1=P2V2PBV=（PB-PB）（V+V）V=
9、（PB-PB）V/PB由于气由于气道阻断后呼吸幅度小，与道阻断后呼吸幅度小，与PB相比相比PB可以忽略不计，因此：可以忽略不计，因此：V=PBV/PB体描法体描法阀门开放阀门开放:阻力阻力=P/Flow;阀门关闭阀门关闭:Pbox/Pmouth;VTG=(PB/VTG)(PboxCAL/PmouthCAL)KPB=大气压大气压-47 cmH2O VTG=Slope=P/V;K=个体容量校正因子个体容量校正因子;体描法体描法特点：直接测定特点：直接测定ITGV（VTG,FRC）Gas Trapping=VTG-FRCSB优点：优点：同时测定气道阻力；同时测定气道阻力；短时间可重复；短时间可重复；
10、缺点：缺点：严重阻塞时高估容量严重阻塞时高估容量。肺容量改变的临床意义肺容量改变的临床意义 TLC主要决定于主要决定于肺的弹性肺的弹性，除非明显肌，除非明显肌无力，无力，肌力肌力的差别对整个胸廓的扩张仅的差别对整个胸廓的扩张仅有很小的作用。有很小的作用。RV由两个因素决定：对年轻人，由两个因素决定：对年轻人，呼气肌呼气肌是决定因素。随年龄的增长和组织弹性是决定因素。随年龄的增长和组织弹性回缩力的下降，回缩力的下降，小气道陷闭小气道陷闭使气体滞留使气体滞留引起的肺容积增加成为引起的肺容积增加成为RV的决定因素。的决定因素。肺容量改变的临床意义肺容量改变的临床意义 肺炎、肺部巨大占位性病变、胸腔积
11、液肺炎、肺部巨大占位性病变、胸腔积液均可使均可使VC、RV、FRC、TLC下降。下降。肺叶切除术可以引起静态肺容量的减少，肺叶切除术可以引起静态肺容量的减少，TLC、FRC、RV下降。下降。胸廓弹性增加（变硬）或肺的顺应性下胸廓弹性增加（变硬）或肺的顺应性下降均可使降均可使VC、TLC下降，但下降，但RV可以下可以下降或正常（如肥胖的病人）。降或正常（如肥胖的病人）。肺容量改变的临床意义肺容量改变的临床意义限制性疾病引起肺容量几乎同等程度的限制性疾病引起肺容量几乎同等程度的下降，下降，RV/TLC正常。正常。阻塞性病变中阻塞性病变中RV可能可能，当其以，当其以VC 为代价时，为代价时，TLC保
12、保持不变，称作气体滞留（持不变，称作气体滞留（Air Trapping）当当VC下降不明显，从而下降不明显，从而TLC增加时，称过增加时，称过度充气（度充气（Hyperinflation）每分通气量和最大通气量每分通气量和最大通气量 每分通气量每分通气量（VE）：每分钟呼出或吸入的气量。）：每分钟呼出或吸入的气量。VE=潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率（VTf）。）。最大通气量（最大通气量（MVV）：尽快最深呼吸）：尽快最深呼吸12秒秒，乘，乘以以5可得出每分钟最大通气量。可得出每分钟最大通气量。常用于术前评价，为非特异性指标，是呼吸系常用于术前评价，为非特异性指标，是呼吸系统通气功能的总测试。受
13、呼吸调控、呼吸肌力、统通气功能的总测试。受呼吸调控、呼吸肌力、胸肺顺应性、气道阻力及病人配合等多种因素胸肺顺应性、气道阻力及病人配合等多种因素的影响。的影响。最大通气量最大通气量（Maximal Voluntary Ventilation,MVV）常用于术前评价，非特异性指标，是呼吸系统常用于术前评价，非特异性指标，是呼吸系统通气功能的总测试。通气功能的总测试。受呼吸调控、呼吸肌力、胸肺顺应性、气道阻受呼吸调控、呼吸肌力、胸肺顺应性、气道阻力及病人配合等多种因素的影响。力及病人配合等多种因素的影响。通常在阻塞型通气障碍时下降，而在轻中度限通常在阻塞型通气障碍时下降，而在轻中度限制型通气障碍时由
14、于病人常可通过浅快呼吸代制型通气障碍时由于病人常可通过浅快呼吸代偿减少的肺容量，因此下降不明显。偿减少的肺容量，因此下降不明显。目前目前MVV是与病人呼吸困难主诉相关性最好的是与病人呼吸困难主诉相关性最好的一个指标。一个指标。用力呼气流速容量曲线用力呼气流速容量曲线 流速流速-容量曲线容量曲线（1）用力肺活量（）用力肺活量（FVC）（2）第一秒用力呼气容量（）第一秒用力呼气容量（FEV1.0）：）：重复性最好。用于支气管舒张、激发试重复性最好。用于支气管舒张、激发试验及阻塞分级和术前评价验及阻塞分级和术前评价.（3）第一秒用力呼气容量占用力肺活量）第一秒用力呼气容量占用力肺活量的百分比的百分比
15、（FEV1.0%），），FEV1.0/FVC%：诊断气道阻塞的指标。为增加敏感性，诊断气道阻塞的指标。为增加敏感性，可以采用可以采用FEV1.0/VCmax代替。代替。流速流速-容量曲线（续）容量曲线（续）（4）用力呼气峰流速（）用力呼气峰流速（PEF）：与）：与努力程度密切相关努力程度密切相关（5）最大呼气中期流速（）最大呼气中期流速（MMEF）：）：用力最大呼气过程中自呼出用力最大呼气过程中自呼出25%至至75%的的FVC过程中的平均流速。过程中的平均流速。*依依赖于赖于FVC，在阻塞的患者随呼气时，在阻塞的患者随呼气时间延长而增加如果间延长而增加如果FVC发生改变，发生改变，舒张后的舒张
16、后的MMEF与用舒张剂之前的与用舒张剂之前的没有可比性没有可比性.临床应用临床应用 阻塞型通气功能阻塞型通气功能障碍：障碍：FEV1.0/FVC%70%见于慢性支气管炎，见于慢性支气管炎，哮喘，肺气肿。哮喘，肺气肿。年龄与年龄与FEV1%年龄段FEV1/FVC8-1985%20 3980%40 5975%60-8070%COPD的肺功能指标的肺功能指标正常人正常人FEV1通常每年下降通常每年下降25-30 mL；严重的严重的COPD患者每年患者每年FEV1下降可达下降可达100 mL；目前发现目前发现IC对于对于COPD患者至少与患者至少与FEV1同样重要；同样重要；与与FEV1相比，相比，I
17、C作为高充气的指标与呼作为高充气的指标与呼吸困难和运动吸困难和运动performance的关系更密切；的关系更密切；临床应用临床应用 限制型通气功能限制型通气功能障碍：障碍：主要特征为主要特征为VC和和TLC下降（下降（80%预计值）、预计值）、FEV1.0/FVC%正常或增正常或增加加 见于肺纤维化，脊柱见于肺纤维化，脊柱畸形，肥胖，充血性畸形，肥胖，充血性心衰，大量胸水。心衰，大量胸水。临床应用临床应用混合型：混合型：FEV1.0/FVC%下降并下降并VC和和TLC下降。下降。如如ILD合并气道病变，肥胖伴气合并气道病变，肥胖伴气流受限；流受限；阻塞分析的原则阻塞分析的原则以以FEV1/F
18、VC的比决定是否存在的比决定是否存在阻塞，用阻塞，用FEV1占预计值的百分占预计值的百分比给阻塞分级。比给阻塞分级。病例病例127岁，男性，岁，男性，65 in，147 kg；近几个月劳力性呼吸困难加重，无咳嗽近几个月劳力性呼吸困难加重，无咳嗽咳痰；咳痰；吸烟史吸烟史10年，年，1包包/天；天；无特殊接触史，否认过敏史；无特殊接触史，否认过敏史；FVC：62%pFEV1：64%p；FEV1%：85%MVV：130%；VC：62%p；IC：67%p；FRC：57%p；TLC：57%p；RV/TLC：25%阻塞和限制性肺疾病阻塞和限制性肺疾病 容量的变化容量的变化 阻塞型阻塞型容量容量限制型限制型
19、气体滞留气体滞留过度充气过度充气TLC N VC NFRC RV RV/TLC N 上气道阻塞上气道阻塞取决于阻塞是固定取决于阻塞是固定/可变，及胸内可变，及胸内/胸外；胸外；固定狭窄：横截面积在吸气或呼气过程固定狭窄：横截面积在吸气或呼气过程中不随跨膜压力差变化；中不随跨膜压力差变化；用力呼气的前用力呼气的前25%(反映大气道反映大气道,PEF)依赖依赖于用力程度于用力程度,剩下的剩下的75%由肺的力学特性由肺的力学特性决定决定,与用力无关与用力无关;用力吸气的流速由全程吸气动作决定用力吸气的流速由全程吸气动作决定;病例病例2女性，女性，44岁，岁，157cm，52kg；喘息，呼吸困难喘息，
20、呼吸困难4年，不能平卧；年，不能平卧；查体：喘息貌，轻度三凹征，双肺可闻查体：喘息貌，轻度三凹征，双肺可闻及哮鸣音；及哮鸣音；支气管舒张试验支气管舒张试验当当FEV1.0/FVC%下下降降显显示示有有气气道道阻阻塞塞时时，为为了了评评价价气气道道阻阻塞塞的的可可逆逆性性，在在吸吸入入沙沙丁丁胺胺醇醇（喘喘乐乐宁宁）200g后后1520分分钟钟，重复测定重复测定FEV1.0。计算通气改善率：。计算通气改善率：（用用药药后后FEV1.0 用用药药前前FEV1.0）/用用药药前前FEV1.0 100%舒张及激发试验的准备舒张及激发试验的准备停药：中效拟交感药：停药：中效拟交感药：8小时；小时；抗副交
21、感药：抗副交感药：8小时；小时；长效拟交感药和茶碱：长效拟交感药和茶碱：12小时；小时；激素及抗过敏药不必停。激素及抗过敏药不必停。支气管舒张试验支气管舒张试验（续）（续）阳性阳性FEV1.0改善率大于改善率大于15%FEV1.0改善的绝对值大于改善的绝对值大于200ml For adults using a metered dose inhaler(MDI)with a spacer,between 10 and 20%of a 100-mg puff(or,15mg per activation)would be expected to be deposited inthe lung of
22、 an adult.峰流速（峰流速（PEF）变异率）变异率(PEFMax-PEFMin)/PEFmean即即(日内最高日内最高PEF 日内最低日内最低PEF)/1/2（日内最高（日内最高PEF+日内最低日内最低PEF）PEF变异率大于变异率大于20%对哮喘有诊断意义对哮喘有诊断意义.支气管激发试验支气管激发试验 适应症适应症:哮喘患者处于缓解期哮喘患者处于缓解期不典型哮喘（如咳嗽变异型哮喘）不典型哮喘（如咳嗽变异型哮喘）方法方法:从小剂量到大剂量依次雾化吸入从小剂量到大剂量依次雾化吸入Mch或组胺或组胺;至至FEV1.0较基础值下降较基础值下降20%时终止时终止;根据吸入的浓度或累积的吸入总量
23、，判断有根据吸入的浓度或累积的吸入总量，判断有无气道高反应性的存在无气道高反应性的存在;支气管激发试验的意义支气管激发试验的意义除外哮喘的诊断除外哮喘的诊断。气道反应性增高对症状不典型的支气管气道反应性增高对症状不典型的支气管哮喘可支持诊断哮喘可支持诊断;假阳性假阳性:病毒感染所致的支气管炎症、吸病毒感染所致的支气管炎症、吸烟的烟的COPD患者、过敏性鼻炎等患者、过敏性鼻炎等;假阴性假阴性:正在积极抗炎症治疗、过敏原单正在积极抗炎症治疗、过敏原单一或过敏原季节已过一或过敏原季节已过;不除外不除外EIA;弥散功能测定弥散功能测定 弥散主要指气体分子通过肺泡毛细血管膜进行弥散主要指气体分子通过肺泡
24、毛细血管膜进行交换的过程交换的过程;影响因素影响因素:两侧气体分子的分压差、气体分子两侧气体分子的分压差、气体分子的弥散能力、弥散面积、弥散膜厚度、肺泡毛的弥散能力、弥散面积、弥散膜厚度、肺泡毛细血管血流以及气体与血红蛋白结合力等细血管血流以及气体与血红蛋白结合力等;弥散功能以弥散量（弥散功能以弥散量（Diffusing Capacity,DL）表示表示:指当肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为指当肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为1.0mmHg时，每分钟所能透过的气体量时，每分钟所能透过的气体量(ml)。CO的弥散过程的弥散过程1。分子弥散分子弥散通过肺泡通过肺泡-毛细血管膜毛细血管膜（membran
25、e conductance)；肺泡肺泡-毛细血管膜表面积及厚度毛细血管膜表面积及厚度;CO在组织中的物理弥散性（在组织中的物理弥散性（溶解度溶解度.MW-2)；2。与血红蛋白。与血红蛋白Hb分子分子化学结合化学结合(reactive conductance)；CO与与Hb的反应速度的反应速度;肺微循环中的肺微循环中的Hb数量数量;弥散功能弥散功能肺泡肺泡-毛细血管膜转运非毛细血管膜转运非Hb结合的气体结合的气体(如如N2O)灌注限速灌注限速(用来测定心输出量用来测定心输出量);CO由于与由于与Hb的高亲和力的高亲和力,只有弥散限速只有弥散限速;正常体内很少正常体内很少CO，肺泡毛细血管内可视，
26、肺泡毛细血管内可视作零作零；O2与与Hb结合结合,但比但比CO弱弱200倍倍,其肺泡其肺泡-毛细血管转运毛细血管转运中中,灌注和弥散均是限速过程灌注和弥散均是限速过程;O2的弥散能力为的弥散能力为DLco1.2;弥散功能弥散功能混合气体混合气体混合气体混合气体:0.3%CO,14%He,18%O 0.3%CO,14%He,18%O2 2(Eur);(Eur);0.3%CO,9%He,21%O 0.3%CO,9%He,21%O2 2(US);(US);有效肺泡接触时间有效肺泡接触时间有效肺泡接触时间有效肺泡接触时间:Jones&Meade:Jones&Meade:从吸入的肺容量的从吸入的肺容量的
27、从吸入的肺容量的从吸入的肺容量的1/31/3到收到收到收到收集到集到集到集到1/21/2的呼出气体的呼出气体的呼出气体的呼出气体;若吸气时间延长若吸气时间延长若吸气时间延长若吸气时间延长(如如如如4-5s,4-5s,见于气流阻塞见于气流阻塞见于气流阻塞见于气流阻塞),),吸入吸入吸入吸入气与残气缓慢混合气与残气缓慢混合气与残气缓慢混合气与残气缓慢混合,CO,CO与肺泡有效接触的时间与肺泡有效接触的时间与肺泡有效接触的时间与肺泡有效接触的时间可减少至可减少至可减少至可减少至6.4 s,6.4 s,可以使可以使可以使可以使KCOKCO低估低估低估低估32%;32%;弥散测定中的细节弥散测定中的细节
28、吸气不应超过吸气不应超过2.5-4 s（5s Dlco 13%）;VI应至少是最大应至少是最大VC的的90%;报告的结果是两个或更多的可以接受的测定的报告的结果是两个或更多的可以接受的测定的平均值平均值;应洗脱应洗脱0.75-1.0 L死腔死腔(VC5%的的仅占仅占3.3%,可以接受可以接受;测试气体与海拔高度测试气体与海拔高度:弥散能力随吸入海拔的上升弥散能力随吸入海拔的上升,PO2的下降而的下降而增加增加,约约0.31%/mmHgPO2;弥散测定的变异弥散测定的变异生理因素生理因素:Hb;COHb可结合的可结合的Hb的位点的位点,同时同时 肺泡毛细血管中的肺泡毛细血管中的CO的的back压
29、力压力:DLco 1%/1%COHb;日夜节律日夜节律:正常人正常人 自自6am6pm DLco 0.22%/hr(日间日间Hb浓度的微小变化浓度的微小变化);肺泡容量肺泡容量:DLco/VA与与VA呈负相关呈负相关;支气管扩张剂支气管扩张剂:DLco,但作用较小但作用较小;弥散功能降低弥散功能降低低低DLco的一个常见形式是低的一个常见形式是低VA和一个代偿性和一个代偿性的高的高KCO;引起引起VA降低的情况降低的情况:肺单位不连续丧失肺单位不连续丧失(剩余的肺正常剩余的肺正常);肺单位的弥漫丧失肺单位的弥漫丧失(剩余肺异常剩余肺异常);肺泡不完全扩张肺泡不完全扩张(呼吸肌或胸壁的问题呼吸肌
30、或胸壁的问题,肺单位正常肺单位正常);气流阻塞气流阻塞(屏气期间混合不完全屏气期间混合不完全);弥散功能弥散功能DLCO增加的原因：增加的原因：（1）肺泡内出血：）肺泡内出血：由于由于CO和肺泡内的和肺泡内的血红蛋白结合，血红蛋白结合，CO终浓度下降，使测定终浓度下降，使测定值升高。值升高。（2）肺脏毛细血管血流量增加：红细胞）肺脏毛细血管血流量增加：红细胞增多、左向右分流、早期充血性心衰。增多、左向右分流、早期充血性心衰。弥散功能弥散功能DLCO下降的原因：下降的原因：（1）弥散面积减少：肺气肿、肺切除、）弥散面积减少：肺气肿、肺切除、支气管阻塞、多发肺栓塞、贫血。支气管阻塞、多发肺栓塞、贫
31、血。（2）弥散膜的厚度增加：多种原因的间）弥散膜的厚度增加：多种原因的间质性肺病（肺间质纤维化、结节病、石质性肺病（肺间质纤维化、结节病、石棉肺、肺泡蛋白沉着征等）棉肺、肺泡蛋白沉着征等）血红蛋白的校正公式血红蛋白的校正公式对于血液科及慢性肾病患者尤需注意对于血液科及慢性肾病患者尤需注意:男性男性:正常正常14.6 g/dL;女性和女性和50%，术后并发症无增加，术后并发症无增加;ppFEV150%(肺切除肺切除2.0 L,肺叶切除肺叶切除 75%预计值预计值 允许肺切允许肺切除除;15 ml/kg/min 允许肺叶切除允许肺叶切除;术前肺功能评价术前肺功能评价Split Function S
32、tudies1)采用静脉采用静脉Tc99灌注扫描灌注扫描2)定量定量CT扫描扫描3)通过计算通过计算:即将切除肺段数目即将切除肺段数目/全部肺段全部肺段的数目的数目FEV1 PPO(术后预计术后预计),Dlco PPO,VO2maxPPO12米高米高)楼梯楼梯 肺叶切除的危险小肺叶切除的危险小;能登能登5层层(或或17米高米高)楼梯楼梯 一侧肺切除的危险小一侧肺切除的危险小;PaCO245 mmHg增加术后并发症的危险增加术后并发症的危险,但但不是手术的禁忌不是手术的禁忌;术后呼吸困难的常见原因术后呼吸困难的常见原因肺不张肺不张;肺栓塞肺栓塞;充血性心衰充血性心衰(液体负荷过重液体负荷过重);原有呼吸疾病的加重原有呼吸疾病的加重(如如COPD或或UIP);HEARTHisotryECGLUNGSFEV1-ppoSTAIR CLIMBINGmanoeuverComplex algorithmLobectomyPneumonectomy40%negative17 mpositiveSimplified algorithm for the functional Preoperative assessment of Lung Cancer Patients