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2、、附录宋体五号 1.专着：序号作者。书名M.版本第1版不着录。出版地：出版者，出版年。起止页码 2.期刊：序号作者。题名J.刊名，年，卷期：起止页码 3.会议论文集或汇编：序号作者。题名A.编者。论文集名C.出版地：出版者，出版年。起止页码 4.学位论文：序号作者。题名D.学位授予地址：学位授予单位，年份 5.专利：序号专利申请者。专利题名P.专利国别或地区：专利号，出版日期 6.科技报告：序号着者。报告题名R.编号，出版地：出版者，出版年。起止页码 7.标准：序号标准编号，标准名称S.公布日期 8.报纸文章：序号作者。题名N.报纸名，年-月-日版次 9.电子文献：序号主要责任者。电子文献题名
3、电子文献及载体类型标识.电子文献的出处或可获得地址，发表或更新日期/引用日期任选 10.各种未定义类型的文献：序号主要责任者。文献题名Z.出版地：出版者，出版年 三、毕业论文文献综述模板范文 国内外输血不良反响现在状况及其防控进展文献综述标题黑体三号，居中 摘 要 早在20世纪90年代初，欧洲一些输血专家、血液学家以及临床医师觉察到输血安全信息严重缺乏，重要的政策和临床指南的制定缺乏流行病学和统计学资料的支持。推动了覆盖整个输血经过的血液预警系统Haemovigilance System在欧洲的建立，该系统可收集临床治疗中发生的各类不良反响并评估预警，指导输血不良反响的预防控制。当前全球已有5
4、7个国家建立了全国性的血液预警系统，该系统的运行使得相关国家输血导致的不良反响发生率大大降低，公众对血液安全的信任空前提升。 与国外相比，国内不良反响预防控制与国外存在明显差距。当前我们国家尚无国家血液监测系统，系统的输血不良反响基线流行学资料缺乏，文献报道的不良反响大都缺乏完好性、系统性和准确性，明显影响了不良反响相关政策和措施的制定和施行。同时，我们国家不良反响的预防控制还存在其他重要制约因素，如完善的输血不良反响政策法规制度和规范统一的输血不良反响上报制度和流程等缺乏，导致不良反响监测、预防控制缺乏足够法律约束力和数据的不规范，数据缺乏可用性；医护人员对输血不良反响知识知晓与重视程度不够
5、，导致不能有效辨别输血不良反响和上报不准确，甚至部分医务人员和医疗机构担忧产生医疗纠纷和本单位声誉，不愿意或存心故意隐瞒上报不良反响等。华而不实临床医护人员对输血不良反响知识的把握和重视程度是影响输血不良反响辨别和准确上报的关键因素。 关键字：不良反响；输血反响；发生率；血液预警系统；输血安全 内容摘要、正文均为宋体、小四、标题加粗、1.5倍行距 随着输血治疗的普及和临床用血量的与日俱增，输血已成为临床抢救、治疗危重患者的一种不可替代的治疗手段1。以美国为例，每年约有 34 百万患者需要接受输血治疗。固然输血能救人于危难之中，但是由于血液的复杂性、多样性和输血的潜在危险性，可以以导致输血传播性
6、疾病和输血不良反响时常发生2。 据国家卫生部统计结果显示，输血后肝炎发生率为 2.4%-27.6%，与输血量、输血次数呈正相关，同时因输血感染疾病(如 HIV、HCV、梅毒等)的发病人数也呈现不断增高。因而输血安全已成为全球共同关注的焦点。 但自 2000 年世界卫生组织World Health Organization ，WHO启动“全球血站质量管理项目Quality Management Project，QMP 以来，输血传播疾病的风险已随着从低危献血人群采集血液和病毒标志物检测水平的不断提高而明显降低3，国外血液预警体系却提示了输血不良反响带来的输血风险，如在发达国家细菌感染引起的脓毒血
7、症是最常见的感染风险4。 在美国急性输血反响发生率大约在 1/5 左右，华而不实严重不良反响的发生率到达 0.5%。因而，怎样降低输血不良反响的发生率，减轻不良反响的严重程度已经成为当前临床研究的热门问题。 1、输血及输血不良反响 1.1 输血 输血是临床上一项重要的抢救和治疗措施输血用以提高血液的携氧能力和纠正凝血功能障碍。因而根据患者不同的输血目的选择不同种类的血液制品。临床常见的血液制品有：全血、红细胞、血小板、血浆、冷沉淀及血浆衍生物等。 1.1.1 全血 全血是指从人体采集的、经过检测合格的血液不进行任何加工和处理，直接使用于患者。然而，从上世纪七十年代以来，随着血液成分技术水平的提
8、高及全血输注副作用认知水平的提高，因而全血的使用已经大大减少。 1.1.2 红细胞Red blood cel，RBC 红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。根据(临床输血技术规范和(血液制品输注指南规定，红细胞输血指征为，非手术患者：1血红蛋白Hemoglobin，Hb100g/L，红细胞比容Red blood cell specific volume，Hct0.3，能够不输注；2Hb60g/L(本身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者 Hb40g/L，Hct0.2，应立即输注；3Hb 为60-100g/L，视临床情况异常感觉和状态与体征：缺氧、乏力、头昏和心悸等应输注。 手术及创伤
9、患者：1Hb100g/L，Hct0.3，能够不输注；2Hb70g/L，Hct0.21，应立即输注；3Hb 为70-100g/L，视临床情况异常感觉和状态与体征：缺氧、乏力、头昏和心悸等应输注。 各种常见的红细胞制品包括悬浮红细胞、少白细胞红细胞、洗涤红细胞、辐照红细胞和冰冻红细胞等。 1.1.2.1 悬浮红细胞 1 个单位红细胞由 200ml 全血制备。悬浮红细胞适用于临床所有的贫血。 1.1.2.2 少白细胞红细胞 每单位总量约 120ml，华而不实红细胞 60-80ml，生理盐水 50ml。有过滤法、手工洗涤法和机器洗涤法，白细胞去除率分别为 96.3%-99.3%,77.8%-80.2%
10、和 93%以上，红细胞回收率分别为 90%以上，70.7%-77.3%和 87%以上。为减少非溶血性发热性输血反响，选用少白细胞红细胞。 1.1.2.3 洗涤红细胞 每单位洗涤红细胞的总量为 110-120ml，洗涤后去除了引起过敏的物质如钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块等及 80%以上的白细胞、99%的血浆和血小板，剩余含红细胞 60-70ml 及生理盐水 50ml。为反复屡次输血的患者减少过敏性输血不良反响，可采用洗涤红细胞。 1.1.2.4 辐照红细胞 使用照射强度为 25Gy-30Gy 的 射线对血液制剂进行照射，使血液制剂中的 T 淋巴细胞失去活性所制成的红细胞悬液。为避免发生输血相关
11、性移植物抗宿主病(Transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD)，免疫缺陷的患者可采用辐照红细胞。 1.1.2.5 冰冻红细胞 应用甘油为冰冻保卫剂的冰冻红细胞，在解冻后洗涤去甘油，参加生理盐水或原血浆或红细胞添加剂，红细胞回收率大于 80%，白细胞去除率大于 99%，残存余留甘油量小于 1%，同时洗除了枸橼酸盐、钾、氨等。冰冻红细胞适用于稀有血型患者输血。 1.1.3 血小板Platelet，Plt 血小板用于防止患者因其计数减少或功能异常而导致的出血。根据(临床输血技术规范和(血液制品输注指南规定：非手术患者：1Plt50
12、x109/L，能够不输注；2Plt10x109/L，应立即输注；3Plt 为10-50x109/L，若伴有血小板功能降低或出血倾向，予以输注；4特殊情况：存在高出血风险因素或止血异常，Plt30x109/L ，应输注； 急性大出血后因大量补导致稀释性血小板减少， Plt 50x109/L，应输注。 手术及创伤患者：1Plt100x109/L，能够不输注；2Plt50x109/L,应立即输注；3Plt 为(50-100)x 109/L，若伴有血小板功能低下或出血倾，予以输注；4特殊情况：进行有创性操作或检查，Plt50x109/L 应输注；硬膜外麻醉，Plt80x109/L，应输注；头颅、眼部、
13、脊柱等特殊部位手术，Plt100x109/L，应输注。 1.1.4 血浆Plasma 我们国家临床常用的血浆分别是新鲜冰冻血浆Fresh frozen plasma，FFP和冰冻血浆Frozen plasma，FP。FFP 含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白，冰冻血浆含有稳定除 F和 F以外的凝血因子。根据(临床输血技术规范和(血液制品输注指南规定：非手术患者：1各原因导致的多种不稳定凝血因子或抗凝血酶缺乏，PT 或 APTT1.5 倍正常值，或 INR1.5肝病患者 INR1.3，伴有创面弥漫性渗血，予以输注 FFP；2各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏，予以输注冰冻血浆。 手术及创伤患者：1
14、PT 或 APTT1.5 倍正常值，或 INR1.5肝病患者 INR 1.3，伴有创面弥漫性渗血，予以输注；2急性大出血输注大量库存血液制品后，出现出血不止，应立即输注；3患有先天性凝血功能障碍，并伴有出血倾向，能够输注； 4对抗华法林药物过量，能够输注。 1.1.5 冷沉淀Cryoprecitation 冷沉淀含有丰富的 F、vWF、纤维蛋白原、纤维结合蛋白和 FXIII。主要用于儿童甲型血友病、vWD、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症患者。 1.2 输血不良反响及其分类 输血不良反响是指受血者不是由于本来的疾病导致出现了新的异常感觉和状态或体征，而是由于输血产生，通常发生在输血经过中或输血后
15、5。 输血不良反响包括感染性和非感染性，感染性输血不良反响是由微生物通过血液传播，使受血者发生异常感觉和状态、体征或发病，又叫输血传播疾病。非感染性输血不良反响，受血者在输血经过中或输血后一段时间内，出现一组新的无法用原有疾病解释，而是由输血引起的异常感觉和状态和体征。本综述是对非感染性输血不良反响进行研究。 根据输血不良反响起病缓急和先后的不同，能够将其分为急性输血不良反响与迟发性输血不良反响。急性输血不良反响是指在输血经过中，或输血结束后 24 小时内发生的输血反响。迟发性输血不良反响则是指输血结束 24 小时后发生的输血反响，能够是数天、数周、数月、甚至数年之后。 根据发病机制可以以将输
16、血不良反响分为免疫性和非免疫性输血不良反响3，主要牵涉抗原-抗体反响，见表 1。由于输入大量的异体血液，等于输入大量异体抗原，能引起免疫应答，对病人的免疫系统造成损坏；输入含有复杂的细胞毒性因子和炎性介质如 IL-6、IL-8、TNF 等的库存血液，会使机体出现白细胞、巨嗜细胞激活和炎性介质释放，进而引起各种输血并发症和不良反响。 1.3 输血不良反响的发生率 国内各地区报道发生率差异较大，我们国家大多数文献只报道输血不良反响的发生率，或者仅报道两种输血不良反响类型非溶血性发热反响和过敏反响；而国外对输血不良反响类型报道全面6-8，且尤其重视严重输血不良反响和致死性输血不良反响的发生例数、所占
17、比例及发生原因。英国Williamson9等报道致死性输血不良反响为6.45%，严重输血不良反响为24.63%；瑞士Siegenthaler10等报道致死性输血不良反响为0.21%，严重输血不良反响为3.52%；法国Rebibo7等报道致死性输血不良反响为1.34%，华而不实输血相关性循环超负荷占7.7%，输血相关急性肺损伤占0.8%，其它不良反响占6.22%；德国Keller-Stanislawski8等报道致死性输血不良反响为3.24%，华而不实输血相关急性肺损伤占10%，溶血性输血反响占7.7%，细菌污染性输血反响占4.4%，输血后紫癜占0.5%，输血相关移植物抗宿主病占0.1%。 我们
18、国家文献报道无输血不良反响严重程度分级，而国外相关报告牵涉对输血不良反响严重程度根据稍微、中度、严重和致死进行分级和评估11-12。滕方13等采用系统评价和Meta分析的方式方法，显示我们国家三甲医院输血不良反响总发生率为0.58%，东部、中部、西部地区输血不良反响发生率分别为0.42%、0.55%、0.56%，红细胞、血浆、血小板不良反响发生率分别为0.41%、0.57%、1.00%。与国外同类研究报告的发生率相近，瑞士Siegenthaler10等报道1999-2003年输血不良反响总发生率是0.419%；挪威Flesland3报道在2004年输血不良反响总发生率是0.0891%；法国Ge
19、orges Andreu14等报道1994-1998年输血不良反响总发生率0.12%；挪威Flesland11报道2004年红细胞输血不良反响发生率为0.0967%、血小板为0.231%；加拿大Robillard15等报道2000年全血输血不良反响发生率为0.25%、红细胞为0.27%、血浆为0.21%、血小板为0.61%。 2、国外输血不良反响报告制度及预警系统 当前，世界上很多国家已经建立了输血不良反响严重事件的网络报告系统，目的是通过监控整个血液经过，监测输血不良反响的信息，制定预防性纠正措施，以防止或降低输血不良反响的发生率,提高使用血液制品和患者输血的安全性16。 在 1994 年法
20、国建立了世界第一个血液预警系统Haemovigilance System17，接着英国于 1996 年建立严重输血报告系统Serious Hazards of Transfusion，SHOT18, 然后西方其它国家也迅速建立，如俄罗斯、加拿大、意大利、日本等，当前全球有 57个国家建立了全国性的血液预警系统19。2018年国际血液预警网络International Haemovigilance Network，IHN正式成立17，目的是为了缩小各国之间输血不良反响之间的差距，因而制定了统一的标准20。 2.1 报告机制及机构 在法国血液预警系统的报告机制是建立地方、区域和全国范围内通过逐级报
21、告的关系和互相协调而联络起来21；在英国由英国皇家医学院和专业团体的专家组成，专人负责接受不良反响报告，对数据进行整理、协调监督相关工作；在美国由联邦部门和各地区卫生当局依靠一些行业自律性组织来监控输血活动，美国红十字会建立了一个系统来收集在医院服务中发生的输血不良反响的信息；在加拿大由公共卫生部门建立并启动了一个义务报告不良反响的全国系统，医院向省级报告，再向国家报告22；在新西兰建立了国家输血管理系统，在全国范围内搜集不良事件23；在日本建立了一个全国性血液中心网络负责输血相关不良反响事件，通过医院传递到各地的血液中心，再传递到血液中心和红十字会，最后传递到国家当局24。 因而，建立明确的
22、报告机制和统一的报告机构，使血液中心和各地区医院双方工作愈加高效、集中，信息愈加顺畅，便于国家机构实时把握、监督和管理输血不良反响情况。 2.2 报告方式 各国的报告方式各不一样，有些国家的输血相关不良反响的报告是强迫性的，有些是自愿的。在法国是强迫性、保密性和非惩罚性24；在英国、新西兰是自愿报告；在美国关于细菌污染血液制品导致的非致命性和致命性不良反响是自愿报告，但致死性是强迫性报告25；在加拿大对输血导致的严重不良反响和死亡是强迫性报告9。 2.3 报告内容 各国的报告内容不同，但有统一的标准，根据输血不良的严重程度进行分级和与输血的相关性进行分级。0 级，没有异常感觉和状态，与输血不相
23、关；1 级，稍微，但无生命危险，怀疑与输血相关；2 级，中度，有急性异常感觉和状态并可能不危及生命，可能与输血相关；3级，严重，危及生命，很可能与输血相关；4 级，患者死亡，确定与输血相关27。法国报告所有输血后影响患者的不良事件16；英国报告与输血相关的死亡与严重并发症的发生9；美国 FDA 专门收集输血不良反报告，同时要求血液制品生产商在 7d 内上报非正常死亡，15d 内上报严重不良反响28。 2.4 效果和评价 血液预警系统在国外使用以来，在输血不良反响的预防和控制方面发挥着至关重要的作用。法国运行预警系统以来，全国没有发生过与输血相关的医疗官司，输血不良反响发生数量也非常低，每年约
24、5000 例，而严重输血反响仅 6%14；当前提出至少有 2 种在已有的输血不良反响分类表中没有的新反响：输血相关的疼痛和低血压26。 英国 SHOT 系统率先发现和报告临床输注男性献血者血浆或 SD 灭活血浆可极大降低输血相关急性肺损伤Transfusion-related Acute Lung Injury，TRALI的发生率，同时又关注延迟输血而导致的严重输血不良反响19；SHOT 在 2018 年年度报告中提出，输血导致死亡的发生率和引起严重输血反响的发生率从 1996/1997 年 34%逐步下降到2018 年 6.9%，来自 SHOT 的数据为英国血液安全战略的发展提供了重要证据2
25、9。因而，通过血液预警系统的建立，血液制品的使用和患者的用血安全性得到大幅提升，输血不良反响发生率逐步降低30。 3、国内输血不良反响报告现在状况 由于我们国家尚没有建立国家层面的血液监测系统，卫生行政部门对输血不良反响无正常的获取途径，不能进行不良反响的有效防控，主要原因是31：严重的输血不良反响和致死性输血不良反响缺乏系统、完好和准确的国家级、省级和市级统计资料和调查报告；血液中心没有建立临床用血的全程跟踪，对血液制品对患者造成的危害事件无可靠的流行病学和统计学资料；血液中心、医疗机构和卫生部门之间缺乏有效的沟通方式和上报途径。 3.1 国内输血不良反响相关立法不完善 当前国内固然有血液相
26、关的法律法规条款，国家卫生部 2000 年版(临床输血技术规范32中规定了输血不良反响报告的扼要流程和 2020 年版(医疗机构临床用血管理办法33 中明确要求医疗机构应当建立临床用血不良事件监测报告制度。但是这些条款较零散的，没有专门针对输血不良反响的具体完善的法律法规；而且法律效力层次不高，基本上都处于“规章 和“规范性文件 层面上，没有相应的监督和惩罚措施，因而常出现漏报、假报、隐瞒等情况，进而影响报告的真实性和可靠性,有待具有更细致、指导实践的规范和文件出台。 3.2 缺乏规范的输血不良反响上报流程 很多医院自行制定输血不良反响制度，由于没有统一标准和相应的责任，致使输血不良反响上报不
27、符合规范，影响了报告的质和量；由于没有规范性的报告制度和要求，绝大多数医务人员还仅限于把不良反响记录填写到病历中；当前大多数医院采用手工填写输血不良反响报告单形式进行上报，程序复杂，效果不好，极易造成少报或漏报现象34。 3.3 缺乏统一的信息网络和反应系统 由于没有统一的信息网络，缺乏输血不良反响的原因分析，因而缺乏输血不良反响相关统计信息，进而导致各地数数据据报道偏差。同时供血机构和医院之间沟通信息不畅，临床用血的信息监测分离，缺乏对输血不良反响信息的沟通与反应经过，致使无法完好收集信息并进行资料统计35。 3.4 医护人员的认识与重视程度的不够 在孟妍等36问卷调查中显示 66%的医生只
28、了解部分输血不良反响，对输血不良反响的认识主要集中在“过敏 和“发热 上，仅停留在基础层面，缺乏更深层次，更专业的认识，因而由于不能有效辨别输血不良反响而造成漏报37；大于 90%的临床医生38为了防止患者输血发生发热和过敏等不良反响，习惯性地在输血前用药来掩盖了稍微输血不良反响或使不良反响异常感觉和状态表现较轻，导致输血不良反响的发生率报告减低；大部分医护人员对于稍微的输血不良反响，仅进行当场处理，并未记录或者上报，因此导致上报数量偏少，进而影响数据的准确性；部分医护人员由于技术原因或工作失误造成的输血不良事件，存心故意隐瞒事实真相，不上报输血不良反响，造成统计数据偏低39。医护人员工作量大
29、，无法顾及上报工作，导致上报率低；医护人员易疏忽迟发性输血不良反响，故导致上报率偏低。 4、瞻望和建议 与发达国家相比，我们国家输血不良反响上报制度还没有真正构成，在较多的程序上显得不规范，因而，我们必须采取各种措施来规范、监测和管理输血不良反响，提高用血安全。笔者建议：开展规范化的流行病学调查以了解国内输血不良反响的基线情况，同时开展问卷调查了解医护人员对输血不良反响的知晓情况，进而对输血不良反响的预防和控制提出指导性建议。参考现有的国际标准和国外经历体验，完善输血不良反响分类、定义、报告范围和监测标准，对输血不良反响严重程度进行分级和与输血相关性进行评估，制定统一、规范、标准的输血不良反响
30、报告制度及流程；建立行业内、临床医护人员等的常态化培训制度，针对不同单位、不同对象选择适宜的培训形式、渠道和内容，有针对性地开展输血不良反响继续教育培训及考核，以提高其对输血不良反响的预防控制的综合能力；借鉴国外血液预警系统经历体验，依托当代信息平台，建立高效的输血不良反响上报系统和预警系统，实现采供血机构和医院临床的输血不良事件实时分享、及时沟通，监控从血液的采集到受血者整个经过，了解输血不良反响发生频率和范围，定期分析和反应，共同搭建安全输血平台，提高输血安全性和公众信任度；建立输血不良反响上报考核机制，定期对各医疗机构输血不良反响信息上报情况进行监督和考评，通过此机制真实反映上报情况，提
31、高报告的准确度和可行性，并定时总结、分析上报系统的运行效果。 以下为参考文献 1. 张朝云, 俞丽丹, 吴华平. 血浆输注前常规次侧配血以提高输血安全的实践J. 中国输血杂志, 2018, 24(3): 245-246. 2. 杨芳年, 郭玉嵩, 林天平,等. 113 例输血不良反响情况分析J. 中国输血杂志, 2020,26(9): 915-916. 3. 陈小伍, 于新发, 田兆嵩. 临床输血治疗学M. 北京: 科学出版社, 2020, 11-12, 721. 4. Sunelle E, Erica MW, Merrole FCS et al. Clinical transfusion p
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