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1、中西医对缺血性脑卒中后便秘的认识,中西医结合论文摘 要： 西医治疗缺血性脑卒中后便秘主要通过药物疗法、灌肠疗法、心理干涉及生物反应等方式方法改善患者的排便状况，但其临床运用遭到了一定的限制。中医多采用方药、针灸、电针、头皮针、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射及耳穴压豆等疗法治疗，疗效确切。华而不实针灸疗法对缺血性脑卒中后便秘的治疗有独特优势。但当前缺乏其作用机制的研究，临床文献缺少大样本数据，且大多采用量表进行评价而缺少客观的分子生物学指标，尚无统一的诊疗指南。因而，可信度有待临床试验和循证医学的检验。今后，应追踪证型分析的高质量文献，进一步挖掘针灸治疗缺血性脑卒中后便秘的作用机制，讨论 脑-肠轴
2、 理论与缺血性脑卒中和便秘之间作用机制。 本文关键词语 : 缺血性脑卒中;便秘;针灸疗法;中西医结合疗法; Abstract： In the treatment of constipation after cerebral ischemic stroke(CIS),Western medicine mainly improves the defecation status of patients through cathartic, enema, psychological intervention and biofeedback, but its clinical application i
3、s limited.TCM mostly adopts the treatment of decoction, acupuncture, electroacupuncture, scalp acupuncture, acupoint application, catgut embedment in acupoint, acupoint injection and ear acupoint bean pressing, with definite curative effect.Among them, acupuncture has unique advantages in the treatm
4、ent of constipation after CIS.However, there is a lack of research on its mechanism, and large sample data in clinical literature, and most of them are evaluated by scales, lacking objective molecular biological indicators, and there is no unified diagnosis and treatment guidelines.Therefore, the cr
5、edibility needs to be tested by clinical trials and evidence-based medicine.In the future, we should track the high-quality literature of syndrome type analysis, further explore the mechanism of acupuncture in the treatment of constipation after CIS,and explore the mechanism between brain-gut axis t
6、heory and CIS and constipation. Keyword： cerebral ischemic stroke(CIS); constipation; acupuncture therapy; integrated traditional Chinese and Western medicine therapy; 脑卒中可分为缺血性和出血性两种类型，临床以缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke, CIS)居多，发病急剧且进展迅速，变化多端，后遗症多，致残率、致死率极高1,2。缺血性脑卒中发病原因复杂多样，是脑组织缺血缺氧后而出现不同程度的神经功能缺损
7、的总称3,主要临床表现为偏瘫、偏盲、失语、感觉障碍、头晕头痛等，常有意识障碍，是威胁中老年人生命健康的危险性疾病4。脑卒中患者入院后第1天发生便秘的概率为33%,第2天发生的概率为40%,假如患者长期卧床，缺乏活动，便秘的发生率则高达90%5。 便秘是缺血性脑卒中的常见并发症，又是导致脑卒中发作的主要原因之一，不仅损害神经功能，而且使患者的致残率及死亡率不断是升高6。脑卒中后便秘属于中医学 中风 便秘 范畴。当前，西医治疗便秘多采用药物疗法、灌肠疗法等来改善缺血性脑卒中后便秘患者的排便状况，但由于不良反响多，临床运用遭到了一定的限制。针灸作为一种内病外治的治疗方式方法，绿色安全，操作简便，患者
8、易于接受，治疗缺血性脑卒中后便秘具有一定优势。现将近年来中西医对的缺血性脑卒中后便秘的治疗方式方法综述如下。 1 、西医对缺血性脑卒中后便秘认识 1.1 、缺血性脑卒中后便秘发生的机制 西医以为，缺血性脑卒中后便秘是多因素共同作用的结果，研究表示清楚可能与年龄、性别、神经调节、盆底肌特性、生活方式、情志因素、药物因素等相关。茅新蕾等7研究发现，便秘的原因可能是基底节区的梗死灶对交感、副交感中枢产生了刺激作用，毁坏肠道的自我调节能力，肠道蠕动功能失调而发生便秘，或是胃肠激素分泌遭到影响，消化腺的分泌能力和消化道的动力缺乏，肠道组织的代谢和生长被抑制，缺乏缺乏，也会引起便秘，肠道运动功能异常往往伴
9、随中风患者发病始终8。有研究以为，脑-肠道有双向的调节机制，通过脑肠肽对内分泌激素进行调节，使中枢系统和排便功能之间互相影响，其对胃肠功能的调节极为关键9。 1.2、 西医治疗 西医多采用对症治疗，重在治标，即从治疗便秘入手。当前，临床治疗脑卒中后便秘的方式方法主要有药物疗法、灌肠疗法、心理干涉疗法、生物反应疗法等，疗效与不良反响各异。 1.2.1 、药物疗法 常用润滑性泻药(油性泻药)包括直肠用药如开塞露，口服药如植物油、动物油等。钟代曲等10通过比拟肥皂水与开塞露灌肠治疗卒中后便秘的临床疗效发现，肥皂水对肠道的收缩压较开塞露影响更大，且排便速度快，效果好。浸透性泻剂：如聚乙二醇、甘露醇、乳
10、果糖等，通过肠道缓慢吸收体内盐和水分，进而维持肠腔的高浸透压，使肠腔扩张，刺激肠蠕动，来缓解便秘。但长期服用会引起水、电解质紊乱，使便秘和腹泻异常感觉和状态交替出现。LEE等11通过比拟聚乙二醇与乳果糖治疗脑卒中后便秘的临床疗效发现，在排便次数、粪质改变等方面聚乙二醇优于乳果糖。刺激性泻药(植物性泻药)主要用于大便嵌顿或需要迅速通便者，假如导、蓖麻油、番泻叶、大黄等。该类药物的作用机制是通过刺激肠黏膜和肠壁神经丛，但有可能引起大肠肌无力进而构成药物依靠，故在临床需慎重使用。5-羟色胺-4受体部分冲动剂：如替加色罗，长期服用存在一定的心血管风险。当前，新一代的该类药物如普卢卡必利、诺西沙必利等已
11、广泛应用于临床，有研究证实12,普卢卡必利对慢性便秘有效，且心血管风险小。微生态制剂：如含有乳酸杆菌、双歧杆菌肠道等益生菌的药物，促进肠道菌群平衡，降低pH值，去除体内有害物质，刺激性较小，使肠道蠕动功能恢复正常，进而使大便通畅，且不良反响较少。 1.2.2、 灌肠疗法 此疗法可去除肠道内的宿便，尤其合适长期便秘患者，对于老人、小孩或者体质弱的人来讲，经常灌肠会刺激肠胃，导致肠道菌群失调。研究表示清楚13,开塞露具有高渗作用，润滑肠壁，刺激肠道，软化大便，最终使大便得以排出。总之，灌肠疗法治疗便秘，优点是直接作用于结肠黏膜，减少直肠刺激，缺点是操作不便。 1.2.3、 心理干涉疗法 缺血性脑卒
12、中患者因病情急骤，变化忽然，难以接受。因而，发病后多数患者都会产生心理方面问题，如焦虑、抑郁等表现，对患者给予心理调节和干涉至关重要。当前，临床治疗多从学习中风病的常用护理知识以及恢复肢体功能的常见康复方式方法入手干涉，并从生活、饮食、排便计划、康复锻炼等方面加强指导患者，更有利于疾病的康复。 1.2.4 、生物反应疗法 生物反应疗法是应用生物反应机制，通过采集患者本身生理活动信息加以处理、放大，用熟悉的视觉或听觉信号显示，使患者根据其观察到的本身生理活动信息调整生理活动，是一个 动作-反应-学习-再动作 的经过，能到达减轻或消除异常生理变化的目的，是当前一种新兴的生物行为治疗方式方法。生物反
13、应疗法利用肌电生物反应仪对患者做排便动作训练，根据一定的标准到达 放松-收缩-排便 的目的。通过治疗，患者在排便经过中逐步学会怎样放松肛门括约肌、如何使膈肌和腹肌同时用力，长此以往来到达排便的目的，疗效确切14。何江东15将120例功能性便秘患者随机分为治疗组和对照组，每组各60例。对照组给予精神心理治疗，治疗组给予生物反应结合精神心理治疗，结果发现：治疗组有效率为90%,明显高于对照组的70%,差异具有统计学意义(P 0.05),能够明显改善患者便秘异常感觉和状态，同时缓解焦虑、抑郁状态。 2 、中医对缺血性脑卒中后便秘的认识 2.1、 病因病机 中医学以为，便秘是由于大肠传导功能失常所致，
14、腑气不通、传导失司是便秘的主要病机。中风后，气机上逆而不能下返，糟粕不能顺利排出而构成便秘。对于便秘病因病机的分析，总的概括分为热秘、气秘、冷秘、虚秘。(景岳全书 秘结曰： 阳结证，必因邪火有余，以致津液枯燥。 肠胃积热，津液缺乏，失于滋润，即成 热秘 。如(金匮翼 便秘曰： 气秘者，气内滞而物不行也。 或情志不畅，腑气不通，传导渎职，糟粕内停，不得下行。如(金匮翼 便秘日： 冷秘者，严寒之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。 阴寒内盛，凝滞胃肠，而成冷秘。又如(医宗必读 大便不通云： 更有老年津液枯槁，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。 阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴
15、亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结，而成便秘。 中风与便秘的病因病机互相联络而又互相转化。总之，中风后患者易抑郁，忧思过度，或者久坐少动，致气机郁滞，腑失通利，大肠内气机通降失常，传导渎职，糟粕内停，无法通畅下行，而致大便秘结。 2.2、 中医疗法 2.2.1 、内服方药 脑卒中后便秘的病机大体可归为虚、实、虚实夹杂三大类。张仲景有云： 治病要观其脉证，知犯何逆并且随证治之。 中医尤重视 治病求本 ,或行气活血以畅通气机；或滋阴补阳补气养血；或祛痰泻热以通腑祛实，不仅可治疗便秘本身，对其他并发症及加强患者体质同样有很好的效果。 曾莉莉等16采用济川煎联合穴位埋线治疗脾肾阳虚型便秘，治疗组有效率为
16、93.3%,明显优于口服乳果糖，且无明显不良反响。吴辉等17用黄芪汤治疗脑卒中后因长期卧床行动不便而发生便秘的患者，效果显着。葛畅等18以星蒌承气汤(全瓜蒌、芒硝、厚朴、炒枳实、炒黄芩、火麻仁、黄芪、甘草)治疗痰热腑实型中风后便秘，以通腑泻热为大法，最近疗效及远期疗效均较为明显。张永丽等19采用温胆汤加味治疗脑卒中后便秘，疗效确切。丁震环20以增液承气汤加减治疗热结阴亏型中风后便秘，患者排便频率、大便性状均优于西药组，差异具有统计学意义(P 0.05)。 2.2.2、 针刺疗法 针刺疗法广泛运用于临床，也逐步演变出多种形式，如 醒脑开窍 老十针 子午流注配穴 俞募配穴 等，对缺血性脑卒中后便秘
17、的治疗各有特色。 (本草纲目 辛夷 发明云： 脑为元神之府。 (灵枢 本神曰： 凡刺之法，必先本于神。 又如(素问 脉要精微论所言： 头者，精明之府。 中风的病位在脑，中风后致脑神功能异常，影响人的精神意识思维活动，百病肇始，便秘是华而不实之一。石学敏教授以为中风的病机为 窍闭神匿，神不导气 ,创立 醒脑开窍 针刺法，具有很好的醒脑开窍作用。中风后便秘的患者，脑神失养，则百病肇始，发为 腑气不通 , 老十针 是王乐亭总结治疗肠胃病针刺法，具有健脾和胃、温通腑气、升清降浊、调理气机之成效，与 石氏醒脑开窍法 相配，具有治疗中风病之本而促进胃肠功能恢复的作用20。 温雅丽等22将120例缺血性脑卒
18、中后便秘患者随机分为3组。结果显示，王氏 老十针 在增加患者排便总次数、便后排净感、粪质性状等方面明显优于药物组口服莫沙必利片及空白对照组，是治疗脑卒中后便秘的有效方式方法之一。刘海飞等23采用合募配穴法针刺治疗35例中风后便秘患者，33例中风后便秘患者给予口服麻仁润肠丸，结果显示，针刺效果明显优于口服麻仁肠丸。刘慧影24通过分别采用推拿和针刺治疗脑梗死患者，6个月后随访，针刺组有效率高于推拿组，差异具有统计学意义(P 0.05)。王俊霞等25对100例中风后便秘患者应用子午流注开穴择卯时联合中频脉冲疗法治疗，作用效果明显。冷孟桐等26将(素问 阴阳应象大论中 从阴引阳，从阳引阴 的思想，与当
19、代医学胃肠神经病学研究的脑-肠轴理论相结合，采用俞募配穴法治疗卒中后便秘，安全有效，且无明显不良反响，患者易于接受。 2.2.3、 其他疗法 针刺治疗本病疗效显着，且绿色安全。最近几年，电针、头皮针、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射等新型疗法逐步广泛应用于临床27。 2.2.3.1、 电针疗法 当前，电针疗法已成为国内外学者研究热门之一28,是在以毫针为治疗工具的基础上发展而来的治疗手段，代替了针刺手法上的 行针 ,可起到持续刺激穴位的作用，针对不同的疾病可选择不同的波形，治疗范围广泛。田卓29将120例急性缺血性脑卒中患者随机分为电针组、普通针刺组、无针刺组，采用一样的穴位和操作手法。研究发现，
20、电针组神经功能缺损改善情况明显优于其他组，差异具有统计学意义(P 0.05)。王成伟等30将340例缺血性脑卒中患者随机分为电针组和常规治疗组，每组170例。电针组在常规治疗基础上分别连接电针刺激天枢、足三里穴，结果显示，电针治疗急性期的缺血性脑卒中秘便，治疗效果显着。 2.2.3.2、 头皮针疗法 (灵枢 邪气脏腑病形记载： 十二经脉之三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。 有研究证实，头皮针疗法位于头部发际区域，通过针刺能够沟通人体膀胱经和督脉，使全身气血畅通，肢体皆健31,32,33。丘红燕等34将80例中风后虚证便秘患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。结果显示，治疗组(采用体针、
21、头针配合穴位贴敷治疗)有效率为95.00%,显着高于对照组(口服酚酞片)的82.50%,差异具有统计学意义(P 0.05)。进而进一步证实体针、头针配合穴位贴敷治疗中风后虚证便秘疗效显着。 2.2.3.3 、穴位贴敷疗法 穴位贴敷疗法以中医经络学讲为理论根据而逐步演变，用来治疗疾病的一种无创痛穴位疗法，将药物研成细末，用水、醋、酒等调成糊状，或制成丸剂、饼剂或软膏，或将中药汤剂熬成膏，或将药末散于膏药上，再直接贴敷穴位的外治法。徐大椿曾讲： 汤药缺乏尽病 用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力 。 王朝军等35采用中药穴位敷贴联合常规疗法
22、治疗缺血性脑卒中后便秘，结果显示，在常规护理的基础上加用中药穴位敷贴能有效减轻缺血性脑卒中后便秘异常感觉和状态，提高患者生活质量和临床疗效。廖朵英36通过对神阙穴进行穴位贴敷以缓解肛肠术后便秘，作用机制为调理三焦气机，通调腑气，疏通代谢通道，进而起到治疗便秘的作用。 2.2.3.4 、穴位埋线疗法 穴位埋线疗法是将针灸经络理论与当代医学所用羊肠线相结合的一种外治方式方法。羊肠线埋入相应穴位区域后，在体内经历软化、分解、液化和吸收的经过，可发挥持久、柔和刺激穴位的作用，起到 长效针感效应 ,正所谓 深纳而久留之，以治顽疾 ,穴位埋线疗法是通过疏通经络气血以治疗疾病的一种方式方法37。研究表示清楚
23、38,穴位埋线具有健脾益气、疏通经络、调和阴阳气血、扶正祛邪等作用。张玲丽39采用穴位埋线疗法治疗便秘患者，结果表示清楚：穴位埋线疗法可恢复肠道的自我调节能力，增加肠蠕动，促进胃肠激素的分泌，进而到达治疗便秘的效果。王培艳40在研究穴位埋线治疗习惯性便秘的疗效观察中发现，穴位埋线组有效率高达95%,明显优于普通针刺组的80%,差异具有统计学意义(P 0.05)。邓慧明等41采用吸收快、不良反响小的PGA 缝线，以穴位埋线的方式作用于足三里、天枢等穴，对穴位进行长效刺激。结果显示：治疗组有效率为93.10%,远超常规针刺的72.41%,差异具有统计学意义(P 0.05)。 2.2.3.5 、穴位
24、注射疗法 穴位注射疗法综合了普通针刺的外治法与药物治疗作用的内治法，起到内外兼治的双重效果，所选用的药液应根据便秘证型分别论治42。阮贵基等43将52例中风后便秘患者随机分为治疗组和对照组，分别给予注射黄芪注射液联合口服大承气汤、开塞露灌肠治疗。结果发现，治疗组治疗后异常感觉和状态评分优于对照组，有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P 0.05)。 2.2.3.6、 耳穴埋豆疗法 五脏六腑发生病变时均可在耳廓相关穴区出现反响，临床常用特制的耳穴埋豆贴紧病变耳区，刺激这些相应的反响点及穴位，使患者耳朵感到酸麻胀或发热，到达治疗疾病的目的44。对于缺血性脑卒中后便秘的患者，耳穴埋豆疗法可刺激调节
25、胃肠道神经，促进胃肠道蠕动，到达 远治效果 。袁方45将82例中风后气阴两虚型便秘患者随机分为治疗组和对照组，分别采用情志护理配合耳压豆和常规治疗联合护理疗法。结果发现，情志护理配合耳压豆治疗能有效缓解患者不良情绪，进而使便秘情况得到改善。 3 、结束语 随着医疗技术水平的不断发展，针灸及其他疗法治疗缺血性脑卒中后便秘的相关文献不断涌现，方式方法多样，覆盖面广，均证实了中医治疗缺血性脑卒中后便秘临床疗效确切，不仅可避免西药产生的不良反响，还能恢复患者胃肠功能，兼顾中风本身以及其他并发症，改善患者身体素质，甚至能够到达未病先防之效，提早预防便秘。尽管针刺治疗脑卒中后便秘的临床研究获得较大进展，但
26、其作用机制的研究仍较缺乏，临床文献缺乏大样本数据，且大多采用量表进行评价而缺少客观的分子生物学指标，尚无统一的诊疗指南。因而，可信度有待临床试验和循证医学的检验。今后，应追踪证型分析的高质量文献，进一步挖掘针灸治疗缺血性脑卒中后便秘的作用机制，讨论 脑-肠轴 理论与缺血性脑卒中和便秘之间的作用机制。 以下为参考文献 1蔡文智,王丽,郭丽。等脑卒中后便秘与脑损伤相关因素分析J.南方医科大学学报。2020,33(1):117-120. 2 HE H Y,REN L,GUO T.et al.Neuronal autophagy aggravates microglial inflammatory i
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