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1、中医临床诊治中象思维的应用分析,中医诊断学论文摘 要： 象思维是中医临床核心思维而遭到历代医学大家的重视, 文中结合历代名家的典型案例, 根据象思维所取之 象 , 着重从确立临床诊断与确立治则治法两个角度给予较为详尽的讨论。目的在于进一步深化中医工作者对象思维的正确认识, 十分是在中医临床思维方面有一定的借鉴和启发。 本文关键词语： 象思维; 中医临床; 诊断治法; 思维是指在观察事物获得直接经历体验的基础上, 采用客观世界详细的形象及其象征性符号进行表述, 依靠比喻、象征、联想、推类等方式方法进行思维, 反映事物普遍联络及其规律性的一种思维方式方法1, 也有学者称为 取象思维 意象思维 或
2、象征思维 象数思维 形象思维 等。但总离不开一个 象 字, 即以 立象 为思维手段, 到达 尽意 的思维目的。我们国家古人擅于运用象思维方式方法捕捉这些深奥微妙之处来认识客观世界, 尤其是在中医学方面, 至今不但是中医学理论构建的基本方式方法, 而且是一种重要的临床思维方式方法。由于象思维的直观、快速、灵敏、创新等特点, 而为历代中医临床家所重视和运用。 象思维在确立临床诊断与治则治法中同样发挥重要的作用。历代医家在临床诊断与治则治法确实立中也多用此法。 1 确立临床诊断 中医临床诊断常借助于自然界物象来认识病情, 描绘叙述有关异常感觉和状态、体征, 归纳病机, 乃至于确定病名。 例1患者,
3、男, 62岁, 1962年8月5日初诊。患者因饮食粗糙, 大便不通, 痛苦异常, 甚则用手掏挖, 终未得通, 更兼感染, 肛门红肿溃破, 粪阻肛内, 纯利清水已有5 d, 面色灰暗, 神志烦躁, 发热 (体温38.5) , 口渴, 腹胀满, 小便赤涩而痛;苔厚而黄, 脉沉实。西医诊断:肠道感染。中医诊断:便秘, 证属热毒内结。吴鞠通所谓 结不下而水独行, 徒使药性伤人也 。拟以清热解毒润肠之剂, 采用润肠丸加减, 治以清热解毒, 润肠通便。处方:金银花24 g, 桃仁9 g, 杏仁9 g, 连翘12 g, 瓜蒌仁45 g, 火麻仁12 g, 羌活6 g, 黄芩9 g, 防风9 g, 甘草片6
4、g, 大黄9 g (后下) 。3剂, 水煎服, 1 d 1剂。患者服上方药1剂后, 腹内如雷鸣, 次晨泻下粪便如羊矢, 伴稀水及蛔虫数条。服2剂后又泻下硬粪, 溺亦通畅, 腹胀减, 较舒畅, 热退口不渴。次晨又泻下粪便如羊矢。共服药3剂, 诸症基本痊愈;但肛门仍红肿溃烂疼痛, 拟以清热解毒之剂。处方:金银花24 g, 连翘12 g, 羌活6 g, 天花粉12 g, 象贝母9 g, 防风9 g, 黄芩9 g, 瓜蒌仁12 g, 枳壳9 g, 秦艽9 g, 甘草片6 g, 大黄9 g (后下) 。服上方药30 min后, 大便通畅, 胃纳渐佳, 肛门亦逐步消肿而愈2。 按此案例的医者在诊断经过中,
5、 根据患者的临床表现以为已构成 热结旁流 之势, 就是运用了取物象思维的方式方法。方中金银花、连翘、天花粉、大黄、黄芩有清热解毒之效, 象贝母、桃仁、杏仁、火麻仁、瓜蒌仁有润肠通便之功, 诸药共用, 使内结之热毒去, 旁流至而大便通。另外, 中医临床常用的病名作为诊断的结果, 如蛇头疔、大头瘟 (又名蛤蟆瘟) 、梅核气、奔豚气、鹤膝疽、乳岩、缠腰火丹、中风、桃花癣等, 同样是运用了取物象思维方式方法。 2 确立治法 医者在确立治则治法时也大量地运用了象思维方式方法。历代医家在临床实践中运用一些象思维的治疗方式方法, 如 逆流挽舟 提壶揭盖 釜底抽薪 增水行舟 蓄鱼置介 等, 往往能够独辟蹊径,
6、 手起沉疴。 2.1 逆流挽舟 法 本法亦称急流挽舟法, 是清初三大名医喻昌治病之一法。对于痢疾久而不愈或休息痢者, 喻氏以为系 阳邪陷于阴分, 当提邪出表, 急流挽舟, 扭转趋下之势 。本法适应于两类下痢病证, 一是外感性下痢, 其病机主要为邪气下陷, 治疗机制为提邪出表;二是内伤性下痢, 其病机主要为阳气下陷, 治疗机制为升阳和解。 例2 叶赫那拉氏 (慈禧) , 女。诊查:五月初八日臣张仲元、赵文魁请得老fo爷脉息, 左关沉弦, 右寸关滑而近数。辨证:表感已解, 内热必轻, 唯胃气欠和, 蓄滞不清, 以致大便下痢, 右腹中作疼。治法:谨拟升阳明和胃分利之法调理。处方:炒杭芍三钱、东楂肉四
7、钱、葛根二钱、黄连一钱 (研) 、炒薏米三钱、炒扁豆三钱、桑叶三钱、甘草二钱, 药引用猪苓三钱。 3 按此案例为御医用升阳明和胃分利法治疗下痢。其治疗方式方法确实立, 正如本案例所讲: 方用葛根、桑叶升阳明而解表邪, 热郁与表闭全能因升阳解表而病解。 方中葛根、桑叶能升举下陷之气而提邪出表, 炒薏米、炒扁豆能健脾胜湿止泻, 炒杭芍能柔肝敛阴而至腹痛, 东楂肉能消食止痢。诸药合用, 共凑喻嘉所谓逆流挽舟之效。 2.2 提壶揭盖 法 借助于日常生活现象提壶揭盖倒水的形象比喻, 运用宣肺发汗的方式方法以透发皮肤毛孔, 使肺气通畅, 则停留之水自可按正常循环途径输送到膀胱而排出体外, 进而到达治疗水肿
8、的目的。本法主要用于肺气闭郁、水道不利、水湿流溢肌肤的水肿、癃闭等异常感觉和状态。 例3患者, 男, 49岁, 1972年6月21日初诊。主诉:全身浮肿1个月。1个月前因昼夜劳作, 时夜间在外露宿, 开场恶寒发热, 全身尽痛, 咳嗽吐白色泡沫痰, 咳甚则颜面浮肿, 小便不利。在县医院住院治疗, 曾用抗菌素及利尿西药, 开场有效, 但停药又肿, 继则全身肿胀, 喘不得卧, 腹胀, 尿闭, 嘱其出院准备后事。家人不忍, 随后请郭老诊治。症见:全身肿亮, 倚椅而坐, 喘不得卧, 呻吟不止, 全身痛甚, 无汗, 阴器肿亮, 小便点滴难出, 鼻流清涕;舌暗红, 无苔, 但汪汪有水, 脉沉紧。西医诊断:急
9、性肾小球肾炎。中医诊断:水肿, 证属风水泛滥。治宜解表温里, 表里双解。处方:麻黄10 g, 附子 (先煎) 30 g, 桂枝10 g, 生姜3片, 细辛5 g。3剂, 附子先煎12 h, 后入余药再加水适量, 煮15 min, 取汁温服。二诊:前方药服1剂, 自觉身体微微发热, 未出汗, 但小便如泉之流, 昼夜尿出半桶, 肿消喘平, 身疼皆除, 只觉困乏无力嗜卧;舌淡红, 少苔, 脉沉弱。急宜健脾培土以运水湿, 以香砂六君子汤调理脾胃, 嘱其热粥调食以复胃气, 病渐痊愈4。 按此案例中确立的治法为解表温里, 表里双解。治水肿而用解表之法, 是取 提壶揭盖 之意。方用麻黄辛温入肺与膀胱经, 配
10、以通阳化气之桂枝, 虽曰发表, 实为开肺;附子辛热, 入心、脾、肾经, 走而不守, 温阳之要药;细辛入肺、肾经, 有利九窍之功, 上助麻黄开肺如提壶揭盖, 下利肾窍如决堤开流。诸药合用, 使全身无用之水尽排体外。后以香砂六君子调理脾胃, 培土制水, 诸症悉除。又如当代名医施今墨采用生阳利尿、调和水火法治愈癃闭5一例中, 医者明确指出:因淸阳不升, 浊阴不降导致小便淋漓涩痛而尿意频频。治用炙升麻、嫩桂枝生清阳, 浊阴自降, 视为提壶揭盖法。把宣散肺气、升举清阳的方式方法比喻为 揭盖 , 并用之于临床, 不但疗效显着, 而且讲理生动形象、粗浅易懂。 2.3 釜底抽薪 法 本法是指用寒性而有泻下作用
11、的药物通泻大便以泻去实热的治法。本法比喻为 釜底抽薪 , 就像抽去锅底燃烧着的柴草, 以降低锅内的温度一样, 寒凉急下, 通降大肠, 泻去炽热, 则可上病下取, 脏病腑治, 到达去除炎热结滞, 以保存津液, 防止动血生风之变证。此法适用于急性热病, 壮热烦渴, 大便秘结, 舌苔黄燥或干黑起刺, 脉沉实有力等实热证, 也是借用日常生活之 象 以明医理。这种方式方法因其病症常见而且疗效显着, 故临床运用十分常见。 例4患者, 女, 53岁。1991年10月26日初诊。主诉:头晕便秘1个月。患者年逾五旬, 体态丰腴, 喜嗜肥甘。因3年前经水始闭, 渐次出现头晕耳鸣、气促心悸、足下无力等症。先后在某卫
12、生院、医院诊治。症见:舌苔黄厚腻垢, 舌质深红, 脉弦动数象。西医诊断:高血压。中医诊断:眩晕, 证属肝阳上亢。治宜当拟清火泻实、平肝阳为法。处方:生代赭石20 g, 灵磁石20 g, 生石决明、珍珠母各30 g (布包先煎) , 杭菊花15 g, 鲜生地黄20 g, 黄芩10 g, 生栀子6 g, 龙胆草12 g, 淮牛膝12 g, 炒枳壳15 g, 酒大黄 (后下) 8 g, 白僵蚕15 g, 川黄连6 g, 川厚朴15 g, 苏地龙20 g。4剂, 水煎, 1 d 1剂。二诊:上方药连服4剂, 大便通畅, 鼻衄即止, 头晕胸闷减轻, 惟感耳鸣心悸、口苦不寐之症犹存。查血压为190/110
13、 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) ) , 继前方加减调理。处方:生紫贝齿、紫石英各20 g, 生石决明、珍珠母各30 g (布包先煎) , 条黄芩15 g, 龙胆草10 g, 大生地黄30 g, 川黄连6 g, 束白薇15 g, 焦远志20 g, 淮牛膝10 g, 川厚朴15 g, 苏地龙20 g, 炒杜仲15 g, 生甘草10 g, 炒山药12 g, 杭菊花15 g, 白僵蚕15 g。7剂, 水煎服, 1 d 1剂。三诊:连服前方7剂, 头晕心悸、耳鸣少寐均减轻, 食欲增进, 胸痞闷满之症亦除, 大便已通畅。血压150/100 mm Hg。前方减川厚朴、白薇, 加节菖蒲6
14、 g、玄参10 g, 7剂, 水煎, 1 d 1剂。6 按此案例用清火泻实、平肝潜阳法治愈腑实头晕1例。本例所确立的治法清火泻实法被生动形象地比喻为釜底抽薪。正如本案案语所指: 初诊用承气、三黄之类, 俾使釜底抽薪;待腑气和畅、火焰稍减, 则立断酒军, 惟恐更年之后, 本元渐衰, 苦寒克伐太过, 伤及元气之虞。 初诊方中在一系列重镇潜阳药, 如生代赭石、灵磁石、生石决明、珍珠母杭的基础上, 加用了由大黄、枳壳、厚朴组成的能够泻热通便承气方, 即为釜底抽薪之意。 例5患者, 女, 40岁, 1968年2月5日初诊。主诉:因发热待查, 中西医治疗40 d未效。症见:形体消瘦, 神志清醒, 精神萎靡
15、。证候为发热朝轻暮重, 夜间时有谵语, 恶寒无汗, 口苦渴, 喜热饮, 小便短赤, 腹部胀, 多日未解大便;脉沉细数, 舌质红紫, 苔厚浊、灰黄而干。西医诊断:发热。中医诊断:阳明发热, 证属阳明腑实证。热久则伤津, 津亏无以濡润大肠, 故大便闭。邪热结于里, 故发热不退而日晡更甚。治宜通便泻热, 增液滋阴。先用泻下则热自退, 譬如釜底抽薪, 水自不沸。但因其热久, 阴津亏损己甚, 必须兼以养阴增液才能周到, 若单纯用养阴清热不仅热不退, 反而起不到养阴作用。治疗给予液承气汤加减, 处方:玄参12 g, 生地黄15 g, 麦冬10 g, 玄明粉10 g, 青天葵10 g, 青苔10 g, 桑白
16、皮10 g, 大黄10 g, 丹参12 g, 甘草片6 g。3剂, 水煎, 1 d 1剂。7 按此案例为当代名医陈典周采用通便泻热、增液养阴法治愈热结阳明、热久伤阴证1例。本病例高热、便难、腹中胀满, 证明病情已在阳明, 如不为之攻下, 坐视病情日趋严重, 难免发生他变。今治用增液承气汤, 一面养阴增液, 一面釜底抽薪。方中玄参、生地黄、麦冬为养阴增液之意, 方用玄明粉、大黄泻热通便, 也为釜底抽薪之意。 3 小结 象思维作为中医学重要思维方式方法之一, 不但在中医理论的构建中发挥着重要作用, 而且在中医临床中同样起着不可缺或的作用。上述着重阐述了象思维在中医临床中确立治则治法方面的基本、常见
17、用法, 目的在于进一步深化对取象思维的认识, 并以此来指导中医临床思维。 以下为参考文献: 1邢玉瑞.(黄帝内经理论与方式方法论M.西安:陕西科学技术出版社, 2004:189. 2 (名老中医经历体验全编编委会.名老中医经历体验全编 (下) M.北京:北京出版社, 1994:304-305. 3 董建华.中国当代名老中医医案精华要髓 (三) M.北京:北京出版社, 1990:1523. 4董建华, 王永炎.中国当代名老中医医案精华要髓 (五) M.北京:北京出版社, 2002. 842-843. 5董建华.中国当代名老中医医案精华要髓 (三) M.北京:北京出版社, 1990:1549-1550. 6 董建华, 王永炎.中国当代名老中医医案精华要髓 (四) M.北京:北京出版社, 2002:30-31. 7 董建华, 王永炎.中国当代名老中医医案精华要髓 (五) M.北京:北京出版社, 2002:348.