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1、1陕西中医药大学西医外科学课程设计（首页）陕西中医药大学西医外科学课程设计（首页）课程名称课程名称：西医外科学任课教师：任课教师：张育军职称：职称：副教授所在系部：所在系部：第一临床医学院 教教 研研 室：室：外科学教研室授课对象：授课对象：10 级中医学专业 授课时间授课时间：2013-2014 学年第二学期课程类型课程类型：限定选修课授课章节：授课章节：第十六章乳房疾病基本教材：基本教材：西医外科学（新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材）李乃卿主编，中国中医药出版社出版。自学资源：自学资源：1 1、外科学第 8 版 人民卫生出版社2 2、黄家驷外科学人民卫生出版社3 3、丁香园网站
2、http:/教学目标：教学目标：（一）知识目标：（一）知识目标：1.掌握急性乳房炎、乳腺癌的临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉急性乳房炎的病因、预防措施；乳腺癌的病理。3.了解乳腺癌的病因。（二）能力目标：（二）能力目标：要求学生通过本章节的学习，初步具备正确诊断和治疗乳房疾病的能力。（三）（三）情感目标情感目标通过本节课的学习,学生了解急性乳房炎、乳腺癌等乳房疾病的基本知识,能对乳腺癌患者有更多的理解和关爱,培养对常见乳房疾病正确的临床思维能力和处置策略。学生特点分析：学生特点分析：学习西医外科学的学生已经学习了中医外科学、诊断学等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。中医基本功已经扎实，
3、但西医基础较为薄2弱，虽有初步的临床能力，仍需加强西医思维训练。教学重点：教学重点：急性乳房炎、乳腺癌的临床表现、诊断和治疗。教学难点：教学难点：乳癌的临床表现和治疗原则解决方法和处理措施：解决方法和处理措施：通过病案举例、图片等讲解急性乳房炎、乳腺癌的诊断和治疗，帮助学生理解。教学内容与教学活动：教学内容与教学活动：教学组织形式以教师讲授为主，穿插学生讨论。教学媒体的选择和使用方法：教学媒体的选择和使用方法：理论教学采用多媒体和板书结合方法教学，用图片展示的方法加深学生对乳房疾病的印象。通过案例教学使学生对该病的诊断和治疗有一个感性的认识，提高学习兴趣。教学反思与评价：教学反思与评价：教学采
4、用板书和多媒体结合，形象生动真切，加入了病案分析、手术图片提高学生的感性认识，增强教学效果。板书设计和课件：板书设计和课件：教学课件为自己制作的 PPT，包含该节课程教学重点、教学目标，病案举例，对比要点，典型图片，本章节小结和复习思考题。教学改革：教学改革：1.启发式的教学方法：以教师讲解为主，融入启发式教学方法，变独白式教学为对话式教学，质疑设问，引导学生回答。2.案例式教学：采取案例教学法，提起学生进一步钻研的兴趣。3.手术视频教学：观看乳腺癌根治术手术视频，加深学生印象。3陕西中医药大学陕西中医药大学西医外科学西医外科学课程课程设计设计（续页）（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提
5、要、课堂提问、举例要点教学方法与手段5 分钟10 分钟第十六章第十六章乳房疾病乳房疾病第一节第一节乳腺解剖生理概述乳腺解剖生理概述乳房淋巴液主要沿四条途径输出：大部分乳房淋巴液经胸大肌外缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结，继之达锁骨上淋巴结。来自乳房中央区和内侧的淋巴液，沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结，继而至锁骨上淋巴结。乳房深部淋巴网与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通进入肝脏。两侧乳房皮下有交通淋巴网，并与胸壁、颈部、腹壁的皮下淋巴网有广泛联系；一侧乳房淋巴液可流向对侧乳房哼甚至达双侧腹股沟淋巴结。第二节第二节乳房检查乳房检查女性乳房检查在乳房疾病的诊断中具有重要意义。检查时病人端坐，完全
6、显露两侧乳房，以利对比。(一)视诊细致的视诊可获得许多有诊断意义的体征。1乳房大小和外形板 书 并 结 合多媒体乳 房 解 剖 图片42乳头3乳房皮肤(二)扪诊了解乳房有无肿块及其性质1乳房肿块注意：肿块位置和大小，50以上乳房癌位于乳房的外上象限；质地、形状、表面及边界；活动程度：肿块与皮肤有无粘连及肿块与筋膜和胸肌的关系。2乳头溢液除哺乳期外，多数乳头溢液属病理性。3淋巴结腋窝淋巴结有四组，应依次检查。(三)特殊检查1细胞学检查溢液涂片经脱落细胞学检查有助于确定溢液的原因，但防性者不能完全排除乳房癌。乳房肿块经细针抽吸作细胞学检查可明确肿块性质。2影像学检查（1）乳房 X 线检查：钼靶摄影
7、术：可检出较小肿块和微小钙化灶。CT 检查：表现征象与铝靶摄影相似，但分辨率较高。乳腺导管造影：对判断乳管内病变的大小、部位和性质有一定帮助。(2)B 型超声检查：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，但不能显示直径小于 0.5cm 的乳房癌。3热像仪检查(1)近红外线扫描，：恶性肿瘤的血供丰富；周围有异常的血管影。利用血红蛋白吸收红外光后在检查仪上呈现不同灰度影的原理；可初步鉴别肿瘤的良、恶性。(2)液晶热图像显示：利用肿瘤代谢旺盛病变部位温度高于正常组织的原理，对乳房肿块可作初步筛选，但也存在假阳性及假阴性。4活组织病理检查：完整切下肿块连伺少许邻近组织作活组织病理学检查。51
8、5 分钟第三节第三节急性乳腺炎急性乳腺炎急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染，好发于产后 24 周哺乳期，以初产妇多见；也称产后乳房炎。多为金黄色葡萄球菌感染所致，少数为链球菌撩染。病因除因病人产后抵抗力下降外，还与下列因素有关：(一)乳汁淤积主要原因：乳头发育不良，妨碍正常哺乳。乳汁过多或婴儿吸乳过少，以致不能完全排空乳汁。乳管不通畅；影响乳汁排出。(二)细菌入侵乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。婴儿患口腔炎或口含乳头睡眠，细菌直接入侵乳管。临床表现和诊断(一)症状和体征1患侧乳房胀痛，继之出现高热、寒战；脉率加快。严重感染者可并发脓毒症。2炎性硬块或脓肿患侧乳房局部红、肿、发
9、热、压痛，辅助检查(一)血白细胞计数及中性粒细胞比例均升高。(二)诊断性脓肿穿刺抽出脓液。处理原则(一)一般处理患乳停止哺乳，并排空乳汁。局部热敷或理疗，促进血液循环，有利于早期炎症消散；水肿明显者可用25硫酸镁溶液湿热敷。感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌，可口服己烯雌酚；或肌内注射苯甲酸雌二醇子至收乳为止。(二)抗生素应用原则为早期、足量。选用青霉素类抗生素，或根据脓液培养、细菌药敏感试验结果调整抗生素。图片展示多媒体教学610 分钟(三)中药治疗服用清热解毒类中药及用金黄散或鱼石脂软膏局部外敷。(四)脓肿处理，切开引流 深部脓肿波动感不明显，可在超声波引导下定位穿刺，明确诊断后再行切开
10、引流。应注意：切口呈放射状至乳晕处，以避免损伤乳管发生乳瘘；乳晕部脓肿可沿乳晕边缘作弧形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房下缘作弓形切口。分离多房脓肿的房间隔膜以利引流。为保证引流通畅，引流条应放在脓腔最低部位，必要时另加切口作对口引流。预防预防(一)保持乳头和乳晕清洁(二)纠正乳头内陷(三)养成良好的哺乳习惯(四)乳头、乳晕破损或皲裂者暂停哺乳，第四节第四节乳腺癌乳腺癌一、病因病因乳房癌多发生于 40-60 岁、绝经期前后的妇女。病因尚未阐明，但有报道指出：雌激素与乳房癌的发生密切相关，雌酮和雌二醇与乳房癌的发生直接相关。乳房癌发生的易感因素：乳房癌家族史(尤其是生母或同胞姊妹患有乳房癌)；
11、内分泌因素：月经初潮早于 12 岁、绝经期迟于 50 岁大 40 岁以上未孕或初次足月产迟于 35 岁；部分乳房良性疾病；高脂饮食；环境因素和生活方式。二、病理二、病理1非浸润性癌即原位癌，包括导管内癌(癌细胞采突破基膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜)，属早期，预后较好。2早期浸润性癌；包括早期浸润牲导管癌(癌细胞突破基膜，向周质浸润)及早期浸润性小叶癌（癌细胞突破基膜向间质浸润，图片展示710 分钟但未超过小叶范围），仍属早期。3浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌：(高分化腺癌)、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌二鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等，此型癌
12、细胞一般分化程度高，预后尚好4浸润性非特殊癌、包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、腺癌等此类癌共占乳房癌的 7080；预后较上述类型差。5其他罕见癌三、转移途径转移途径1局部扩展癌细胞直接蔓延浸润皮肤、胸肌、胸筋膜等周围组织。2淋巴转移可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散。转移部位与乳房癌细胞原发部位有一定关系，原发癌灶位于乳头、乳晕避及乳房外侧者，约 80%发生腋窝淋巴结转移；位于乳房内侧者，约 70发生胸骨旁淋巴结转移。3 血运转移乳房癌细胞可直接侵入血循环而发生远处转移。一般易侵犯肺；骨骼和肝脏，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等处的转移最常见。血运转移除见于晚期乳房
13、癌病人外，亦可见于早期乳房癌病人。四、临床表现四、临床表现(一)乳房肿块常无自觉症状，病人多在无意中(洗澡更衣发现乳房外上象限乳头、乳晕处或内上象限有无痛性、单发的小肿块；质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清且不易推动。(二)乳房外形变化表现为乳房局部隆起；若癌肿侵及 Cooper韧带(乳房悬韧带)，癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内陷，PPT 图片810 分钟10 分钟(三)晚期表现1全身呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等。2局部癌肿固定：癌肿侵入胸肌筋膜、胸肌时可固定于胸壁而不易推动。“桔皮样”改
14、变：卫星结节：皮肤溃破：(四)转移征象(五)特殊类型乳房癌：其发展规律和临床表现不同于常见乳房癌。炎性乳房癌 少见，多发于年轻妇女；尤其妊娠或哺乳期妇女。临床表现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬就似急性炎症，但无明显肿块。该型乳房癌恶性程度高、早期即发生转移，预后极差，病人常在发病后数月内死亡。乳头湿疹样癌 甚少见，起源于乳头内的大乳管再移行至乳头。临床表现同慢性湿疹，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖黄褐色的新鲜鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬；与周围分界清楚。该病恶性程度低；淋巴转移较迟。五五 诊断要点诊断要点(一)乳房肿块乳房出现无痛性肿块、质硬、表面不光滑、外形不规则、边界不清楚、甚至固定。
15、(二)乳房外形改变可见乳头内陷、局部凸出或皮肤凹陷大“桔皮样”改变、卫星结节或皮肤溃破等。(三)细胞学检查、影像学检查、近红外线扫描、尤其活组织病理检查，往往有阳性的提示，可协助诊断。乳房癌分期乳房癌分期PTNM 分期及临床分期六、鉴别诊断六、鉴别诊断图片展示结 合 图 片 教学915 分钟(一一)乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病为妇女多发病之一，好发于 2540 岁。临床症状与月经周期密切相关，表现为周期性乳房胀痛和乳房肿块(于月经前期加重).(二二)乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤常发生于 2025 岁青年女性。纤维腺瘤好发于乳房外上象限，多为单发性，呈卵圆形，质韧，表面光滑，与周围组织无粘连，活动度
16、大。(三三)乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤多发生于 40-50 岁妇女，无自觉症状，常因乳头溢液沾染内衣而发现。七、治疗原则七、治疗原则以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、激素、免疫等综合治疗措施。(一一)手术治疗手术治疗为提高乳房癌治疗效果和病人的生活质量，近年更趋向根据肿瘤分期实施不同类型手术。1保留乳房手术 适用于：乳房内单个肿瘤，直径cm，距离乳头 2cm 以上 腋窝淋巴结无转移；钼靶摄片示局跟性钙化灶；年龄35 岁。2乳房癌改良根治术适用于无上组腋淋巴结转移的、期乳房癌。3乳房癌标准根除术适用于有上组腋淋巴结转移、但临床无远处转移征象者。4乳房癌扩大根治术适用于肿瘤位于乳房内侧象限、直
17、径3cm 及临床无远处转征象者。5乳房单纯切除术。适用于：ab 期乳房癌；叶状囊肉瘤(低分化型)；导管内乳头状瘤病；晚期乳房癌局部尚能切除者(在全身化疗的基础上)；不能耐受乳房癌根治术者。(二二)化学药物治疗化学药物治疗(化疗化疗)是一种必要的全身性辅助治疗，需在手术后近期内开始。一般主张联合用药。(三三)放射治疗放射治疗(放疗放疗)属局部治疗，术前放疗可用于局部进手术视频联系临床，举例讲解105 分钟10 分钟展期乳房癌；术后放疗可减少腋淋巴结阳性病人的局部复发率。期或炎性乳房癌病人可在化疗基础上加作放疗，常用 Co 和深部 X 线。(四四)激素治疗激素治疗对激素依赖的乳房癌可通过调节内分泌
18、治疗。去势治疗：年轻妇女可采用卵巢去势治疗，包括药物(1KR类似物)、手术或 X 线去势。抗雌激素治疗：常用三苯氧胺，适用于绝经期前后妇女。芳香化酶抑制剂：适用于绝经后妇女。孕酮类药物治疗：如大剂量甲羟孕酮或甲地孕酮，但有引起肥胖、阴道出血和血脂升高的副作用，应慎用。课堂小结本章节学习了乳腺的淋巴回流特点、乳腺的查体方法、急性乳腺炎的临床表现与治疗方法，乳腺癌的高危因素、转移途径、临床表现、诊断要点、PTNM 分期与临床分期、治疗原则。复习思考和课堂测试题一、乳腺的检查方法？二、急性乳腺炎的临床表现与治疗方法三、乳腺癌的临床表现与治疗方法？病案讨论病案讨论患者，女，25 岁，产后 1 个月出现右乳房出现红肿胀痛 3天，伴寒战、发热，无局部 10 皮肤溃烂，疼痛呈搏动性。体查：体温 39，脉搏 100 次分，血压 148kPa，呼吸 9 24 次分。右侧乳房明显肿大，变硬，有压痛，局部皮肤红肿热痛，乳头无脓性分泌 物，未及波动感。问：本病最可能的诊断及依据是什么？如何处理？