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1、门脉高脉高压症症1概 述历史历史:1748年Stah首次报告,1936年Rousselot正式命名发病率发病率:近年上升(肝炎流行;血吸虫抬头)预后预后:五年生存率平均6070%;死亡率高达2570%定义：门脉的血流受到阻碍，发生淤滞，则引起 门脉系压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功 能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。正常门脉压力：1324cmH2 2O，平均18cmH2 2O。门脉高压症外科并发症：消化道出血、脾功能亢 进、腹水。外科解剖概要外科解剖概要n n门脉组成：肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，20%的血液来自脾脏。n n肝动脉缓冲反应：门静脉血流增加、肝动脉血流就减少，反之
2、亦然。n n门、腔静脉交通支 胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支n n冠状静脉：共分三支 胃 支胃右静脉 食管支胃左静脉 高位食管支源自食管支n nHenle干：为右结肠静脉和胃网膜右静脉汇流的静脉干。n n外科干：回结肠静脉分出处和Henle干之间的一段肠系膜上静脉。门静脉的属支门静脉的属支门静脉与腔静脉的交通支门静脉与腔静脉的交通支发 病 机 理主要有两种：主要有两种：n n门静脉机械性阻塞门静脉机械性阻塞n n门静脉系统血流动力学改变门静脉系统血流动力学改变 大多数学者认为二者兼而有之大多数学者认为二者兼而有之病理生理病理生理n n门脉高压症可分为：肝
3、前、肝内和肝后型三种。n n肝内型又分为：窦前、窦后和窦型。n n窦型和窦后型阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化，主要病变是：肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生；肝动脉经动静脉交通支注入门静脉小分支；肝内淋巴回流受阻。病理生理病理生理n n门脉高压的病理变化：脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 胃底食道交通支扩张 腹水 低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低 肝内淋巴液生成增加 门脉系统毛细血管的滤过压增高 醛固酮分泌过多，水钠潴留 病理生理病理生理n n门脉高压型胃病：胃黏膜屏障破坏，上消化道出血。n n肝性脑病：有毒物质直接进入体循环出现的精神、神经症状。常因分流手术后出现，或出血等诱因引起。临床表现临床表现
4、n n脾肿大、脾功能亢进：所有病人都有脾肿大，但程度不同，大者可达脐下。血细胞计数减少，白细胞及血小板下降明显。n n消化道出血：1/2的病人出现急性大出血，第一次出血后，1-2年内约半数病人再次出血。n n腹水：1/3病人出现腹水，甚至为顽固性腹水。诊诊 断断n n临床表现：脾肿大、脾功能亢进，消化道出血，腹水n n实验室检查：血象，肝功能，PT+PTA，乙肝病原学检查及AFPn n影像学检查：B超，CT，食道吞钡X线检查 腹腔动脉造影n n内窥镜检查：胃镜检查等n n术中门静脉压力测定：是最可靠的诊断方法，如压力大于30cmH2 2O，诊断成立鉴别诊断鉴别诊断1 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃
5、疡 2 胆道出血3 出血性胃炎4 胃癌胃癌肝功能分级n n评价肝功能储备，可预测手术的评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长期预后，后果和非手术病人的长期预后，目前常用目前常用Child肝功能分级来评价肝功能分级来评价肝功能储备肝功能储备n nChild肝功能分级见表肝功能分级见表 A AB BC C血清胆红素血清胆红素（mol/Lmol/L）34.234.234.2-51.334.2-51.351.351.3血浆白蛋白血浆白蛋白（g/Lg/L）353530-3530-353030腹水腹水无无易控制易控制难控制难控制肝性脑病肝性脑病无无轻轻重、昏迷重、昏迷营养状态营养状态优优良良差、
6、消耗性差、消耗性Child Child 肝功能分级肝功能分级治治 疗疗 治疗原则治疗原则 门静脉高压症的治疗方法多为对症门静脉高压症的治疗方法多为对症 治疗。治疗。主要是针对曲张静脉出血主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾脏肿大及 脾功能亢进脾功能亢进、大量而顽大量而顽 固性腹水固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点曲张静脉出血是治疗的重点和难点。非手术治疗n n 药物治疗药物治疗 加压素及其衍生物加压素及其衍生物 生长抑素生长抑素 受体阻滞剂受体阻滞剂 制酸剂制酸剂 其他止血药物其他止血药物n内镜治疗内镜治疗：早期为经内镜注射硬化剂止血早期为经内镜注射硬化剂止血 近来发展为经内镜曲张静脉结
7、近来发展为经内镜曲张静脉结 扎及套扎，或联合应用硬化剂扎及套扎，或联合应用硬化剂 治疗和结扎。治疗和结扎。优点：创伤小；可重复治疗；优点：创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人适用于各肝功能分级病人 n经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是近年来介入放射技术应用于外科是近年来介入放射技术应用于外科 临床的一项新进展临床的一项新进展适应证：（适应证：（1）曲张静脉破裂出血）曲张静脉破裂出血 （2）肝功能）肝功能Child分级分级C级级 （3）等待肝移植的晚期门）等待肝移植的晚期门 静脉高压症病人静脉高压症病人 （4）外科手术后复发出血者）外科手术后复发出血者n三腔二囊管压
8、三腔二囊管压迫止血：迫止血：先充胃气囊先充胃气囊 150200ml 再充食管气囊再充食管气囊 100150mln其它非手术治疗其它非手术治疗:一般治疗；一般治疗；经皮经肝门静脉穿剌曲张经皮经肝门静脉穿剌曲张 静脉栓塞；静脉栓塞；肝性脑病的防治等。肝性脑病的防治等。手 术 治 疗两类两类:分分 流流 术术 断断 流流 术术 1.门体分流术门体分流术:n n非选择性分流非选择性分流 门门-腔静脉端侧分流术（腔静脉端侧分流术（PCS-ES）;门门-腔静脉侧侧分流术（腔静脉侧侧分流术（PCS-SS）;肠系膜上肠系膜上-下腔静脉下腔静脉H型型“桥式桥式”分流分流术术 （MCS-H）;中心性脾中心性脾-肾
9、静脉分流术（肾静脉分流术（SRS）。）。n选择性分流选择性分流:远端脾远端脾-肾静脉分流术肾静脉分流术 （DSRS）限制性门限制性门-腔静脉分流术腔静脉分流术 2.断流术断流术(门奇断流术门奇断流术):n贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术n胃底横断术胃底横断术n食管下端及胃底切除术食管下端及胃底切除术n联合断流术联合断流术3.肝移植术肝移植术 最彻底治疗门静脉高压症的手最彻底治疗门静脉高压症的手 术方法。术方法。适用于其他各种治疗适用于其他各种治疗 方法失败的病人方法失败的病人,尤其是原发肝尤其是原发肝 病已处于终末期的病人。病已处于终末期的病人。国外国外5年生存率可达年生存率可达70%。肝移植术：是目前治疗门脉高压症最有效 的方法。n n经典原位肝移植n n原位肝移植非转流n n背驮式原位肝移植n n减体积式肝移植n n劈离式肝移植n n活体肝移植